Surat Pernyataan Pendamping

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Saeful Ambari

NIP : 199207262019031001
Pangkat/Gol : Dokter Ahli Pertama/III b
Jabatan : Dokter umum
Unit kerja : Puskesmas Cikole (Dinas Kesehatan Kab.Bandung Barat)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi pendamping Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) selama minimal 2 tahun dan menjalankan ketentuan-ketentuan yang
berlaku sebagai pendamping. Bersama ini saya lampirkan juga biodata, STR dan SIP yang
masih berlaku sebagai syarat administrasi yang harus dipenuhi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Meterai 6000

Dr.Saeful Ambari
NIP.199207262019031001