PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BESAR
G AW I S A B A R A TA A N Alamat Kantor : Jl. Mistar Cokrokusumo Komp.Beringin No 1 Banjarbaru Kalsel
Telp (0511) 4774495 KP 70714 puskes.sungaibesar@gmail.com

Banjarbaru, Maret 2017

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
C.Q Bagian Kepegawaian
Di -
Banjarbaru

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / PKM SB

NO URAIAN Banyaknya Keterangan

Penyampaian usulan Dupak 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

a.n : Berkas untuk diketahui dan
digunakan
1. Hj.Dewi Sawitri, S.ST sebagaimana mestinya
NIP : 19720904 199202 2 002
Periode bln Juli 2015 s/d Des 2016
2. Siti Rukaiyah, Amd.Keb
NIP : 19770111 200604 2 017
Periode bln Juli 2015 s/d Des 2016
3. Rika Hariyanti
NIP : 19790917 200604 2 026
Periode bln Juli 2015 s/d Des 2016
4. Hj.Masjudah, S.ST
NIP : 19690120 1988903 2 006
Periode bln Jan 2016 s/d Des 2016
5. Ratna Dumila, Amd.Keb
NIP : 19770804 200604 2 020
Periode Jan 2016 s/d 2016
6. Utining Yuni Asti, Amd.Keb
NIP : 19820627 200501 2 013
Periode bln Jan 2016 s/d 2016

a.n Kepala Puskesmas Sungai Besar

Kasubbag Tata Usaha

SITI KHADIJAH, SKM

NIP : 19700721 199101 2 001
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN

G AW I S A B A R A TA A N
PUSKESMAS SEI. BESAR
Alamat : Jalan Mistar Cokrokusumo Telp. (0511)4774495 Banjarbaru
Kalimantan Selatan

Banjarbaru, Juni 2015

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
C.Q Bagian Kepegawaian
Di -
Banjarbaru

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / PKM SB

NO URAIAN Banyaknya Keterangan

1 Berkas usulan perubahan jabatan 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

fungsional dari Penyuluh Muda ke Berkas untuk diketahui dan
Penyuluh Madya digunakan sebagaimana
a / n Sutaji,SKM mestinya
NIP : 19671001 198703 1 006

Kepala Puskesmas Sei Besar

SUHARTONO,SKM.MM
NIP : 19611108 198401 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN

G AW I S A B A R A TA A N
PUSKESMAS SEI. BESAR
Alamat : Jalan Mistar Cokrokusumo Telp. (0511)4774495 Banjarbaru
Kalimantan Selatan

Banjarbaru, Juni 2015

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
C.Q Bagian Kepegawaian
Di -
Banjarbaru

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / PKM SB

NO URAIAN Banyaknya Keterangan

1 Berkas usulan perubahan jabatan 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

fungsional dari Dokter Pertama ke Berkas untuk diketahui dan
Dokter Muda digunakan sebagaimana
a / n Dr.JIMMI DWINDANG PUTRA mestinya
NIP : 19840818 201101 1 005

Kepala Puskesmas Sei Besar

SUHARTONO,SKM.MM
NIP : 19611108 198401 1 002
 CEK LIST KENAIKAN PANGKAT
C. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN ( PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU )

NO KELENGKAPAN PERSYARATAN CEK PETUGAS

ADA TIDAK ADA
1. Foto copy sah SK pangkat terakhir
2. Asli pak terakhir
3. Fc pak sebelumnya ( sesuai di SK pangkat terakhir )
4. Fc SK pengangkatan pertama kali dalam japung
5. Fc sah kenaikan jabatan
6. Foto copy sah DP 3 Tahun 2013
7. Foto copy sah penilaian kinerja ( SKP ) 2014
8. Foto copy sah ijasah terakhir + Transkrip nilai
9. Foto copy sah gelar pencantuman gelar akademik
10. Foto copy sk ijin belajar ,bagi yang melaksanakan ijin
belajar da berkeinginan mencantumkan gelar akademik
karena sebelumnya belum digunakan
11. Fc sah SK pindah dan SK penempatan ( bagi yang
mutasi ke Pemko Bajarbaru

12. Foto copy sah SK CPNS

13. Foto copy sah SK PNS
14 Foto copy sah CARPEG
15. Fc sah konversi NIP ( bagi yang belum tercantum
dipangkat terakhir
16. Foto copy sah PMK ( bagi yang pernah memperoleh
penijauan masa kerja
17. Asli rekomendasi atasan langsung ( agar diberi nomor
dan tanggal )
18. Asli usul promosi dari SKPD

Banjarbaru, Juni 2015

 Kasubag TU Puskesmas Sei Besar

SITI KHADIJAH,SKM
NIP : 19700721 199101 2 001

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Sarjana Kesehatan Masyarakat Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SUTAJI,SKM
Alamat : Komp..Ciitra Permata Biru Blok V.E.13 Martapura.Kab.Banjar
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 1 Oktober 1967
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STRTS : -

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sarjana

Kesehatan Masyarakat ( SIKTSKM ) pada Puskesmas Sei Besar yang beralamat di Jln.Mistar

Cokro Kusumo Komp,Beringin Simpang Empat Bajarbaru.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. .Foto copy ijasah yang dilegalisir.

b. Foto copy STRTSKM

c. Foto copy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat izin praktek.

d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah.

f. Rekomendasi

g. SIKTSKM pertama ( untuk permohonan SIKTSKM yang kedua ).

Demikian atas perhatian Bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

 Banjarbaru, 20 Desember 2014

Yang Memohon

( SUTAJI,SKM )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Sarjana Kesehatan Masyarakat Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SUTAJI,SKM
Alamat : Komp..Ciitra Permata Biru Blok V.E.13 Martapura.Kab.Banjar
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 1 Oktober 1967
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STRTS : -

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sarjana

Kesehatan Masyarakat ( SIKTSKM ) pada Puskesmas Sei Besar yang beralamat di Jln.Mistar

Cokro Kusumo Komp,Beringin Simpang Empat Bajarbaru.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. .Foto copy ijasah yang dilegalisir.

b. Foto copy STRTSKM

c. Foto copy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat izin praktek.

d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah.

f. Rekomendasi

g. SIKTSKM pertama ( untuk permohonan SIKTSKM yang kedua ).

Demikian atas perhatian Bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

 Banjarbaru, 20 Desember 2014

Yang Memohon

( SUTAJI,SKM )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Sarjana Kesehatan Masyarakat Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ST.KHADIJAH,SKM
Alamat : Komp.. Sukarelawan Permai No.35 Rt 3 Rw 01 Loktabat Utara
Tempat Tanggal Lahir : Amuntai, 21 Juli 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STRTS : -

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sarjana

Kesehatan Masyarakat ( SIKTSKM ) pada Puskesmas Sei Besar yang beralamat di Jln.Mistar

Cokro Kusumo Komp,Beringin Simpang Empat Bajarbaru.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. .Foto copy ijasah yang dilegalisir.

b. Foto copy STRTSKM

c. Foto copy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat izin praktek.

d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah.

f. Rekomendasi

g. SIKTSKM pertama ( untuk permohonan SIKTSKM yang kedua ).

Demikian atas perhatian Bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

 Banjarbaru, 20 Desember 2014

Yang Memohon

( ST. KHADIJAH,SKM )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Sarjana Kesehatan Masyarakat Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SARNIAH,SKM
Alamat : Jln.Bu
Tempat Tanggal Lahir : Amuntai, 21 Juli 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STRTS : -

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sarjana

Kesehatan Masyarakat ( SIKTSKM ) pada Puskesmas Sei Besar yang beralamat di Jln.Mistar

Cokro Kusumo Komp,Beringin Simpang Empat Bajarbaru.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. .Foto copy ijasah yang dilegalisir.

b. Foto copy STRTSKM

c. Foto copy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat izin praktek.

d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah.

f. Rekomendasi

g. SIKTSKM pertama ( untuk permohonan SIKTSKM yang kedua ).

Demikian atas perhatian Bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

 Banjarbaru, 20 Desember 2014

Yang Memohon

( ST. KHADIJAH,SKM )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN

G AW I S A B A R A TA A N
PUSKESMAS SEI. BESAR
Alamat : Jalan Mistar Cokrokusumo Telp. (0511)4774495 Banjarbaru
Kalimantan Selatan

Banjarbaru, Desember 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
C.Q Bagian Kepegawaian
Di -
Banjarbaru

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / PKM SB

NO URAIAN Banyaknya Keterangan

1 Berkas usulan kenaikan pangkat a / n 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

H,Asad,SST Berkas untuk diketahui dan
NIP : 19660508 198812 1 004 digunakan sebagaimana
mestinya

Kepala Puskesmas Sei Besar

SUHARTONO,SKM.MM
NIP : 19611108 198401 1 002