KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

Formulir Pendaftaran ini di isi kemudian di

scan, soft copy harap di kirim ke Help Desk
Email : pspds_obgin@unram.ac.id
tanpa halaman keterangan ini.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

Formulir Pendaftaran
PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS OBGIN

Nama : Almira Dwina Ramadhani

Nomor Peserta : 4232008

Program Studi : Obstetri dan Ginekologi

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran 2023 / 2024

*) coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS OBGIN UNIVERSITAS

MATARAM TAHUN AKADEMIK 2023 / 2024

Nama lengkap dengan gelar : dr. Almira Dwina Ramadhani

: Jalan Bojong Megah XI Blok C33 No. 1 RT 007 RW

Alamat surat menyurat 017 Kel. Bojong Rawalumbu Kec. Rawalumbu, Kota
Bekasi

NIP/NRP/NIK (jika ada) : 3275054304920013

Karpeg (jika ada) :-

Bidang spesialis yang diminati : Obstetri dan Ginekologi

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

N Kelengkapan Berkas Suda Belum

O h
1 Surat permohonan calon peserta PPDS.
2 Fotocopy Ijazah dokter.
3 Transkrip nilai akademik S1 dan profesi yang di legalisir
oleh fakultas asal.
4 Melampirkan akreditasi fakultas kedokteran asal.
5 Surat rekomendasi dari atasan instansi.
6 Surat izin mengikuti pendidikan dari suami/istri untuk yang
telah berkeluarga dan wali untuk yang belum berkeluarga.
7 Surat rekomendasi IDI
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9 Surat rekomendasi dari Spesialis Obsetri dan Ginekologi
10 Surat keputusan pengangkatan sebagai PNS atau TNI/PoIri
11 Fotokopi penelitian yang pemah dibuat dengan
melampirkan link publikasi
12 Fotokopi sertifikat simposium, seminar, atau kursus yang
pemah diikuti dan penghargaan
13 Fotokopi sertifikat pelatihan ACLS / ATLS
14 Surat pernyataan kesanggupan menanggung seluruh biaya
pendidikan (SPP, biaya buku, seluruh biaya pendidikan
(SPP, biaya buku, pelenitian, ujian dan lain-lain) sampai
selesai pendidikan, yang dibuat diatas kertas bermaterai
10.000
15 Pas foto berwarna, latar merah, terbaru ukuran 4 x 6 cm
sebanyak 6 lembar.
16 Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan akademik
yang berlaku dan bersedia menerima sanksi bila melanggar.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS OBGIN
UNIVERSITAS MATARAM TAHUN AKADEMIK 2023 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Almira Dwina Ramadhani
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 3 April 1992
Alamat : Jalan Bojong Megah XI Blok C33 No. 1 RT 007 RW 017 Kel. Bojong
Rawalumbu Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi
Pekerjaan : Dokter Umum
NIP/NRP/NIK : 3275054304920013

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Obgin di Fakultas

Kedokteran Universitas Mataram tahun akademik 2023 / 2024
Program studi : Obstetri dan Ginekologi

Bekasi , 20 Oktober 2023

Almira Dwina Ramadhani

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara Almira Dwina Ramadhani kami setujui. Jika permohonan ini diterima,
maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya,
serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin

Bekasi , 20 Oktober 2023

dr. Yuni Suryawati

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

RIWAYAT HIDUP

Foto latar merah

ukuran 4x6

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar : dr. Almira Dwina Ramadhani
2. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 3 April 1992
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama/Kepercayaan : Islam
5. Status perkawinan : Belum Menikah
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos : Jalan Bojong Megah XI Blok C 33 No. 1 Rt 007 Rw
017 / 17116
b. Telpon/fax/hp/e-mail : 089655506202 / almirawina@yahoo.co.id /
almirawina.ramadhani@gmail.com
c. Kelurahan/desa : Bojong Rawalumbu
d. Kecamatan : Rawalumbu
e. Kabupaten/kota : Kota Bekasi
f. Provinsi : Jawa Barat
7. Pekerjaan/jabatan : Dokter Umum
8. Instansi : Klinik Almira Medika
9. NIP/NIK (jika ada) : 3275054304920013
10. Karpeg (jika ada) :-

11. Pangkat dan golongan ruang

12. Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi : Jl. Raya Mustikasari No.153 ,Kota Bekasi, Jawa Barat

b. Telepon/fax : 081280800645
c. E-mail : klinikalmiramedika@yahoo.com
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri
TAHUN MASUK
JENJANG
NO. INSTITUSI BIDANG STUDI DAN TAHUN
PENDIDIKAN
LULUS
1. SD SDN Bojong 1998 – 2004
Rawalumbu XII
Bekasi
2. SLTP SMPN 16 Bekasi 2004 – 2007

3. SLTA SMA Islam Al- 2007 – 2010

Azhar 4 Kemang
Pratama Bekasi
4. Perguruan tinggi

a. Sarjana Fakultas Kedokteran 2010-2013

UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta
b. Dokter Fakultas Kedokteran 2013-2016
UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta
c. Magister

5. Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

TANDA
NAMA
LAMA LULUS/
NO. KURSUS/ TEMPAT KETERANGAN
(BLN/TAHUN) SURAT KET./
PELATIHAN
TAHUN
1. Kursus EKG 06 s/d 07 Mei Jakarta
2017
2. Pelatihan 21 s/d 23 Juli Sukabumi
Advance 2017
Cardiac Life
Support (ACLS)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

Pelatihan 20-25 Jakarta

3. Hiperkes dan November 2017
Keselamatan
Kerja

4. Pelatihan 8-10 Desember Jakarta

Advance 2017
Trauma Life
Support (ATLS)
5. Pelatihan 19-21 Februari Jakarta
Advance 2021
Cardiac Life
Support (ACLS)
6. Pelatihan 1-10 Agustus Padang
Asuhan 2022
Persalinan
Normal (APN)
7. Pelatihan USG 9-10 September Jakarta
Dasar Obstetri 2022
& Ginekologi

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

September 2016 – September Dokter Internsip di RS. Islam Assyifa

2017
Januari 2018 – Maret 2019
April 2019 – Desember 2020
Agustus 2019 – Desember
2020
Januari 2021 – Januari 2022
Februari 2022 – Sekarang
Sukabumi & Puskesmas Sukakarya
Sukabumi
Dokter Umum di RS OMNI Cikarang
Dokter Umum di Klinik Almira Medika
Dokter Umum di RS Mustika Medika
Dokter Umum di Puskesmas Sembalun
Dokter Umum di Klinik Almira Medika

2. Jabatan Sekarang
Dokter Umum di Klinik Almira Medika

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

dr. Yuni Suryawati

4. Kegiatan dalam organisasi profesi

- Anggota CIMSA FK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta tahun 2010-2012
- Bendahara SCOPH CIMSA FK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta tahun 2011-2012
- Wakil Ketua Tim Pokja Asesmen pasien (AP) di Rs. Omni Cikarang tahun 2018
- Dokter Penangung Jawab Rawat Inap di Rs. Mustika Medika tahun 2019
- Anggota IDI Kota Bekasi
5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta
-

IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

BLN/TAHUN INSTANSI
NO. NAMA PERAN TEMPAT
PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA
1. Symposium Peserta Maret 2021 FKUI Online
Webinar
The 12 th
Emergency
In Daily
Clinical
Practice
(EIDCP)
2. Gynecology Peserta September 2021 FKUI Online
Practice For
General
Practitioner
(GP4GP )
3. PIT POGI Peserta Oktober 2021 POGI Online
Ke-25
4. Simposium Peserta Maret 2022 POGI Online
Virtual
Obstetri
dan
Ginekologi
seri 1 &
seri 2
5. Padang Peserta September 2022 POGI Online
Gynecology
Update
Series II

V. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun
penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Obgin
sebelum ini?
Pernah, pada tahun 2022 di Universitas Andalas dan tahun 2023 di Universitas
Mataram, Belum
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
Instansi asal calon peserta
Biaya sendiri
Lain-lain : -

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

Bekasi , 20 Oktober 2023

Diketahui/Disetujui oleh Calon Peserta
Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obgin
Instansi

dr. Almira Dwina Ramadhani

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

SURAT REKOMENDASI
Nomor: / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/ Gol :
Unit Kerja :
Kab/Kota/Prov. :

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama :
NIP/NIDN :
Jabatan :
Unit Kerja :

Kami rekomendasi unutuk mengikuti program PPDS Obsetri dan Ginekologi pada Universitas
Mataram.

, 2023