LEMBAR KONFIRMASI HASIL

PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : DYMAS BRYLIANDI NOFARENGGA

KOTA LAHIR : Kota Surabaya
TANGGAL LAHIR : 22 Dec 1993
E-MAIL : nofarengga@gmail.com
NO HP : 082334320000
UNIVERSITAS ASAL : Universitas Islam Malang
LOKASI UJIAN : Universitas Brawijaya
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 15 Dec 2018 / 12:36:12

YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah

sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI
(alamat pengiriman terlampir)
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1
Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan
registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked),
Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai
Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang
disetorkan melalui nomor virtual account
3. Info pengiriman berkas :
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop
coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam
amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu
persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan
secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO
AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta,
universitas asal peserta serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.
 WILAYAH ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
PILIHAN LOKASI TO AIPKI
AIPKI TO AIPKI
1. Universitas Abdurrab
2. Universitas Abulyatama
3. Universitas Andalas
4. Universitas Baiturrahmah
5. Universitas Bengkulu
6. Universitas HKBP Nommensen
Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
7. Universitas Islam Sumatera
Universitas Jl. Dr Mansur No 5 Medan 20155
Utara 8. Universitas Jambi
Sumatera Utara Contact Person :
9. Universitas Muhammadiyah
(USU) Dr. Mutiara/ 0821-6626-0088
Palembang
10. Universitas Prima Indonesia
11. Universitas Riau
12. Universitas Sriwijaya
13. Universitas Sumatera Utara
14. Universitas Syiah Kuala
1. Universitas Indonesia - RIK Gd
B
2. Universitas Katolik Atmajaya
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR
3. Universitas Kristen Indonesia
Bagian Ilmu Kesehatan
4. Universitas Kristen Krida
Masyarakat Fakultas Kedokteran
Wacana
Wilayah 2 Universitas Tarumanagara
5. Universitas Muhammadiyah
Universitas Jl. Letjen S Parman No 1
Jakarta
Tarumanagara Gedung J Lantai 3
6. Universitas Pembangunan
(UNTAR) Slipi, Jakarta Barat 11440
Nasional Veteran
Contact Person :
7. Universitas Islam Negeri Syarif
Dr. Novendy / 081282276090 021-
Hidayatullah
56961006
8. Universitas Tarumanagara
9. Universitas Trisakti
10. Universitas YARSI
1. Universitas Indonesia - RIK Gd
B
2. Universitas Katolik Atmajaya
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR
3. Universitas Kristen Indonesia
Bagian Ilmu Kesehatan
4. Universitas Kristen Krida
Masyarakat Fakultas Kedokteran
Wacana
Wilayah 2 Universitas Tarumanagara
5. Universitas Muhammadiyah
Universitas Jl. Letjen S Parman No 1
Jakarta
Tarumanagara Gedung J Lantai 3
6. Universitas Pembangunan
(UNTAR) Slipi, Jakarta Barat 11440
Nasional Veteran
Contact Person :
7. Universitas Islam Negeri Syarif
Dr. Novendy / 081282276090 021-
Hidayatullah
56961006
8. Universitas Tarumanagara
9. Universitas Trisakti
10. Universitas YARSI
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKM
1. Universitas Islam Bandung Bagian Biokimia
2. Universitas Kristen Maranatha Wilayah 3 Fakultas Kedokteran
3. Universitas Lampung Universitas Universitas Kristen Maranatha
4. Universitas Malahayati Kristen Jl Prof.Drg.Soeria Soemantri No 65
5. Universitas Padjadjaran Maranatha Bandung 40164
6. Universitas Swadaya Gunung (UKM) Contact Person :
Jati Dr. Fen Tih / 0811217545 Dr.
Cherry / 0817218068
 WILAYAH ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
PILIHAN LOKASI TO AIPKI
AIPKI TO AIPKI
1. Universitas Diponegoro
2. Universitas Gadjah Mada
3. Universitas Islam Indonesia SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGM
4. Universitas Islam Sultan Agung Jl. Farmako-Sekip Utara,
5. Universitas Jenderal Soedirman Wilayah 4 Yogyakarta
6. Universitas Lambung Universitas Telp : 0274-560300
Mangkurat 7. Universitas Gadjah Mada Fax : 0274-581876, 548846
Muhammadiyah Surakarta (UGM) Contact Person :
8. Universitas Muhammadiyah Dr. Setyo Purwono / 08562881671
Yogyakarta Agus S. / 085643109341
9. Universitas Mulawarman
10. Universitas Sebelas Maret
1. Universitas Airlangga
2. Universitas Brawijaya
3. Universitas Hang Tuah
4. Universitas Jember SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB
5. Universitas Mataram Fakultas Kedokteran Universitas
Wilayah 5
6. Universitas Muhammadiyah Brawijaya Jl. Veteran
Universitas
Malang Malang 65145
Brawijaya (UB)
7. Universitas Nusa Cendana Contact Person :
8. Universitas Udayana Dr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659
9. Universitas Warmadewa
10. Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya
1. Universitas Indonesia - RIK Gd
B
2. Universitas Katolik Atmajaya
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR
3. Universitas Kristen Indonesia
Bagian Ilmu Kesehatan
4. Universitas Kristen Krida
Masyarakat Fakultas Kedokteran
Wacana
Wilayah 2 Universitas Tarumanagara
5. Universitas Muhammadiyah
Universitas Jl. Letjen S Parman No 1
Jakarta
Tarumanagara Gedung J Lantai 3
6. Universitas Pembangunan
(UNTAR) Slipi, Jakarta Barat 11440
Nasional Veteran
Contact Person :
7. Universitas Islam Negeri Syarif
Dr. Novendy / 081282276090 021-
Hidayatullah
56961006
8. Universitas Tarumanagara
9. Universitas Trisakti
10. Universitas YARSI
1. Universitas Al Khairaat SEKRETARIAT TO AIPKI FK
2. Universitas Cendrawasih UNHAS
3. Universitas Halu Oleo Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10
4. Universitas Hasanuddin Wilayah 6 Kampus Unhas Tamalanrea,
5. Universitas Muhammadiyah Universitas Makassar - Sulawesi Selatan Telp :
Makassar Hasanuddin 0411-586010
6. Universitas Muslim Indonesia (UNHAS) Fax : 0411-5586297
7. Universitas Pattimura Contact Person :
8. Universitas Sam Ratulangi Dr. Dimas Bayu / 08114660567
9. Universitas Tadulako Rahmiah/ 085240745848
CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
 FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : DYMAS BRYLIANDI NOFARENGGA
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3527032212930002
Negara Lahir : INDONESIA
Provinsi Lahir : Jawa Timur
Kota Lahir : Kota Surabaya
Tanggal Lahir : 22 Dec 93
Jenis Kelamin : L
ALAMAT RUMAH
Jalan : JL. H. AGUS SALIM
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kab. Sampang
Kecamatan : Kec. Sampang
Kelurahan : Kel. Banyuanyar
RT : 001
RW : 003
Kode Pos : 69216
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : JL. H. AGUS SALIM
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kab. Sampang
Kecamatan : Kec. Sampang
Kelurahan : Kel. Banyuanyar
RT : 001
RW : 003
Kode Pos : 69216
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 082334320000
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : nofarengga@gmail.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Islam Malang
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 12-1-20301
Tanggal Ijazah : 25 Aug 2016
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 27/12/2018 dengan no. virtual account
98800890-35470614
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Brawijaya
Tanggal Uji Kompetensi : 13 Jan 2019

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

27 Dec 2018,
Yang membuat pernyataan

(DYMAS BRYLIANDI NOFARENGGA)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi __________________________________________________________

__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________

__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi