LEMBAR KONFTESTAST HASrL

PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : INDRA DIKA PRATAMA

Kota Baubau
TANGGAL LAHIR : 06 Oct 1992
E-MAIL : d_indra2S@yahoo.com
NOHP : 081 140577s9

UNIVERSITAS ASAL : Universitas Halu Oleo

LOKASI UJIAN . : Universitas Halu Oleo
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 26 Dec 2419105:34:40

YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretaria t TryautUK AIPKI Wilayah sesuai dengan

pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta ujian (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas yang dikirim harus sesuai dengan susunan urutan sebagai berikut :

o Fotokopi bukti identltas (KTPlSlMlPaspor)

o Fotokopi Kartu lnduk Mahasiswa atau kartu identitas kepaniteraan
o 1 lembar pasfoto 3x4 berwarna terbaru dengan latar belakang merah
(ditempel di lembar konfirnnasi hasil pendaftaranfformulir 1A)
o Lembar konfirmasi hasil pendaftaran Try OuUFormulir 1A (dapat dicetak t hari
setelah melakukan pembayaran)
o Fotokopi legalisir ijazah Sarjana Kedokteran (S.Ked) atau Surat Keterangan Lulus
Kepaniteraan Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
(SALAH SATU SAJA}
o Bukti setorltransfer biaya pendaftaran Try Out UK AIPKI sebesar Rp 353.000,-
(Biaya pendaftaran Rp 350.000,- ditambah biaya administrasi bank sebesar Rp
3000,-) melalui nomor virtual account yang didapatkan pada saat registrasi online

3. Cara pengiriman berkas :

o Perorangan: dokumen dijepit dengan klip/binder, dimasukkan ke dalam
amplop coklat ukuran A4.
6 Kolektif: dokumen dijepit dengan klip/binder untuk tiap-tiap berkas peserta ujian,
kemudian dimasukkan ke dalam 1 isatu$
G Pada sudut kanan amglop dicantumkan "Berkas pendaftaran TO UK AlPKl"
o Pada sudut kiriamplop dicantumkan nama, asal universitas, dan lokasi ujian yang
dipilih
o Pengiriman berkas dapat dilakukan hanya dengan cara diserahkan langsung ke
sekretariat TO atau dikirim dengan jasa pos/$
 4. Harap mengecek kembali daftar peserta ujian dan lokasi ujian di website sebelum
pelaksanaan ujian
5. Pilihan lokasi ujian diharapkan sesuaidengan wilayah asal institusicalon peserta ujian.

6. Pilihan lokasiyang dipilih dapat berubah tidak sesuaidengan yang dipilih peserta.
Penentuan lokasi penyelenggaraan ujian dises$

ALAMAT PENGIRIMAI{...
IWILAYAH"I PILIHAN LOKASI TO AIPKI BERKAS
1 . Uniyersitas Abdurrab EKRETARIAT TO AIPKI FK
2. Universitas Abulyatama U Jl. Dr Mansur No 5 Padang
3. Universitas Andalas , Kec Medan Baru Medan
4. Universitas Baiturrahmah tera Utara 20155 Contact
5. Universitas Bengkulu
6. Universitas HKBP Nommensen Dewi Masyithah/
7. Universitas lslam Sumatera Utara 111644545
8. Universitas Jambi
9. Universitas Muhammadiyah Palembang
10. Universitas Prima lndonesia
11. Universitas Riau
1 2. Universitas Sriwijaya

13. Universitas Sumatera Utara

14. Universitas Syiah Kuala
l. rJf ilvErstras tngonesla SEKRETARIAT TO AIPKI
2. Universitas Katolik Atmajaya FK UNTAR
3. Universitas Kristen lndonesia
Bagian llmu Kesehatan
4. Universitas Kristen Krida Wacana
Masyarakat Fakultas
5. Universitas Muhammadiyah Jakarta
CI Universitas Pembangunin Nasional Kedokteran Un iversitas
II
Veteran Tarumanagara
7. Universitas lslam Negeri Syarif Jl. Letjen S Parman No 1
Hidayatullah Gedung J Lantai 3
8. Universitas Tarumanagara Slipi, Jakarta Barat 1M4A
9. Universitas Trisakti Contact Person :
10. Universitas YARSI Dr. Novendy / 081282276090 I
021-56961006
SEKRETARIAT TO AIPKI
1. Universitas lslam Bandung
FK UNPAD
2. Universitas JenderalAhmad Yani
Jl Prof. Eyekman No 38, Lantai S
3. Universitas Kristen Maranatha
Sekretariat BIGRS
ll14. Ur versitas Lampung
Pasteur, Kec. Sukajadi
5. Universitas Malahayati
Kota Bandung, Jawa Barat
6. Universitas Padjadjaran
40161
7. Universitas Swadaya Gunung Jati
Contact Person :
dr. Mulya Nurmansyah /
482116290895
 . Universitas Gadjah Mada NS Gedung Pendidikan Dokter
, Universitas lslam lndonesia K UNS
. Universitas lslam Sultan Agung tai4 (Bagian Skills Lab)
. Universitas Jenderal Soedirman lr. Sutami 364 Kentingan,
. Universitas Kristen Duta Wacana Surakarta 57126
. Universitas Lambung Mangkurat
. Universitas Muhamma'diyah Punvokerto
9. Universitas Muhammadiyah Semarang
1 0. Universitas Muhammadiyah Surakarta 1329065838
1 1 . Universitas Muhammadiyah

1 2. Universitas Mulawarman
1 3. Universitas Palangkaraya
14. Universitas Sebelas Maret
15. Universitas T

Universitas Brawijaya akultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Universitas Brawijaya Jl.
. Universitas Jember
Ketawanggede, Kec.
Universitas Muhammadiyah Malang Lowokwaru
. Universitas Nusa Cendana alang 65145
. Universitas Udayana
. Universitas Wannadewa r. Harun Al-Rasyid/
10. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

UNHAS
. Universitas Al Khairaat Departemen Pendidikan
Kedokteran (DPK)
. Universitas Cendrawasih
Fakultas Kedokteran
. Universitas Halu Oleo
Universitas Hasanuddin
. Universitas Hasanuddin
. Universitas
l. Perintis Kemerdekaan KM 10
VI Muhammadiyah Makassar
Kampus Unhas Tamalanrea,
. Universitas Muslim lndonesia
. Universitas
r - Sulawesi Selatan
Pattimura
Telp : 0411-586010
. Universitas Sam Ratulangi
Fax : 041 1-5586297
. Universitas Tadulako
lbu Zakiah lA$U2406051
lbu Rahmiah/ 08524AT 458/,8

CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan trUilayah AIPKI asal lnstitusi calon
peserta ujian.
a Pilihan lokasidiharapkan sesuaidengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
a Pilihan lokasiyang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jurnlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasitersebut. \
 FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : INDRA DII(A PRATAMA
Jenis I No. Kartu ldentitas : KTP I 7472444610920001
Negara Lahir ; INDONESIA
Provinsi Lahir : SulavvesiTenggara
Kota Lahir : Kota Baubau
Tanggal Lahir : 06 Oct 92
Jenis Kelamin :L
ALAITIAT RUIIIAH
Jalan : Jalan Kosgoro
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Kota Kendari
Kecamatan : Kec. Baruga
Kelurahan : Kel. Baruga
RT :

RW :

Kode Pos
ALAIIIAT KORESPONDENSI
Jalan : Jalan Kosgoro
Provinsi : SulawesiTenggara
Kabupaten/Kota : Kota Kendari
Kecamatan : Kec. Baruga
Kelurahan : Kel. Baruga
RT
RW :

Kode Pos :

KOHTAK
No Hp : 081 14057759
Telepon Rumah :'
Telepon Kantor
Faksimil :

Email : d_indra25@yahoo.com
PENDIDIKAN
Narna Universitas Asal : Universitas Halu Oleo
Jenisljazah : Dokter
Nomor llazah : 552721UN29/11|S1EA$
Tanggal liazah : 09 Nov 2A16
BIAYA TRYOUT
Biaya Tryout disetor melalui Bank BNt pada tanggal 17lWf2O20 dengan no. virtual
account 98800890-&t 54247 2
TRY OUT
1
Lokasi Pilihan : Universitas Halu Oleo
Tanggal Ujian : 03 Oct 2AZA
SAYA YANG BERTAI{DA TANGAT{ DI BAItrAHINI ilIEHYATAKAN BAHI'YA DATA YANG
TERCANTUIT'I DI ATAS ADALAH BENAR

19 Sep 242A,
Yang membuat pernyataan

(INDRA DIKA PRATAMA}

Data di atas akan divalidasi oteh Panitia Try Out ttji Kampetensi AtPKt
 :----l
l
i

u
F{
a
0t
o .r
(Jfr
.5

a5!.:r
*)
o\
GI 06 t^
,s a
zp r.-
liE
!

\ss =$
AO
-
sFS
9i iE
rl

$
6)
u)*
cltx
s InnrE h
$ l{.ir- oo
.N
ra
rLU
ir
llcqr tro\
lri \trE
Sc!-
Y
rl u)v
Aa= L t-) c..l
o
:z
tr;i
\rtr
fri .=
LV- lV
(t.l

z2 \o,l< F
A
v =i
v) ()
v fEI. s
.-C\1

- Y
a
0
lr
,c)
E2
ti J $- ==-A,
iPfr
9r./
E-9' A 1 M "..
'|.r::
.,..t:;!rt
i0
E2 A o
zf-l \, s ,'l € ti . :\./ rl
() o
ct
L
$,,." B
!l- L ,, ,,2
5
l|l
z -)
-l q!,.:' ;' (,)c) , , ..cq
{*
H. olo & {
r-i x sg

$,i p ".l? r{
rh r*r d
,;:'' ,t'l $
h,r t'"ta
18
.-V/
Ed ,-ttN a
!
F] a e)
rtil R
=
r
O
,.,,':.1:l:,]l. t.

":d
s
$
z \lcs = e
\,/
rd
F- ota V 98.
E\1(
t\
o
a
E qr .* .tl
3
F
a
N oo
i." Yt
.!,r 'i:!...
E\
i-
}€ .t:{)'
'. r"'()
rd ,!ii:
$
t\,,,,,,. :*
a p
l-l -fEl e)
hfl z $

t
oo 1o
& 17
t
#$
3-1

z S - - --.:lh *
z
.qq
- -=r tv
-* t't,,,,.,,,=,..
ftI
* r,..,,,,,-....,,,,{'
,$
F ) hI
h
6U)
o0 M
zt.l -()
E
o c! :C{
() .C\
ri \ L
e) o
-
e
r{
V
*q
B6B
I

d zt
1E
\0) a
:O
rci
c!
li
AD

*I '! XM q)
Sc6L ,o\
hr{t Qp
9U
+ q{
Acd
(r)

;o\
: [t-
c6
L
cn
al a0
u trtr
e)cl
oo
() Ir h .d
o!
()
V.,l /-
:
(h T
z
o
Q{ v-
a9 q)
>)
()
Ft .!-
.rc!N - t<
0)
H Ed Q) C)
e)
c! !-!
.:Ii TJ

()
0
z