PENDAFTARAN
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : DIGA ANA RUSFi
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1310044401950002
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Sumatera Barat
Kota Lahir : Kab. Sijunjung
Tanggal Lahir : 04 Jan 95
Jenis Kelamin : W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Jalan ks. Tubun no 184 telanaipura
Provinsi : Jambi
Kabupaten/Kota : Kota Jambi
Kecamatan : Kec. Telanaipura
Kelurahan : Kel. Telanaipura
RT : 02
RW : 11
Kode Pos : 32122
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Jalan Ks. Tubun no 184
Provinsi : Jambi
Kabupaten/Kota : Kota Jambi
Kecamatan : Kec. Telanaipura
Kelurahan : Kel. Telanaipura
RT : 02
RW : 11
Kode Pos : 32122
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 085363062859
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : digaanarusfi090@gmail.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Jambi
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : AM.990.359.17
Tanggal Ijazah : 11 Mar 2017
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 20/09/2018 dengan no. virtual account
98800890-12460978
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Jambi
Tanggal Uji Kompetensi : 06 Oct 2018
20 Sep 2018,
Yang membuat pernyataan
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi