LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : Muhammad Irsyad Baihaqi

KOTA LAHIR : Kab. Cirebon
TANGGAL LAHIR : 04 Aug 1996
ALAMAT E-MAIL : baihaqimuhammadirsyad@gmail.com
NO HP : 0818481996
UNIVERSITAS ASAL : Universitas Swadaya Gunung Jati
LOKASI UJIAN : Universitas Swadaya Gunung Jati
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 30 Dec 2021 / 21:37:20

YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Periksa ulang data yang sudah dimasukkan, termasuk asal universitas dan lokasi ujian
yang dipilih.
2. Berkas pendaftaran diunggah ke website registrasi to.aipki.org melalui menu user -
upload berkas.
3. Berkas yang diunggah sebagai berikut:
a. Scan kartu identitas (KTP/SIM/Paspor)
b. Scan Kartu Induk Mahasiswa atau kartu identitas kepaniteraan
c. Pasfoto 3x4 berwarna terbaru dengan latar belakang merah
d. Scan lembar konfirmasi hasil pendaftaran Try Out/Formulir 1A yang sudah
ditandatangani (dapat dicetak 1 hari setelah melakukan pembayaran).
e. Scan ijazah Sarjana Kedokteran (S.Ked) atau Surat Keterangan Lulus
Kepaniteraan Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik (SALAH
SATU SAJA).
f. Scan bukti setor/transfer biaya pendaftaran Try Out UK AIPKI sebesar Rp
353.000,- (Biaya pendaftaran Rp 350.000,- ditambah biaya administrasi bank
sebesar Rp 3000,-) melalui nomor virtual account yang didapatkan pada saat
registrasi online.
g. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta.
Penentuan lokasi penyelenggaraan ujian disesuaikan dengan kapasitas jumlah
komputer yang tersedia dan jumlah peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
4. Harap mengecek kembali daftar peserta ujian dan lokasi ujian di website sebelum
pelaksanaan ujian.
5. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta.
Penentuan lokasi penyelenggaraan ujian disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer
yang tersedia dan jumlah peserta yang mendaftar di lokasi tersebut
 KOORDINATOR
WILAYAH PILIHAN LOKASI TRY OUT
WILAYAH
1. Universitas Abdurrab
2. Universitas Abulyatama
3. Universitas Andalas
4. Universitas Baiturrahmah
5. Universitas Bengkulu
6. Universitas HKBP Nomensen
7. Universitas Islam Sumatera Utara
8. Universitas Jambi
dr. Dewi Masyithah -
I 9. Universitas Malikussaleh
08111644545
10. Universitas Methodist Indonesia
11. Universitas Muhammadiyah Palembang
12. Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
13. Universitas Prima Indonesia
14. Universitas Riau
15. Universitas Sriwijaya
16. Universitas Sumatera Utara
17. Universitas Syiah Kuala
1. Universitas Indonesia
2. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah
3. Universitas Katolik Atmajaya
4. Universitas Kristen Indonesia
5. Universitas Kristen Krida Wacana
II Dr. Novendy / 081282276090
6. Universitas Muhammadiyah Jakarta
7. Universitas Pembangunan Nasional Veteran
8. Universitas Tarumanagara
9. Universitas Trisakti
10. Universitas YARSI
1. Universitas Islam Bandung
2. Universitas Jenderal Ahmad Yani
3. Universitas Kristen Maranatha
dr. Mulya Nurmansyah -
III 4. Universitas Lampung
082116290895
5. Universitas Malahayati
6. Universitas Padjajaran
7. Universitas Swadaya Gunung Jati
1. Universitas Diponegoro
2. Universitas Gadjah Mada
3. Universitas Islam Indonesia
4. Universitas Islam Sultan Agung
5. Universitas Jenderal Soedirman
6. Universitas Kristen Duta Wacana
7. Universitas Lambung Mangkurat
dr. Sigit Setyawan -
IV 8. Universitas Muhammadiyah Purwokerto
081329065838
9. Universitas Muhammadiyah Semarang
10. Universitas Muhammadiyah Surakarta
11. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
12. Universitas Mulawarman
13. Universitas Palangkaraya
14. Universitas Sebelas Maret
15. Universitas Tanjungpura
 KOORDINATOR
WILAYAH PILIHAN LOKASI TRY OUT
WILAYAH
1. Universitas Airlangga
2. Universitas Brawijaya
3. Universitas Hang Tuah
4. Universitas Islam Al Azhar
5. Universitas Jember
6. Universitas Katolik Widya Mandala dr. Harun Al-Rasyid -
V
7. Universitas Mataram 08123351659
8. Universitas Muhammadiyah Malang
9. Universitas Nusa Cendana
10. Universitas Udayana
11. Universitas Warmadewa
12. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
1. Universitas Al-Khairaat
2. Universitas Cendrawasih
3. Universitas Halu Oleo
dr. Firdaus
4. Universitas Hasanuddin
Kontak:
VI 5. Universitas Muhammadiyah Makassar
Ibu Rahmiah - 085240745848
6. Universitas Muslim Indonesia
Ibu Zakiah - 081342406051
7. Universitas Pattimura
8. Universitas Sam Ratulangi
9. Universitas Tadulako
CATATAN:

• Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
• Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.
• Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
• Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan
dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
 FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Muhammad Irsyad Baihaqi
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3209350408960001
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Barat
Kota Lahir : Kab. Cirebon
Tanggal Lahir : 04 Aug 96
Jenis Kelamin : L
ALAMAT RUMAH
Jalan : Blok Nyicili
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten/Kota : Kab. Cirebon
Kecamatan : Kec. Tengah Tani
Kelurahan : Kel. Gesik
RT : 01
RW : 05
Kode Pos : 45153
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Blok Nyicili
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten/Kota : Kab. Cirebon
Kecamatan : Kec. Tengah Tani
Kelurahan : Kel. Gesik
RT : 01
RW : 05
Kode Pos : 45153
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Swadaya Gunung Jati
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : I.041009.11201.2019.1701
Tanggal Ijazah : 02 Oct 2019
Biaya Tryout
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 03/01/2022 dengan no. virtual account
98800890-57591109
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Swadaya Gunung Jati
Tanggal Uji Kompetensi : 15 Jan 2022

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN BAHWA DATA YANG
TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

04 Jan 2022,
Yang membuat pernyataan

(Muhammad Irsyad Baihaqi)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi __________________________________________________________

__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________

__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi