FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan

Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis 2
kolom yang sesuai)
Umur
Jenis Kelompok Merek Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp
Kelamin Umur Vaksin*** Screening Tanggal Tanggal
tahun) BPJS Non Non
BPJS PBI Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-000MG5O9 3209170510010005 ACHMAD TOHA NURULLAH L MASY.UMUM 19 18-30 BEBERAN 08997142208 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

2 Q-000MF0ZS 3209176606700002 SURYATI P PRA LANSIA 51 46-59 BEBERAN 085377895526 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

3 Q-000MHUNA 3209172208990008 MUHTADI L MASY.UMUM 22 18-30 BEBERAN 085220375806 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24200221 9/9/2021 24005621

4 Q-000IBX18 3209175307020001 DINA LESTARI P MASY.UMUM 19 18-30 BEBERAN 085721597198 Corona Vac 9/9/2021 7/19/2021 24201121 9/9/2021 24005621

5 Q-000KT9WA 3209176001000010 NUR ALIYYAH P MASY.UMUM 21 18-30 BEBERAN 08972234799 Corona Vac 9/9/2021 8/3/2021 24201221 9/9/2021 24005621

6 Q-000ML5I5 3209174910030001 LUTFIYA ALDILA P MASY.UMUM 18 18-30 BEBERAN 085316323797 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

7 Q-000MEXEU 3209170609030002 RENDI SUPRAPTO L MASY.UMUM 18 18-30 BEBERAN 08522334169 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

8 Q-000MEV04 3209170507670008 SUHERMAN L PRA LANSIA 54 46-59 BEBERAN 082315889696 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

9 Q-000MG544 3209170301940012 RIDWAN AZIZ L MASY.UMUM 27 18-30 BEBERAN 082321957482 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

10 Q-000MAS8V 3209175809890011 SRI MULYANINGSIH P MASY.UMUM 31 31-45 BEBERAN 089661641786 Corona Vac 9/9/2021 8/11/2021 24201821 9/9/2021 24005621

11 Z-000909E2 3209175501760008 HERI INDRIYANI L PRA LANSIA 45 31-45 BEBERAN 082127200333 Corona Vac 9/9/2021 8/11/2021 24004121 9/9/2021 24005621

12 Q-000MF00K 3209175611990005 ERNAWATI P MASY.UMUM 22 18-30 BEBERAN 089633747136 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

13 Z-000918MG 3209170110600002 MAKDUM L LANSIA 60 FALSE BEBERAN 087829382241 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24004121 9/9/2021 24005621

14 Q-000MHUMQ 3209172008020002 DIMAS L MASY.UMUM 19 18-30 CENGKUANG 089660582465 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24200221 9/9/2021 24005621

15 Q-000LFC1K 3209174112870006 YANIA P MASY.UMUM 33 31-45 CENGKUANG 081316441056 Corona Vac 9/9/2021 8/6/2021 24200221 9/9/2021 24005621

16 Q-000MGLSR 3209176410040004 HANSA ALIFATUZZALFA L REMAJA 16 FALSE CENGKUANG 082143689547 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24200221 9/9/2021 24005621

17 Q-000MKPW6 3209172903020005 YANDI L MASY.UMUM 19 18-30 CENGKUANG 085872974822 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24200221 9/9/2021 24005621
18 Q-0001T806 3209174110750007 IIN ALISAH P PRA LANSIA 45 31-45 CIAWI 081223080683 Corona Vac 9/9/2021 6/10/2021 24002821 9/9/2021 24005621

19 Q-000MEM25 3209175807810009 HARYANTI P MASY.UMUM 40 31-45 CIAWI 0895635583330 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

20 Q-000MGLSO 3209176404750006 NENGSIH P PRA LANSIA 45 31-45 CIAWI 081225874046 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24200221 9/9/2021 24005621

21 Q-000MEUO3 3209174110010009 GHINA ANANDA PUTRI P MASY.UMUM 19 18-30 CIAWI 089664806462 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

22 Q-000MG5PP 3209171504640005 GUNAWAN L PRA LANSIA 57 46-59 CIAWI 082127504444 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24200221 9/9/2021 24005621

23 Q-000MEPJ4 3209175403930004 METTA RISMASARI P MASY.UMUM 18 18-30 CIAWI 08995688358 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

24 Q-000ML5J0 3209175606790004 NENI SUNAENI P MASY.UMUM 42 31-45 CIAWI 085316483828 Corona Vac 9/9/2021 8/12/2021 24003421 9/9/2021 24005621

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101
102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124 24201221

125 24201221

126 24201221

127 24201221

128 24201221

129 24201221
 130 24201221

131 24201221

132 24201221

133 24201221

134 24201221

135 24201221

136 24201221

137 24201221

138 24201221

139 24201221

140 24201221

141 24201221

142 24201221

143 24200221

144 24200221

145 24200221

146 24200221

147 24201221

148 24002821

149 24201221

150 24201221

151 24200221

***Merek Vaksin
A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI #REF!
46-59 0 Non Anggota 0
Total 0 Total #REF!
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 24
B 0 Dosis 2 24
C 0 Total
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan

Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai)
Jenis Umur
Nama Penerima Kelompok Merek Tanggal Tanggal
NoNo. Registrasi NIK Kelami Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp
Vaksin Umur Vaksin*** Screening Tanggal Pemberi
n tahun) BPJS Non No. No.
BPJS PBI Pemberian an
Non PBI Anggota Batch Batch
Vaksinasi Vaksinas
i

1 P-2WILMZ2132091705076700SUHERMAN L MASY. RENTAN 54 46-59 BEBERAN082315889696 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
2 P-2ON255PF 32091706090300RENDI SUPRAPTO L MASY.UMUM 18 18-30 BEBERAN 08522334169 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
3 P-2OHMY7DC32091746090200DEVI SILVIANY P MASY.UMUM 19 18-30 BEBERAN089601144178 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
4 P-227JPQPX 32091749100200SILMA AFIFAH P MASY.UMUM 19 18-30 BEBERAN083195297785 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
5 P-1EWU2SBA32091756119900ERNAWATI P MASY.UMUM 23 18-30 BEBERAN089633747136 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
6 P-2PKILUWS32091768110000ISMATUD DIYAN P MASY.UMUM 21 18-30 BEBERAN081912605040 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
7 P-4TDF151G 32091759079400MIA JAMIATI P MASY.UMUM 27 18-30 BEBERAN083837216760 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
8 P-6FYCF2WB32091722089900MUHTADI L MASY.UMUM 21 18-30 BEBERAN085220375806 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
9 P-3K2ITEBM32091705100100ACHMAD TOHA L MASY.UMUM 19 18-30 BEBERAN 08997142208 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
10 P-4DCVB2IE32091749100300LUTFIYA ALDILA P REMAJA 17 FALSE BEBERAN085316323797 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
11 P-4AAIWUSN32091709030000HUSEN RISKI L MASY.UMUM 20 18-30 BEBERAN087718857467 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
12 P-2GTBK32832091703019400RIDWAN AZIZ L MASY.UMUM 27 18-30 BEBERAN082321957482 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
13 P-0BA09P6M32091766067000SURYATI P MASY. RENTAN 51 46-59 BEBERAN085377895526 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
14 P-4M2L30PK 3209176711920007JUWARIYAH P MASY.UMUM 28 18-30 BEBERAN 087801848579 YA CORONAVAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
15 P-4P0YWBMI 32091750028000MURNI LIDIA WA P MASY.UMUM 41 31-45 BEBERAN 087724270222 YA CORONAVAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan

Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis 2
kolom yang sesuai)
Jenis Umur Kelompok Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Tanggal
Kelamin (18-59 tahun) Umur BPJS Non Non Screening
BPJS PBI Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-35ZDXL8E 3209176806060002 ANINDITHA FATHLA AINI P REMAJA 15 FALSE CAIWI 0895612418063 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
2 P-20WEVKTN 3209174110010009 GHINA ANANDA PUTRI P MASY.UMUM 20 18-30 CIAWI 089664806462 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
3 P-0MNKZ5LN 3209171404000007 HENDRI SUPRIYANTO L MASY.UMUM 21 18-30 CIAWI 089682080790 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
4 P-60OAW1W4 3209175807810009 HARYANTI P MASY.UMUM 40 31-45 CIAWI 0895635583330 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
5 P-1MISZ7UY 3209174201880005 EVI HANDARIYANI P MASY.UMUM 33 31-45 CIAWI 081392225900 COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24003421
6 P-9QSB9XGH 3209174812030001 WIDIA NINGRUM P REMAJA 17 FALSE CIAWI 082318881399 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
7 P-5BQCGDY2 3209171504640005 GUNAWAN L MASY. RENTAN 57 46-59 CIAWI 082127504444 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
8 P-3T3GTJ44 3209175606790004 NENI SUNAENI P MASY.UMUM 42 31-45 CIAWI 085316483828 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
9 P-3P9NE22I 3209175606840011 SOLEH NURLELAH P MASY.UMUM 37 31-45 CIAWI 08978463744 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
10 P-23QUWMBF 3209175403930004 METTA RISMASARI P MASY.UMUM 28 18-30 CIAWI 08995688358 YA COVIDNA VAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
11 P-152RQYD0 3209176404750006 NENGSIH P MASY.RENTAN 45 31-45 CIAWI 081225874046 YA CORONAVAC 8/12/2021 8/12/2021 24200221
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan

Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis 2
kolom yang sesuai)
Jenis Umur Kelompok Merek Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Tanggal Tanggal
Kelamin (18-59 tahun) Umur BPJS Non Non Vaksin*** Screening
BPJS PBI Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-87SPP3AA 3209177110000011 SELLI TRIYANI P MASY.UMUM 20 18-30 PALIMANAN TIMUR 083120472653 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
2 P-0N20P4HH 3209170107700091 SUMARTA L MASY.UMUM 44 31-45 PALIMANAN TIMUR 083824817714 Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
3 P-41JW2BBE 3209171510900009 ADI SETYADI P MASY.UMUM 31 31-45 PALIMANAN TIMUR 089512420737 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
4 P-3BCEDHAP 3209170603780010 MUHANDI L MASY.UMUM 43 31-45 PALIMANAN TIMUR 081220970035 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
5 P-8VCL4MTD 3209175709010005 MELINDA P MASY.UMUM 20 18-30 PALIMANAN TIMUR 081573463165 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
6 P-B2Y8TRLB 3209172904070002 HAFIZH DAWAM TRAPSILO L REMAJA 14 FALSE PALIMANAN TIMUR 0895606058789 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
7 P-B83VLQZF 3209172203070003 ABDULLAH IBRAHIM L REMAJA 14 FALSE PALIMANAN TIMUR 089671662639 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
8 P-8E018MAK 3209177110000010 SELLA TRIYANA P MASY.UMUM 20 18-30 PALIMANAN TIMUR 089652539441 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
9 P-7HBSLPJJ 3209172205050006 RESTU LENGGANA L REMAJA 15 FALSE PALTIM 082114057899 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
10 P-7ZUR2WOR 3301105411020001 DEA NOVA CARERA P MASY.UMUM 19 18-30 PALTIM 085624302493 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
11 P-824RT4LQ 3209176510900007 MELATI P MASY.UMUM 31 31-45 PALTIM 083824530495 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
12 J-0000U9R6 3209175302740005 SULISTIAWATI P MASY. RENTAN 47 46-59 PALTIM 081222114505 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
13 P-7OB9OY7I 3209171905040009 ADITYA GAHARU L REMAJA 17 FALSE PALTIM 081320230935 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
14 J-0000U9LJ 3209172412010001 MUHAMMAD RIZAL SETIAWAN L MASY.UMUM 20 18-30 PALTIM 081222114505 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
15 P-5N5Q25IZ 3209172407910008 PRAMONO HIDAYAT L MASY.UMUM 30 18-30 PALTIM 082119314477 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
16 P-32RFYN5Y 3209172705750004 MASTU L MASY. RENTAN 46 46-59 PALTIM 083174540001 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
17 P-2JAXTRAW 3209176107770008 CASMINAH P MASY.UMUM 44 31-45 PALTIM 081224219620 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
18 P-2SN2YIY1 3209175904760005 SOESANTY WIDYASARI P MASY.UMUM 45 31-45 PALTIM 089661727154 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
19 P-4G9TAJZM 3209172606030004 MOH. FADHILAH L MASY.UMUM 18 18-30 PALTIM 081311007577 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
20 P-0KBJTKXG 3209171802950006 FITRI SUSILAWAYI RAMADANI P MASY.UMUM 26 18-30 PALTIM 087747931511 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
21 P-0WLTEYVE 3209172402030004 ALFITO DINOVA LAFILA L MASY.UMUM 18 18-30 PALTIM 0895347071392 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
22 P-6UXOWHKE 3209171606070002 MUHAMMAD KHAIDAR L REMAJA 14 FALSE PALIMANAN TIMUR 081222507753 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
23 P-2YAGGVR0 3209175209050003 DWI PUSPITA SARI P REMAJA 15 FALSE PALIMANAN TIMUR 083100738275 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
24 P-32RKOC9P 3209176303750006 USMINI L MASY.RENTAN 46 46-59 PALIMANAN TIMUR 0895357880148 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
25 P-4AQRH6EX 3209176908910001 DIAN KRISTINA P MASY.UMUM 29 18-30 PALIMANAN TIMUR 0881023287976 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
26 P-0KB8ZNCP 3209175912800005 SUNANI P MASY.UMUM 40 31-45 PALIMANAN TIMUR 081313640809 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
27 P-1UOEGLDN 3209170406660003 MASKI L MASY.RENTAN 55 46-59 PALIMANAN TIMUR 082318317982 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
28 P-1KGNPTTP 3275014605010013 S FATIMAH AZZAHRA P MASY.UMUM 20 18-30 PALIMANAN TIMUR 081321387643 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan
Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis 2
kolom yang sesuai)
Jenis Umur Kelompok Merek Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Tanggal Tanggal
Kelamin (18-59 tahun) Umur BPJS Non Non Vaksin*** Screening
BPJS PBI Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-D6L9G4TC 3209176210790003 MAYA OKTAVIA P MASY.UMUM 42 31-45 PEGAGAN 085314651309 Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
2 P-4YMZKF14 3209373105890001 RUSKADI L MASY.UMUM 32 31-45 PEGAGAN 085295315567 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
3 P-8F3N9IG0 3209174609970009 WIWI MELIYANA P MASY.UMUM 24 18-30 PEGAGAN 089639888095 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
4 P-6TPY35WF 3209176807040001 DHAVINA ATIKA FIYANTI P REMAJA 16 FALSE PEGAGAN 088215967976 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
5 P-79OATEQN 3209175404060001 EVRILLINA SASKIA DASILVA P REMAJA 15 FALSE PEGAGAN 081395984638 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
6 P-7QTT855D 3209175204670007 MUNAWAROH P MASY. RENTAN 54 46-59 PEGAGAN 081802898453 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
7 P-6LHBM47K 3209175207770004 UMI KULSUM P MASY.UMUM 44 31-45 PEGAGAN 083120447517 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
8 P-5F0A0QJS 3209170606810014 AWI L MASY.UMUM 40 31-45 PEGAGAN 087837338573 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
9 P-5LC6AQXT 3209176512960007 SUSIYANI P MASY.UMUM 26 18-30 PEGAGAN 082115134229 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
10 P-6NSPYJWI 3209173008940005 IRFAN FADILLAH L MASY.UMUM 26 18-30 PEGAGAN 089631602283 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
11 P-6CP8L8J8 3209171205950011 MU'TASHIM BILLAH L MASY.UMUM 26 18-30 PEGAGAN 085943258235 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
12 P-36KZNN75 3209176501020003 VETTY FAJRIYATI P MASY.UMUM 19 18-30 PEGAGAN 089601963795 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
13 P-1JXI6YFG 3209170405700009 DARKA L MASY. RENTAN 51 46-59 PEGAGAN 081324264008 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
14 P-0COTEDSJ 3209171505010003 BAGAS MEINAWAN L MASY.UMUM 19 18-30 PEGAGAN 089668044991 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
15 P-15W8FD6D 3209171604980003 SYAEFUL HUDHA L MASY.UMUM 23 18-30 PEGAGAN 081247459579 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
16 P-2NO9KF3V 3209171407880011 SOLEK L MASY.UMUM 33 31-45 PEGAGAN 0895351176767 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
17 P-0GB1LNPA 3209175004980011 DEWI PRI LESTARI P MASY.UMUM 23 18-30 PEGAGAN 089670232690 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
18 P-0NK7YH7F 3209191007780012 SAFARUDIN L MASY.UMUM 43 31-45 PEGAGAN 08986970756 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
19 P-2UFSNE0I 3209171804040002 SINGGIH WIBISONO L MASY.UMUM 17 FALSE PEGAGAN 089669311167 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
20 P-3FJZB34N 3209171311850002 MUHAMAD HADI L MASY.UMUM 35 31-45 PEGAGAN 0859110144011 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
21 P-0RLMSNRA 3209174908980008 RENI P MASY.UMUM 22 18-30 PEGAGAN 089619757564 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
22 P-4D4ERA5Y 3209170206900002 LUTFILLAH L MASY.UMUM 31 31-45 PEGAGAN 081213723911 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan

Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS
(tulis 'Ya' pada kolom Dosis I Dosis 2
yang sesuai)
Jenis Umur Kelom Merek Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Penerima
No No. Registrasi NIK Kelami Pekerjaan* (18-59 pok Alamat No. Hp BPJS Non Vaksin Screeni Pember Pember
Vaksin BPJS No. No.
n tahun) Umur Non Anggot *** ng ian ian
PBI Batch Batch
PBI a Vaksina Vaksina
si si

1 P-0AZ2RHIP 32091761079400 LIA RISMAYA P MASY.UMUM 27 18-30 LUNGBENDA089529905017 YA Corona Vac ### ###24003421
2 P-2A0JLND3 32091767088200 JUNIATI P MASY.UMUM 39 31-45 LUNGBENDA089660371022 Corona Vac ### ###24003421
3 P-7S2LM0XI 32091744039900 INTAN DWIANA P MASY.UMUM 22 18-30 LUNGBENDA0895374246078 Corona Vac ### ###24003421
4 P-837DU0ZS 32091761059600 MAELINA P MASY.UMUM 25 18-30 LUNGBENDA085692638275 YA Corona Vac ### ### 2.4E+07
5 P-51W1EP7Y 32091712110300 ALEXS GUNAWAN L MASY.UMUM 18 18-30 LUNGBENDA085520709830YA Corona Vac ### ### 2.4E+07
6 P-5OII50YJ 32091752040100 AYU FAUJIA P MASY.UMUM 20 18-30 LUNGBENDA 08978454761 YA Corona Vac ### ### 2.4E+07
7 P-5VTM8B6B 32091771080300 KARTINI P MASY.UMUM 18 18-30 LUNGBENDA0895373225810 YA Corona Vac ### ### 2.4E+07
8 P-0P0IRXGM 32091757077700 IPAH KHANIFAH P MASY.UMUM 44 31-45 LUNGBENDA081282722660 YA Corona Vac ### ### 2.4E+07
9 P-2JDXPUOB 3209170106030003LINGGA ADITYA P L MASY.UMUM 18 18-30 LUNGBENDA 085863952566 YA Corona Vac8/12/2021 8/12/2021 2.4E+07
10 S-725F4657 3209176712910007JULEKHA P MASY.UMUM 19 18-30 LUNGBENDA 089621114745 YA Corona Vac8/12/2021 8/12/2021 2.4E+07
11 P-3YDTOMRT 3209176111930004HASANAH P MASY.UMUM 27 18-30 LUNGBENDA 083824141888 YA Corona Vac8/12/2021 8/12/2021 2.4E+07
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan
Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis 2
kolom yang sesuai)
Nama Penerima Jenis Umur Kelompok Merek Tanggal
No No. Registrasi NIK Pekerjaan* Alamat No. Hp Tanggal Tanggal
Vaksin Kelamin (18-59 tahun) Umur BPJS Non Non Vaksin*** Screening
BPJS PBI Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-6NWEDJGC 3209172204000007 ANGGRES L MASY.UMUM 21 18-30 TEGALKARANG 089688838240 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
2 P-5RFEWYRG 3209170208890011 ASEP NURDEDI L MASY.UMUM 32 31-45 TEGALKARANG 08978843194 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
3 P-2I1AFGYN 3209175401730008 SAMIRI P MASY.UMUM 43 31-45 TEGALKARANG 083134448077 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan
Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)
Dosis I Dosis 2

Umur Tanggal
Kelompok Merek Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan* (18-59
Umur
Alamat No. Hp
Vaksin*** Screening Tanggal Pemberi
tahun) BPJS Non Non No.
BPJS PBI Pemberian No. Batch an
PBI Anggota
Vaksinasi Batch
Vaksina
si

1 P-AT5YDGIM 3209176410040004 HANSA ALIFATUZZALFA P REMAJA 16 FALSE CENGKUANG 082143689547 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
2 P-8KHXXFHB 3209172004820010 KADI L MASY.UMUM 39 31-45 CENGKUANG 085312175755 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
3 P-8RSBA0W 3209172211010004 RAHUL FERIANSYAH L MASY.UMUM 20 18-30 CENGKUANG 082219327202 Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
4 P-7FHYO0VF 3209176107020001 IRA PURI HANDAYANI P MASY.UMUM 19 18-30 CENGKUANG 08978564156 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
5 P-5Q4ZLRLX 3275011101830037 INDRA ARIEF SETIAWAN L MASY.UMUM 38 31-45 CENGKUANG 081214602301 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
6 P-60EXDZAK 3209172903020005 YANDI L MASY.UMUM 19 18-30 CENGKUANG 085872974822 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
7 P-5UCWP4J6 3209172008020002 DIMAS L MASY.UMUM 19 18-30 CENGKUANG 089660582465 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
8 P-64UVM5FD 3315126210960003 IMANATUT TAQWIYAH P MASY.UMUM 25 18-30 CENGKUANG 0895372354883 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
9 P-72NMNLIE 3209176806030005 AYU RONIFAH PURWITASARI P MASY.UMUM 18 18-30 CENGKUANG 085798319796 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
10 P-6KDPVX24 3209170708770008 RAISA L MASY.UMUM 45 31-45 CENGKUANG 085774332319 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
11 P-676ZNDX1 3209175909710008 ROBI'AH P MASY. RENTAN 50 46-59 CENGKUANG 085231686526 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
12 P-2J7YF5U4 3209170908950001 DWI KURNIAWAN L MASY.UMUM 26 18-30 CENGKUANG 089624901160 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
13 P-5G4PCGGT 3209174701010005 YENI SAFITRI P MASY.UMUM 20 18-30 CENGKUANG 0812181912008 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
14 P-0W0NAL4Y 3209174503960005 ARIFAH ROSDIYANTI P MASY.UMUM 25 18-30 CENGKUANG 083126480273 YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
Nama Puskesmas/Jejaring : Palimanan
Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jabar

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 Y-0132J0A3 3172047101810007 HIKMAH NUR AFIYAH P

2 P-301C527N .3209230303950011 TAUFIK NURYADIN ADIARTO L
3 P-26AUL0IP 3209371008030001 HASAN HARIRI L
4 Y-0133ZR12 3172044307060003 FARAH KARAR P
5 P-79MX8O2C 3209242002880001 IWAN SETIAWAN L
6 P-6U7YHJD1 3209260406820013 AHMAD L
7 P-8F07LWT2 3209184207750005 KUNIRI P
8 P-791QFG8J 3209175704920007 RINA MARINA P
9 P-8L2P86HN 3209194103920006 TRI HANANI P
10 P-4NENDC3X 3209176705900002 ANISAH P
11 P-2FZDUCQA 3216024707830006 RIJAH UMAMI P
12 P-439L7UPF 3209313008740002 EDI JUHAENDI L
13 P-3HUBEZDN 3209174201650003 JUMARI P
14 P-4GT1QTJK 3209236012010005 SHESA LUGUITA SAFITRI P
15 Y-011HD3A3 3209262205920007 HARRI MANORE L
16 P-2L0QO0QB 3209184107810256 JUHAERIYAH P
17 P-4FAZEEHV 3209310303850006 KASWITO DIHARJO L
18 P-27WHCZ7V 3209312201680003 KATIRAN P
19 P-29LANUBZ 3209400708000002 KRISNA DITA SULISTYANSAH L
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)
Umur
Kelompok
Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp
Umur BPJS Non
tahun) BPJS PBI
PBI

MASY.UMUM 40 31-45 JAKARTA UTARA 081286278363

MASY.UMUM 26 18-30 SERANG KLANGENAN 089622010748
MASY.UMUM 18 18-30 CIKEUSAL 083124431378
REMAJA 15 FALSE CILINCING 0812858400518
MASY.UMUM 31 31-45 JUNJANG ARJAWINANGU 081220798592
MASY.UMUM 39 31-45 CIWARINGIN 082128853227
MASY. RENTAN 46 46-59 PLUMBON 081947022444
MASY.UMUM 29 18-30 ARJAWINANGUN 087771777422
MASY.UMUM 29 18-30 WERU 081947022444
MASY.UMUM 31 31-45 BALERANTE 089664281563 YA
MASY.UMUM 38 31-45 BEKASI 085811512625 YA
MASY. RENTAN 47 46-59 KASUGENGAN 081222171700
MASY. RENTAN 56 46-59 BALERANTE 0881214770961
MASY.UMUM 19 18-30 KLANGENAN 0895395873393
MASY.UMUM 28 18-30 CIWARINGIN 081995866757
MASY.UMUM 40 31-45 GOMBANG 082122620919 YA
MASY.RENTAN 46 46-59 KASUGENGAN LOR 087771101122
MASY.RENTAN 53 46-59 KASUGENGAN LOR 085394773892
MASY.UMUM 21 18-30 BOJONG LOR 085707603436 YA
-19

an BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis 2
om yang sesuai)
Merek Tanggal
Vaksin*** Screening Tanggal Tanggal
Non
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221

Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003420
Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24003421
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
YA Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221
Corona Vac 8/12/2021 8/12/2021 24200221