FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : UPTD PUSKESMAS BOILAN

Kabupaten/Kota : BUOL
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)
Dosis I Dosis 2
Keterangan
Umur
Jenis Kelompok Merek Tanggal (Contoh:
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp
Kelamin Umur Vaksin*** Screening Ditunda/Dirujuk/…
tahun) Tanggal Tanggal
BPJS BPJS Non Non .)
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-2D2CD55X 720507******0002 JALIL ABJAD BERAHIM 44 31-45 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

2 P-3YSAH50Z 720507******0001 ANDI 17 FALSE 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

3 P-7MLXSUOG 720507******0001 MUHLIS 15 FALSE 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

4 P-7RH1L7IL 720506******0001 JUPRI 27 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

5 P-BEI9EX1E 720507******0002 SAFARUDIN 13 FALSE 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

6 P-DKXWNJZL 720507******0002 YUYUN PRIYATIN 17 FALSE 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

7 P-EFAC2KPT 720507******0003 MUHAMMAD IKBAL L. AT. N 13 FALSE 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

8 P-FXQFOJDY 720507******0002 RIFAL NASIR 15 FALSE 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

9 P-G3HOGKM2 720507******0001 ARMAN 23 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

10 P-HBNCLIBR 720507******0003 ARWIN S. KARIM 22 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

11 P-HD0AA3FV 720507******0003 ERNAWATI 22 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

12 P-I2TMUKBP 720507******0001 ADI 19 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

13 P-INI9CI0V 720507******0001 AHMAD MIGE 43 31-45 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

14 P-K0DDZLEL 720507******0001 RAMLI 29 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

15 P-K5RTMI1H 720507******0001 SUPRIANTO 29 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 20210865i

16 P-L44L0I2A 720507******0001 YUNUS 23 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

17 P-LZJ34M8R 720501******0003 SARTINI ISMAIL 20 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

18 P-M2K3YO6X 720507******0002 RUSMAN J. JAFAR 21 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

19 P-MWKPUXG6 720507******0001 SAMSUL 22 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

20 P-NOWHUSSO 720507******0001 IRSAN MASLAN 24 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

21 P-OAE7B5MH 720507******0002 IKSANTO S. USMAN 18 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

22 P-OAHCTPAO 720507******0001 ASRIN 38 31-45 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

23 P-OAVXDPVC 720507******0001 RAHMAH 50 46-59 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

24 P-OB2TB1JB 720507******0001 ANDING K. LAMU 52 46-59 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

25 P-OBTG7AWG 720507******0002 SUPRIANTO ARMAN 20 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

26 P-OBZ9HXMB 720507******0002 ADE ADRIAN 21 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i
 27 Q-0008IQ1D 720507******0001 RAHIMA 46 46-59 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

28 Q-001CKCKS 720507******0001 SAHARIA HUSEN 27 18-30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021 202108165i

29 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021

30 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021

31 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021

32 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021
33 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021

34 0822000000 SINOVAC 02/012/2021 02/012/2021

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilit B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 #REF! BPJS PBI #REF! A #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF! B #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF! C #REF!
Total #REF! Total #REF! D #REF!
Pekerjaan: Pemberian Dosis E #REF!
A #REF! Dosis 1 32 Total #REF!
B 0 Dosis 2 2
C 0 Total 34
D 0
E 0
Total #REF!
Nama Puskesmas/Jejaring : UPTD PUSKESMAS BOILAN
Kabupaten/Kota : BUOL
Provinsi : SULAWESI TENGAH
Hari/Tanggal : JUMA'AT, 05 FEBRUARI 2021

18-30 tahun

No Nama Desa/Kelurahan

Sasaran

1 2 3
UPTD PUSKESMAS BOILAN

0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 LAP

KESMAS BOILAN

I TENGAH
05 FEBRUARI 2021

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0.0
 ***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0

ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ESMAS/JEJARING

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0

 Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1

% Cakupan
s.d Hari ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini Hari Ini
19 20 21 22 23
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0

 Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0

 A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 2 2 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0.0 #DIV/0! 0.0 2.0 2.0 #DIV/0!

 *Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0

 *Pekerjaan

C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!

 E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0! 0 1

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 1.0

 Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI

% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
1 #DIV/0! 0 1 1 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

1.0 #DIV/0! 0.0 1.0 1.0 #DIV/0!

 Me

Non Anggota Sinovac

% s.d Hari Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0! 0 2

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 0.0 2.0

 Merek Vaksin***

V
novac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari Diterima
Sebelum Hari Ini
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 104
2 #DIV/0! 0 #DIV/0! 42

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! 42

 VAKSIN SINOVAC MEREK LAINN

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 2 2 40

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 2 2 40 0
 MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0 100

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 100
 Batusuya, 14 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUSU

Hi. KASMAT Dg. MATIRA, S.Kep. N

NIP. 19740217 199403 1 002
 ADS 0,5 ml SAFE

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 2 2 98 2

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 2 2 98 2
 Batusuya, 14 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS BATUSUYA

Hi. KASMAT Dg. MATIRA, S.Kep. Ns

NIP. 19740217 199403 1 002
 SAFETY BOX ALCOH

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 1 1 1 100

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 1 1 1 100
 ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Pemakaian Hari Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 2 2 98

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 2 2 98
Kabupaten/Kota :buol
Provinsi :provinsi
Hari/Tanggal :sabtu/6 februari 2021

18-30 tahun

No Nama Puskesmas
Orang Yang DiVaksina
Sasaran
Jumlah Total
Sebelum
Hari Ini
1 2 3 4
1 PALELEH

2 TIMBULON

3 GADUNG

4 BUNOBOGU

5 BOKAT

6 MODO

7 BOILAN 30

8 MOMUNU

9 BIAU

10 KARAMAT

11 LAKEA
 12 RSUD MOKOYURLI

13 RS KELAS D PRATAMA

30 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 LAPORAN R

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelo

18-30 tahun 31-45 tahun

Orang Yang DiVaksinasi Orang Yang DiVaksin

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini
5 6 7 8 9
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 0 0

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VAKSINASI
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

akupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini
10 11 12 13 14
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0
NAAN VAKSINASI COVID-19
/KOTA

Total Sasaran dan Cakup

(18-59 tahun)
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi Orang Yang DiVaksina

% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini
15 16 17 18 19
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 30

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 30 0
Total Sasaran dan Cakupan To
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1

% Cakupan
s.d Hari ini Jumlah
Total
Hari Ini s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
20 21 22 23 24 25
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 0 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0
 Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 2
% Dosis I s.d % Dosis 2 s.d
Hari ini Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
26 27 28 29 30
#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!
 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0
 Status Vaksinasi

A
Dosis 1 Dosis 2 (Petugas medis dan non medis d
Fasyankes)
Jumlah
Total
Tunda Batal Vaksin Tunda Batal Vaksin Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
31 32
0 0
 A
B
dis dan non medis di
(Petugas pelayanan publik)
asyankes) % s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
33 34 35 36 37 38
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
 *Pekerjaan

C D
(Administrator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari
Ini Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
39 40 41 42 43 44
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
 D E
(Lainnya ) (Tidak Bekerja)
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Jumlah Ini
Total
s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
45 46 47 48 49 50
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
 Kepesertaan BPJS

BPJS PBI BPJS Non PBI

% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini Hari Ini
51 52 53 54 55
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 0 0
 Kepesertaan BPJS

BPJS Non PBI Non Anggota

% s.d Hari
Ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
56 57 58 59 60
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 0 0
 Merek Vaksin***

Anggota Sinovac Merek Lain

% s.d
% s.d Hari Ini
Jumlah Hari Ini
Jumlah Total
Total s.d Hari
s.d Hari Ini Hari Ini Sebelum
Sebelum Ini
Hari Ini
Hari Ini
61 62 91 92 93 94 95
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0
n***

VAKSIN SINOVAC
Merek Lain
% s.d
Hari Ini
Jumlah
s.d Hari Diterima
Total Pemakaian
Pemakaian Hari
Hari Ini Lalu
Ini Ini
96 97 98 104 105 106
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
N SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Sisa Diterima Pemakaian Hari
s.d Hari ini Lalu
Ini
107 108 109 110 111
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
NYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Sisa Diterima Pemakaian Hari
s.d Hari ini Lalu
Ini
112 113 114 115 116
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P KAB/KOTA

Nama Lengkap
NIP
S 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Sisa Diterima Pemakaian Hari
s.d Hari ini Lalu
Ini
117 118 119 120 121
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
ETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian
Sisa Diterima Pemakaian Hari
s.d Hari ini Lalu
Ini
122 123 124 125 126
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
HOL SWAB

Total Pemakaian
Sisa
s.d Hari ini

127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0