PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG BATU BESAR
Jl.Lapangan Olah Raga RT.01 Desa Gunung Batu Besar
Kecamatan Sampanahan 72166 Telp : +62 812-5596-7801 Email : pkmgbb11@gmail.com

Nama Puskesmas/Jejaring : Gunung Batu Besar FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19 TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
Kabupaten/Kota : Kotabaru
Provinsi : Kalimantan Selatan

Kepesertaan BPJS
(tulis 'Ya' pada kolom Komorbid** No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi
yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok Merek (Contoh:
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp
Kelamin (18-59 tahun) Umur BPJS Vaksin*** Ditunda/Diru
BPJS Non Ada (sebutkan Tidak Ada juk/….)
Non Dosis I Dosis II Dosis I Dosis 2
PBI Anggota komorbidnya) (centang)
PBI

Pemberian
Desa Sepapah Kec. Sampanahan
1 W-27C4FB96 63521052208900002 IDO KRISTANTO L A 33 31-45 ya V A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
Desa Gunung Batu Besar Kec. Sampanahan
2 W-2B8B1232 6302064608940011 MEGA AGUSTIANA BAKRI P A 27 18-30 ya V A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
Desa Papa’an Kec. Sampanahan
3 W-798DB8A2 6302121607940002 FAJAR ANUGERAH L A 27 18-30 ya V A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
Desa Papa’an Kec. Sampanahan
4 W-9050E7BF 6302121610930001 HADJRIAN STIADI L A 28 18-30 ya V A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
Desa Papa’an Kec. Sampanahan
5 W-B21AA2D0 6302122610880001 ZUL KHAIDIR L A 33 31-45 ya V A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
6 W-D5DC9EA1 6302122905700001 AKH. SYAMSURI L A 41 31-45 Desa Gunung Batu Besar Kec. Sampanahan ya V A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
Desa Papa’an Kec. Sampanahan
7 W-DFEB5930 6302122908660002 RIDUANSYAH L A 55 46-59 ya V A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
8 W-FE6F1471 6302124904830001 ISNA FARKIAH P A 38 31-45 Desa Papa’an Kec. Sampanahan ya v A 202009007 202009007 28 Januari 2021 11 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
9 W-0EC7EDB0 6302125012680002 SUSILAWATI P A 53 46-59 Desa Papa’an Kec. Sampanahan ya v A 202009007 202009007 2 Februari 2021 16 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
10 W-15576D28 6302125302860001 YANTI SETIAWATI P A 35 31-45 Desa Papa’an Kec. Sampanahan ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 16 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
11 W-2C348E7F 6303055212870008 JAUHARATU SAMINAH P A 28 31-45 Desa Gunung Batu Besar Kec. Sampanahan ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 16 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
Desa Papa’an Kec. Sampanahan
12 W-3AFDA9EC 6302184804930002 JUMAMI P A 28 18-30 ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 23 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
13 W-4F2FA11F 6302144703970001 SITI AGRIA P A 24 18-30 Desa Gunung Batu Besar Kec. Sampanahan ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 18 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
14 W-52AFEE22 6302127101780001 YENNY WIDYA ARIESTIANI P A 43 31-45 Desa Papa’an Kec. Sampanahan ya V A 202009007 20041321 16 Maret 2021 4 Mei 2021 Vaksin
Selesai
Desa Papa’an Kec. Sampanahan Pemberian
15 W-627619C3 6302136001960001 ANI RUSDIANI P A 25 18-30 ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 16 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Pemberian
16 W-72715C2C 6302125004930002 DAHLIA HERAWATI L A 26 18-30 Desa Papa’an Kec. Sampanahan ya V A 202009007 202009007 4 Februari 2021 18 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Desa Papa’an Kec. Sampanahan Pemberian
17 W-81351981 6303065908970003 NITA RAHAYU P A 24 18-30 ya
V A 202009007 202009007 4 Februari 2021 18 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Desa Gunung Batu Besar Kec. Sampanahan Pemberian
18 W-887FA96F 6302061202920001 DWI NOVAN SAPUTRA L A 29 18-30 ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 16 Februari 2021 Vaksin
Selesai
 Pemberian
19 W-9278A4B4 6302064111940007 NIZA SOFIA P A 27 18-30 Desa Papa’an Kec. Sampanahan ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 16 Februari 2021 Vaksin
Selesai
Desa Gunung Batu Besar Kec. Sampanahan Pemberian
20 W-AE70B0D4 6302065104950001 NIA APRILIANI P A 26 18-30 ya V A 202009007 202009007 2 Februari 2021 16 Februari 2021 Vaksin
Selesai

Keterangan **Komorbid: ***Merek Vaksin

Petugas : Mega Agustiana Bakri, S.Kep.,Ns, Hadjrian Stiadi, A.Md.Kep,

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: 1= Hipertensi A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas 2= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapa 3= Penyakit Ginjal

C = Administrator Pemerintahan 4= Penyakit Paru Kronis

D = Lainnya 5=Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 17 BPJS PBI 0 1 20

BPJS Non
31-45 1 20 2 0
PBI

Non
46-59 2 0 3 0
Anggota

Total 20 Total 20 4 0

Pekerjaan: Pemberian Dosis 5 0

A 20 Dosis 1 20 Total 20

B 0 Dosis 2 20 Komorbid

C 0 Total 40 1 0

D 0 2 0

E 0 3 0 t

Total 20 4 0

5 0

6 0

Tidak ada 0

Total 20