FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal
BPJS Non Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

1 3217121804650001 ADE BACHTIAR L Kepala Desa Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01 087722676611 √

2 3217120307780017 CECEP WAHYU L Sekretaris Desa Kp. Cisatong Rt 01 Rw 02 081348047741 √

3 3217121207910014 NANDANG SUHENDAR L Kasi Pemerintahan Kp. Bojonghaur Rt 01 Rw 03 083807071785 √

4 3217121506950010 GILANG RUSTAMAN L Kasi Kesra Kp. Cimenet Rt 01 Rw 01 082115666932 √

5 3217120503880014 BUDIMAN L Kasi Pelayanan Kp. Cinumas Rt 02 Rw 08 082118448616 √

6 3217120607830038 YEYEP L Kaur TU dan Umum Kp. Bojonghaur Rt 01 Rw 03 083820133142 √

7 3217126701840004 YANTI EKAWATI P Kaur Keuangan Kp. Cisatong Rt 01 Rw 02 0859110081511 √

8 3217122010870012 ACEP NANDANG L Kaur Perencanaan Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01 082129155877 √

9 3217150107810007 EDIN L Kepala Dusun I Kp. Cisatong Rt 01 Rw 02 082318949022 √

10 3217122806900001 ADE IRAWAN L Kepala Dusun II Kp. Cantrawayang Rt 02 Rw 03 082127394665 √

11 3217121502820020 ANJAS ABDUL MUTTAQIIN L Kepala Dusun III Kp. Cimarel Rt 02 Rw 04 083820371094 √

12 3217120104840029 A. BUNYAMIN L Kepala Dudun IV Kp. Cikadu Rt 02 Rw 06 085294056847 √

13 3217126212910006 WINDA P Staf Keuangan Kp. Cisatong Rt 02 Rw 02 082129241560 √

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 Umur
Nama Penerima
No No. Registrasi NIK Jenis Kelamin Pekerjaan* (18-59 Kelompok Umur Alamat No. Hp
Vaksin
tahun)
1 3217121804650001 ADE BACHTIAR L Kepala Desa 56 Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01 087722676611
2 3217120307780017 CECEP WAHYU L Sekretaris Desa 43 Kp. Cisatong Rt 01 Rw 02 081348047741
3 3217121207910014 NANDANG SUHENDAR L Kasi Pemerintahan 30 Kp. Bojonghaur Rt 01 Rw 03 083807071785
4 3217121506950010 GILANG RUSTAMAN L Kasi Kesra 26 Kp. Cimenet Rt 01 Rw 01 082115666932
5 3217120503880014 BUDIMAN L Kasi Pelayanan 33 Kp. Cinumas Rt 02 Rw 08 082118448616
6 3217120607830038 YEYEP L Kaur TU dan Umum 38 Kp. Bojonghaur Rt 01 Rw 03 083820133142
7 3217126701840004 YANTI EKAWATI P Kaur Keuangan 37 Kp. Cisatong Rt 01 Rw 02 0859110081511
8 3217122010870012 ACEP NANDANG L Kaur Perencanaan 33 Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01 082129155877
9 3217150107810007 EDIN L Kepala Dusun I 40 Kp. Cisatong Rt 01 Rw 02 082318949022
10 3217122806900001 ADE IRAWAN L Kepala Dusun II 31 Kp. Cantrawayang Rt 02 Rw 03 082127394665
11 3217121502820020 ANJAS ABDUL MUTTAQII L Kepala Dusun III 39 Kp. Cimarel Rt 02 Rw 04 083820371094
12 3217120104840029 A. BUNYAMIN L Kepala Dudun IV 37 Kp. Cikadu Rt 02 Rw 06 085294056847
13 3217126212910006 WINDA P Staf Keuangan 29 Kp. Cisatong Rt 02 Rw 02 082129241560
14 3217120305740027 ABDUL ROHMAN L Ketua BPD Kp Cimenet Rt 01 Rw 01
15 3217122711940010 ASEP NURYAMAN L Wakil Ketua BPD Kp. Cikadu Lebak Rt 01 Rw 05
16 3217122411780009 NISBAH L Sekretaris BPD Kp. Cantrawayang Rt 02 Rw 03
17 3217121004800021 U NIRWANUL HUDA L Anggota Kp. Cikadu Rt 02 Rw 07
18 3217126201740002 MASIDAH SUSILAWATI P Anggota Kp. Cisatong Rt 02 Rw 02
19 A HIDAYATULLOH L Anggota Kp. Cikadu Lebak Rt 01 Rw 05
20 3217121612920003 DENDY NOERDIAN F L Anggota Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01
21 ADI RAHMAT HIDAYAT L Staf BPD Kp. Singadirya Rt 01 Rw 08
22 3217120609550002 ERI L Ketua RW Kp. Cisatong Rt 01 Rw 02
23 3217120107580084 ASEP NASIHIN L Ketua RW Kp. Cikadu RT 03 RW 07
24 3217120811800017 BEBEN L Ketua RW Kp. Singadirya Rt 01 Rw 08
25 3217120107650302 SUPIAN L Ketua RW Kp. Cikadu Rt 02 Rw 06
26 3217120802720006 KAHNA L Ketua RW Kp. Cimarel Rt 02 Rw 04
27 3217122006760002 MARNA L Ketua RT Kp. Bunder RT 01 Rw 04
28 3217120107750012 UAS L Ketua RT Kp. Cikadu Rt 01 Rw 06
29 3217120805580009 ACEP GUNAWAN L KETUA RW Kp. Citiru Rt 04 Rw 01
30 3217121804630001 HOPID L Ketua RT Kp. Pasirmanglid Rt 02 Rw 05
31 3217120107710010 DUDUNG L Ketua RT Kp. Cikadu Rt 01 Rw 07
32 3217120611650001 ASIKIN L Ketua RT Kp. Cimarel Rt 02 Rw 04
33 3217120208730011 PULOH L Ketua RT Kp. Cikadu Lebak Rt 01 Rw 05
34 3217120411760007 AGUS RIKI L Ketua RT Kp. Cikadu Rt 02 Rw 06
35 3217120604460004 M MUNIR L Ketua RT Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01
36 3217126902530007 AKO SUHERMAN L Ketua RT Kp. Gunungkarang RT 03 Rw 05
37 3217121708650020 WAWAN L Ketua RW Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01
38 3217121208670009 MARJUKI L Ketua RT Kp. Balier Rt 03 Rw 02
39 3217121208770016 RIDWAN L Ketua RT Kp. Bojonghaur Rt 01 Rw 03
40 3217121207650011 EMAY L Ketua RT Kp. Pojok RT 03 Rw 03
41 3217121011650036 BUDI PRIANTO L Ketua RT Kp. Singadirya Rt 01 Rw 08
42 3217121012790003 BUDI INDRIAWAN L Ketua RW Kp. Bojonghaur Rt 01 Rw 03
43 3217121309870006 AYI PARHAN L Ketua Rt Kp. Cisatong Rt 02 Rw 03
44 3217120309730009 ISAP L Ketua Rt Kp. Cisatong Rt 02 Rw 02
45 3217120905900004 MISBAH MUNIR L Ketua RT Kp. Babakansalam Rt 03 Rw 04
46 3217121712800002 ASEP SUPRIATNA L Ketua RT Kp. Cilemu Rt 03 Rw 06
47 3217120503680014 ENGKOS L Ketua RT Kp. Cimenet Rt 01 Rw 01
48 3217130109910009 AHMAD SIDIK L Ketua RT Kp. Cikadu RT 03 RW 07
49 3217125111810014 NENENG P Ketua RT Kp. Cikadu Rt 04 Rw 07
50 3217120107660051 AMIR L Ketua RT Kp. Cikadu Rt 02 Rw 07
51 3217121504750013 AGUS GUNAWAN L Ketua RT Kp. Cigintung Rt 03 Rw 08
52 3217120204760002 DAYAT L Ketua RW Kp. Pasirmanglid Rt 02 Rw 05
53 3217125306750010 RENI P Keua RT Kp. Bunder RT 04 Rw 04
54 3217121805550006 AUP L Ketua Rt Kp. Cantrawayang Rt 02 Rw 03
55 3217120107530105 APUD L Linmas KP. Cikadu Rt 02 Rw 07
56 3217120107510035 AYI L Linmas Kp. Cikadu Rt 01 Rw 07
57 3217121910600001 UNUS L Linmas Kp. Cikadu Lebak Rt 01 Rw 05
58 3217120103610013 KARNA L Linmas Kp. Bojongpari Rt 02 Rw 01
59 3217120107550030 DAYAT L Linmas Kp. Cikadu Rt 02 Rw 06
60 3217120107630016 WACEP L Linmas Kp. Cikadu Rt 01 Rw 06
61 3217121708540005 AGUS L Linmas Kp. Cikadu Rt 02 Rw 06