FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes klinik Daqu Sehat :

Kabupaten/Kota Malang :
Provinsi Jatim :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom

Dosis I Dosis 2
yang sesuai)
Keterangan
Jenis Umur
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun)
Tanggal Diberikan/Lanjut)
BPJS Non Tanggal Pemberian
BPJS PBI Non Anggota No. Batch Pemberian No. Batch
PBI Vaksinasi
Vaksinasi

Yesti
1 3573054207880001 P A 32 31-45 Sumbersari 081335711281 Ya CoronaVac 30-Jan-21 30-Jan-21 202009005 13-Feb-21 202011048 LANJUT

Singosari
2 3507246608960001 Nonik P A 24 18-30 082232999740 Ya CoronaVac 30-Jan-21 30-Jan-21 202009005 17-Feb-21 202011048 LANJUT

3529105703940005 Ayu Sukun

3 P A 26 18-30 083851759083 Ya CoronaVac 30-Jan-21 30-Jan-21 202009005 17-Feb-21 202011048 LANJUT

Kartika Kepanjen

4 3507135806960003 P A 24 18-30 08997057702 Ya CoronaVac 30-Jan-21 30-Jan-21 202009005 17-Feb-21 202011048 LANJUT

3573045407960002 Wahyu Bandulan

5 P A 24 18-30 0895416011953 Ya CoronaVac 30-Jan-21 30-Jan-21 202009005 17-Feb-21 202011048 LANJUT

6 0 CoronaVac 202009005 202011048 LANJUT

7 0 CoronaVac 202009005 202011048 LANJUT

8 0 CoronaVac 202009005 202011048 LANJUT

9 0 CoronaVac 202009005 202011048 LANJUT

10 0 CoronaVac 202009005 202011048 LANJUT

11 0 CoronaVac 202009005 202011048 LANJUT

12 0