FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos RS NAILI DBS PADANG / 15-10-2021

Kabupaten/Kota PADANG
Provinsi SUMATERA BARAT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis ll
Umur kolom yang sesuai)
Jenis Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Kelamin Umur Tanggal Tanggal
tahun) BPJS Non
BPJS PBI Non Anggota Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI
Vaksinasi Vaksinasi

1 P E 63 > 60 JL. APEL RAYO NO. 61 BELIMBING 081363359159 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
S-A24F9664 1371096112580003 MEILISDAR
2 1371090108520007 L E 69 > 60 JL. APEL RAYO NO.61 BELIMBING 081363137452 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
S-62B2C06C SYAMSIR DJAMID 

3 1371035503790009 P D 42 31-45 JL. BELAKANG OLO I NO. 22 KAMPUNG JAO - YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-706UPG5B ASNELI 
4 1304021608770002 L D 44 31-45 JL. BELAKANG OLO I NO. 22 KAMPUNG JAO - YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-7OJHST7L AGUS SALIM

5 1306025211570002 P E 64 > 60 KOMP. PERUMAHAN POLDA 085274335280 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
S-42ED0391 ZURNITA

6 1371111608590007 L E 62 > 60 KOMP. SINGGALANG BLOK B7 NO.9 082392027450 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
S-8564F3C8 ARLIS 
7 1371114809960012 P A 25 18-30 JL. BY PASS KM.25, KOTO TANGAH 081364933105 YA SINOVAC 15/10/2021 15/03/2021 15/10/2021 202107140K
W-D576F19A TIKA RAHMANIA

8 1371035002960002 P D 25 18-30 JL. RATULANGI NO4A, KAMPUNG JAO 081270530776 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-J0KH5TJC ZATALINI

9 1371035711020005 P E 19 18-30 JL. RATULANGI NO4A, KAMPUNG JAO 0895619313986 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-KM0JA5DW NADYA ARSHA DELVIA

10 1371036211710003 P D 50 46-59 JL. RATULANGI NO4A, KAMPUNG JAO 081270171038 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-5KLH09NO NENENG SULASTRI

11 P-BRW5WLUK 1371034109040002 P D 17 12-17 JL. RATULANGI NO4A, KAMPUNG JAO 0895613860009 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
KAYLA DINDA DELIA

12 1371062911000010 L D 20 18-30 KOMP. GRIYA LESTARI , LUBEG 083181207160 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-DWJ7ACI4 WAHYU NOVRI 

13 1371032304620002 L D 59 46-59 JL. RAWANG, KAMPUNG JAO 081374167806 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-IZSOM6EU AZRIAL AZMIR

14 1302066912840001 P D 37 31-45 JL. H. AGUS SALIM, SAWAHAN 08126723558 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-MSE0QMCA DESI FATRIA

15 P E 57 46-59 JL. H. AGUS SALIM, SAWAHAN 082170071830 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-NQCK6KRO 1371026309640005 NENENG SUSANTI 

16 1371025701990003 P D 22 18-30 JL. H. AGUS SALIM, SAWAHAN 085264160833 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-OWALELJP THESIANA AZZAHRA

17 1301024505990004 P D 22 18-30 KOTO VIII HILIR 082284487858 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-Q3V3KC8V DELA SUKMA MAISA

18 1371115404600011 P E 61 > 60 KOMP. SINGGALANG BLOK B7 NO.9 081363471259 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
S-701EA8D5 NILAWATI
19 1311070204930001 L D 28 18-30 MUKTI TAMA , SOLSEL 082286431706 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-UFYZYQIS BAYU AFRION

20 1371031406920001 L D 29 18-30 JAWA DALAM II, KAMPUNG JAO 082286267513 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
S-55F40FD9 Rianda Junialdi 
21 P-X3UGO7IV 1371116703840005 P D 37 31-45 JL. ADINEGORO NO. 4 081261283271 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
RINI ANGRAINY
22 1301064302010001 D 20 18-30 AMBACANG 081261281334 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-Y3SSULK7 SELVIA NABILA P

23 1871034509010001 P D 20 18-30 SURANTIH, PESSEL 082297554554 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K

P-YZ5MOLPM KAJOL BHARIRA
24 P-YZGDIETA 1371026111010004 P D 20 18-30 JL. ASMAT NO. 121, SAWAHAN 082283471549 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
FITRI RAHMA SARI
25 1371094509980006 P D 23 18-30 JL. TARANDAM, PS. AMBACANG 085363445712 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-YZSRYVDZ AINUN SALAM

26 1371115607070007 P E 14 12-17 JL.PULAI BATANG KABUN 089525176277 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-ZIBTKRIM VIONY RAHMANISA
27 1371636009920003 P E 29 18-30 KAMPUNG JAO PADANG 085363054949 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-Z2QEQNOY SEPTIA RAHMI
28 1371100405840006 L D 37 31-45 KAMPUNG JAO PADANG 085363654939 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-Z2ECTEYO RIKI PRATAMA

29 1371076504650006 P E 16 12-17 KOMPLEK UNAND 082385788091 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K

P-Z31Y5EFX HANIFAH AULIA NISA
30 1306032012950002 L D 26 18-30 JL. BANIO NO.7, LOLONG BELANTI 082386228398 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-Z3M42IBP DIKO SUHATRIZAL
31 1371030501660003 L D 55 46-59 JL. RAWANG NO. 1, KAMPUNG JAO 08126704728 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-Z6OYYGN5 ILHAM AZMIR

32 1371030909780014 L D 42 31-45 JL. PASAR RAYA II NO. 5 081277594535 YA SINOVAC 15/10/2021 15/10/2021 202107140K
P-Z701VH0S BENNY
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos RS NAILI DBS PADANG / 14-10-21

Kabupaten/Kota PADANG
Provinsi SUMATERA BARAT

Kepesertaan BPJS (tulis

'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis ll
Umur Keterangan
Jenis Kelompok sesuai)
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Kelamin Umur Tanggal Tanggal
tahun) BPJS BPJS Non Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI Non PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 NISA YUNITA SYAFIKA P D 21 18-49 KAMBANG, LENGAYANG 081363536579 YA SINOVAC 14/10/2021 19/07/2021 14/10/2021 202107140K SELESAI
1301036609000003

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Moderna

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:

12-17 0 Kepesertaan BPJS

18-30 1 BPJS PBI 1

31-45 0 BPJS Non PBI 0

46-59 0 Non Anggota 0

Total 1 Total 1

Pekerjaan: Pemberian Dosis

A 0 Dosis 1 0

B 0 Dosis 2 1

C 0 Total 1

D 1

E 0

Total 1