Nama Fasyankes : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Pontianak Wilker Sintete
Kabupaten/Kota : Sambas Provinsi : Kalimantan Barat Kepesertaan BPJS Dosis 1 Dosis 2 KEERANGAN Nama Penerima Jenis Umur 18- Kelompok Tgl Tgl (ditunda/tidak No. No Registrasi NIK Pekerjaan* Alamat No HP BPJS Non Non Merk Vaksin Tgl Screening Vaksin Kelamin 59 Umur BPJS PBI Pemberian No Batch Pemberian No Batch diberikan/lanjut) PBI Anggota Vaksin Vaksin 1 317201240782100ANNAS L Pelaut 39 31-45 Penjaringan 0822-5227-7887 √ Coronavac 9/23/2021 9/23/2021 202108144G Divaksin 2 610111210493000ASMORI L Petani 28 18 - 30 Sungai Guntung, Galin0815-4508-6550 √ Coronavac 10/3/2021 10/3/2021 202108144G Divaksin 3 '3172012407821001ANNAS L Pelaut 39 31-45 Penjaringan 0822-5227-7887 √ Coronavac 11/2/2021 11/2/2021 202108170F Divaksin 4 1371012071690002HERMAN L Pelaut 52 46-59 Rawang, Padang 0821-7939-5266 √ Coronavac 11/9/2021 11/9/2021 202108170F Divaksin 5 6101134804780001HALIMAH P IRT 43 31-45 Dsn. Pelaik , Sintete 0856-5447-8715 √ Coronavac 12/28/2021 12/28/2021 202109200E Divaksin
Keterangan : ***Merk Vaksin
* pekerjaan dikelompokkan menjadi A= Sinovak A = Petugas medis dan non medis di fasilitas pelayanan kesehatan B= lainnya (mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes B = Petugas Pelayanan Publik yang berhadapan Langusng dengan Masyarakataan C= Administrator Pemerintahan D= Lainnya E= Tidak Bekerja
Kelompok umur Kepesertaan BPJS Pekerjaan
18 - 30 BPJS PBI A 31- 45 BPJS Non PBI B 46-59 Non Anggota C Total Total D Pekerjaan Pemberian Dosis E A Dosis 1 Total B Dosis 2 C Total D E Total FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KIPI RINGAN/NON SERIUS
Nama Puskesmas : Kabupaten/Kota : Provinsi : IDENTITAS JENIS VAKSIN
Kondisi Jumlah Cara Lokasi Jam
Jenis Tanggal Jenis No Tanggal Pabrik/ No. Nama Sasaran sebelum Nama Ayah Nama Ibu Alamat Dosis VVM Pemberian Pemberi Pemberian Kelamin lahir Vaksin 1 Batch Kadaluarsa merk imunisasi Pemberian Imunisasi an imunisasi JENIS VAKSIN DATA MANIFESTASI
tempat Demam bengkak di merah dilokmuntah
Jumlah Tanggal Cara Jam Kualifikasi tanggal Jenis Pabrik/ Lokasi pelayanan Dosis No Batch Kadaluars VVM Pemberian Pemberian pemberian pemberian Vaksin 2 merk Pemberian imunisasi Pemberian a Imunisasi imunisasi