Tabel 10.

Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepersertaan BPJS (TULIS Ya'

Dosis I DOSIS 2
Pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Umur Kelompok Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Alamat No.Hp Merek Vaksin*** Tanggal Tanggal (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59) Umur BPJS Non Non Screening
BPJS PBI Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch Diberikan/Lanjut)
PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi ***Merek Vaksin
A = Petugas Medis dan Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A = Sinovac
B = Petugas Medis dan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur : Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 BPJS PBI A
31-45 BPJS Non PBI B
46-59 Non Anggota C
Total Total D
Pekerjaan : Pemberian Dosis E
A Dosis 1 Total
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 11. Format Pencatatan Logistik Vaksinasi COVID-19 Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

LOGISTIK

VAKSIN SINOVAC Merek Lainnya (Sebutkan) ADS 0.5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB
No Puskesmas/Fasyankes
Total Total Total
Total Jumlah Total Total Jumlah Total Total Jumlah Total Jumlah Total Jumlah
Pemakaia Pemakaia Pemakaia
Diterima Pemakaian Pemakaia Pemakaian SiSA Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian SiSA Diterima Pemakaian Pemakaian SiSA Diterima Pemakaia Pemakaia SiSA Diterima Pemakaia Pemakaia SiSA
n s.d Hari n s.d Hari n s.d Hari
Lalu n Hari Ini s.d Hari Ini Lalu Hari Ini s.d Hari Ini Lalu Hari Ini n Lalu n Hari Ini n Lalu n Hari Ini
Ini Ini Ini
1 2 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

Keterangan .............. 20..............

***Merek Vaksin KEPALA PUSKESMAS
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Nama Lengkap
NIP