Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 1001

2 1002

3 1003

4 1004
 5 1005

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

1806025405950003'

1806025405950004

1806025405950005

1806025405950006
 1806025405950007

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: Puskesmas Air Naningan
: Tanggamus
: Lampung

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

dr Mumpuni Pebriani Datu Adam Perempuan A

Hasmi Vilia,Amd.Kep Perempuan A

Dwi Ari Susanti,Amd.Keb Perempuan A

Rohani,Amd.Kep Perempuan A
 Susilawati,S.ST Perempuan A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

1 BPJS PBI
3 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
5 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

33 31-45

25 18-30

43 31-45

41 31-45
49 46-59

0
5
0
5

5
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Air Naningan

Talang Padang

Talang Padang

Talang Tebat
Gunung Megang

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082291597195' Ya

085780028467' Ya

082278105996' Ya

082176001619' Ya
 082175862886' Ya

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

A 22-01-2021'

A 22-01-2021'

A 22-01-2021'

A 22-01-2021'
A 22-01-2021'
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

22-01-2021' 5041719

22-01-2021' 6031720

22-01-2021' 7101218

22-01-2021' 5041718
22-01-2021' 6021514
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 1001

2 1002

3 1003

4 1004
 5 1005

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

1806025405950003'

1806025405950004

1806025405950005

1806025405950006
 1806025405950007

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: Puskesmas Air Naningan
: Tanggamus
: Lampung

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

dr Mumpuni Pebriani Datu Adam Perempuan A

Hasmi Vilia,Amd.Kep Perempuan A

Dwi Ari Susanti,Amd.Keb Perempuan A

Rohani,Amd.Kep Perempuan A
 Susilawati,S.ST Perempuan A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

1 BPJS PBI
3 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
5 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

33 31-45

25 18-30

43 31-45

41 31-45
49 46-59

0
5
0
5

5
5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Air Naningan

Talang Padang

Talang Padang

Talang Tebat
Gunung Megang

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082291597195' Ya

085780028467' Ya

082278105996' Ya

082176001619' Ya
 082175862886' Ya

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

A 22-01-2021'

A 22-01-2021'

A 22-01-2021'

A 22-01-2021'
A 22-01-2021'
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

22-01-2021' 5041719 05-02-2021'

22-01-2021' 6031720 05-02-2021'

22-01-2021' 7101218 05-02-2021'

22-01-2021' 5041718 05-02-2021'

22-01-2021' 6021514 05-02-2021'
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

1091213

1071617

2052728

3021519
8141011