FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : KLINIK PPK TK I GEBANG

Kabupaten/Kota : KOTA MATARAM
Provinsi : NTB

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

8 Q-1032635B 5271030202020001 FEBRIYANTO L

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesma

Kelompok Umur:
18-30 1
31-45 0
46-59 0
Total 1
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
ANAAN VAKSINASI COVID-19

Umur
Pekerjaan* Tempat Kerja Tanggal Lahir
(18-59 tahun)

PELAJAR 2/2/2002 19
s vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 1
Dosis 2 1
Total
Kelompok
Alamat Status
Umur

18-30 LINGKUNGAN SAPTA MARGA GEBANG A/PELTU LUKMAN

 A
B
C
D
E
Total
Pangkat JABATAN
Pekerjaan
 Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'
pada kolom yang sesuai)

Satuan NRP/NIP No. Hp

BPJS Non
BPJS PBI
PBI

DENKESYAH 21940003250672 087756144205 √

0
0
0
0
0
0
sertaan BPJS (tulis 'Ya' Dosis I
a kolom yang sesuai)
Tanggal
Merek Vaksin***
Screening
Non Tanggal Pemberian
No. Batch No. Seri
Anggota Vaksinasi

Vaksin Covid-19 BF 6/4/2021 CTMAV516 A0000000048164

 Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Seri
Vaksinasi

13/7/2021 24201321
list nama

ANDRIS FAESAL
DIMIPTA APRILIA
SYAFRIN
CLAUDIYA DARA INANTA
H. MURSAL HADI
SILVIA SAFITRI
MURHAENI
BANGKIT ZULKURNIAWAN TAUFIK
NI NENGAH KARTINI
ELSA FATMA DINATA
I WAYAN SUARSANA
RAMLAH
DESAK KOMANG AYU WIDARINI
ZAFIRA WARDANI
SUWARIADI
LAILA NADIA USMAN
ENI FARIDA ASTUTI
IDA HARIZA
NURUL HIDAYAH
SITI NURBADIAH
ANDI RAHMAN
ZAMRONI
SUHERMAN
FAUZI
AHMAD MUNAIM
PAS ALI NULHAKIM
NI LUH WIRANI PUTRI WAHYUNINGSIH
RAHMAWATI
suhartini anggraini
NI MADE WAHYU WIRANI LESTARI
MUTYAH OCTAVIANI
BAYU DWI FEBRIAN
ANISA SASVANIA
ADITYA KRISNA ADVANI
KARINA FATIKA RAHMI KOKO
ANDYANSYAH PRATAMA KOKO
DESTI CANDRA WULANDARI
NAGITA AULIA IKA PRATIWI
NI NENGAH RADIARTINI
I NYOMAN AGUS SUARJAYA
ANISA PRISILIA
LANGGENG PAMUNGKAS RAMADAN
TRI WULAN SUMMAH HIDAYANTI
I WAYAN SUGIARTHA WIJAYA
YULIA DEWI PUSPITASARI
DEWA NYOMAN BRATA
FEBRI ADIE PRASETIAWAN
DESAK PUTU SUASTI
DESAK KADEK WATI
I MADE WARTAWAN
MADE ADI WIDHARMA
NI MADE DWINITA WIANTARI
I MADE AGUS KRISNANDA JAYA
HETY MARDIYANTI QOMAR
DENI ADMAYANI
NELY QOMARUN NISA
I WAYAN PANCA DIANA
SUSILO
NI PUTU EKA SANTI
AHMAD JULULI
IWAN
YULIA AGUSTIN
TITIN KHAERUNNISA
NI KETUT SANTI SAPITRI
RAUDATUL SILVIANI
DEWA MADE SUJANA
LUTFIA HULWATUN NISA
BAIQ NORA FITRINA DEWI
PARYANTO
ARDIN WIRATAMA
MUAMMAR KADAFI
ARDIANSYAH
SYAMSUL BAHRI
GEDE WIDIADNYA
SIMA SMITH
WIDIA IRANDANI
NOVA PAUZAN AMRI
YUNITA
M. GIBRAN ASHER YAZID
BAIQ YULIARNI KARYAWATI
HIRMA HIDAYATI
I MADE GINANTRA
IDA AYU WAYAN KARTIKA
DEWA MADE LANGKIR
ABIZAR AMARULLAH
GUSTI AYU SRIYANI
NI KETUT SRIANTHI
MUHAMMAD IMAM RAFI ADAM
DESY DWI ANGGANI
IDA MADE KRISNA
I G DEVANANDA WIDIYATNA NUGRAHA
I GEDE KAESA HENDRY PRANATA
RATU QHAMARA ANNISSHA SURENGGANA
ERNI ALIFAH
RR. SALSABILA NAZWA MAYHANNA
MUHAMAD KHAIRUL FATIHIN
YOBI HANDRIAN
I GEDE SUJANA
I KOMANG GEDE ARYA ARSANA
NYOMAN TRYSNA SATYA KUSUMA
MUHAMMAD FARIS ZAMRONI
I MADE BAYU ARYASA
HENDRA PRAMUDIANSYAH
ZUHRIAH
L MUH AIDIL AKBAR
RAMIDAH
SAMSUL RIZAL
AKHMAD ABID NAUFAL IMTIYAZ
WAWAN PUTRA DINATA
LUH GITA CAHYANI
NI NYOMAN SUKADENI
NI KADEK DAMA RANI
MUHAMMAD SULTAN
KIRANIA NAILA SYAHIDA
NI NYOMAN SURASTI
ABDULLAH HUSYAINI, SE
I GEDE WARDANA PUTRA
I NENGAH YUDISTIRA WINATHA
RENDI SANJAYA
MUHAMMAD NAUFAL HAIDAR AIDIN
FATHUR AYATUL ALAM AIDIN
AHMAD SHAUQI ALI AL HURAIBI
ALIF SHIHAB SABILA AIDIN
AULIYA FADILLAH
RIZKIA RAHMAWATI PUTRI
FARA ULVIA
BAIQ RENA MARDIANI
NURSA'ID
CHINTYA DEWI NURCAHYA S
MUHAMMAD ARUN
SUGENG RAHARJO
NIKMAH
MASNU
AGNI NIRMALA DEWI
CHINDY DWI MAULIDIA
HERI SUJONO
MUSLIHAT
NAVILA SELVIANA
FARHADINA AYUNIN
FEBRIYANTO
ARIFIN
SAIFUDIN ZOHRI
Ary Rusadi
DEWA KETUT SARYANA YOGA
SUWARSONO
ZAINI
HARRY PRIANTO PUTRA
Sadariah
Marianus Risa Tika
ANDI MUHAMMAD ANUGERAH GLADI
SAEBAH