FORMAT REKAPITU

TINGKAT PUSK

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : RS Aisyiyah Pariaman

Kabupaten/Kota : Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta

No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Vaksinasi Terdata yang Datang di
dalam PCare Fasyankes

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

TOTAL 0 0
ORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

% Jumlah Divaksin % Jumlah Ditunda

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
KSINASI COVID-19
S VAKSINASI

Jumlah yang Tidak

% % Keterangan
Diberikan
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

1 P-GJB4DLKL

2 P-GJF1UNPH

3 P-GLZ9D4SA

4 P-GMUBLSOU

5 P-GMWZGPI1

6 P-GNLPSKIQ
7 P-GNTEOA9V

8 P-GO9OWNDQ

9 P-GOSNNTRB

10 P-GOTH54AX

11 P-GOZN3BEE

12 P-GPGR1PWC

13 Q-000DBGKX

14 Q-000DBGMB

15 Q-000LSIYL

16 Q-000MH9HU

17 Q-000MHYZB

18 Q-0014E95R

19 Q-0018HT17

20 Q-0018NGA0

21 Q-001BJQDI

22 Q-001BKS8G

23 Q-001BM3CD
 24 Y-0135UD2B

25

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

1377034708970001

1377034708960002

1377032110070003

2171116001850004

1305056101740001

1305074406990005
1305056702740001

1305054405800004

1504065101080002

1403097105850006

1305054805870002

1504065210730002

1305051207940002

1305054411800001

3402131008680001

1305050202080001

3404065902920001

1377034105960002

1305065111060001

1377025604070001

3603121310060013

1377021510070002

1377021607070003
 340311109710001

1305122604050001

ilitas Pelayanan Kesehatan

adapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: RS Aisyiyah Pariaman
: Pariaman
: Sumatera Barat

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin

GUSMA YANI P

SHINTA WULAN DARI P

HERUNAS SALAM L

RISMALINDA P

MELI YURNIATI P

EGA GOSELA P
 RISNAWATI RASYID P

MAIYULIS P

FIKA HERLINA P

ITRIYANI P

MAITRI DELPIA P

HERJUNALIS L

ANDRI MAHARDIKA SAPUTRA L

HERMALITA P

NURYADI L

RAKA SYAHPUTRA L

SITI LENGGO GENI P

IMELDA ROSMA P

SILTIA P

KHAYLA ZIFARA ADINDA P

LUKMAN HAKIM L

LINGGA ADITYA PUTRA L

RAFKI AHMAD L
 AHMAD SRIYADI L

ALDI SUWANDI L

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur:
0
0
0
0
Pekerjaan:
0
0
0
0
0
0
 FORMAT PEN
TINGKAT

Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)

MASYARAKAT UMUM 24

MASYARAKAT UMUM 25

REMAJA 14

MASYARAKAT UMUM 36

MASYARAKAT UMUM 47

MASYARAKAT UMUM 22
MASYARAKAT UMUM 47

MASYARAKAT UMUM 41

MASYARAKAT UMUM 13

MASYARAKAT UMUM 36

MASYARAKAT UMUM 34

MASYARAKAT UMUM 48

MASYARAKAT UMUM 27

MASYARAKAT UMUM 40

MASYARAKAT UMUM 53

MASYARAKAT UMUM 13

MASYARAKAT UMUM 29

MASYARAKAT UMUM 25

REMAJA 15

REMAJA 14

REMAJA 15

REMAJA 14

REMAJA 14
 MASYARAKAT UMUM 50

REMAJA 16

Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 13
Dosis 2 12
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

SUNGAI KASAI

BALAI KURAI TAJI

MARUNGGI

BULUH KASOK

BULUH KASOK

SUNGAI SARIAK
BULUH KASOK

BULUH KASOK

BULUH KASOK

BULUH KASOK

BULUH KASOK

SUNGAI SARIAK

SUNGAI SARIAK

BULUH KASOK

BANTUL, YOGYAKARTA

SUNGAI SARIAK

SUNGAI SARIAK

BALAI KURAI TAJI

MANGGUNG

PADANG BIRIK BIRIK

MANGGUNG

NARAS 1

SINTUK
YOGYAKARTA

SUNGAI SARIAK

Jenis Vaksin
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081260906094

081372810957

0895602738402

081261416225

082388212571

082286923488
081261417052

081261620353

081374522604

085281559968

082174900112

081374522604

085263913861

081239126493

081779538383

082384345701

085374740019

082211677714

088279771072

082171087843

081365156630

082170132120

081266776294
 081224927779

81261497081

aksin
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening

Non Anggota

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021
11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021

11/12/2021
11/12/2021

11/12/2021
 Dosis I

Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC 11/12/2021 24203721

CORONAVAC
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Serial No. Batch
Vaksinasi
11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721

11/12/2021 24203721
11/12/2021 24203721
2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut
 LA

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : RS. Aisyiyah Pariaman

Kabupaten/Kota : Pariaman
Provinsi : Sumatera Barat

No Tanggal Bulan Pelaksanaan

Sinovac

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

1 4/23/2021 4 2

JUMLAH
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMU
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/PO

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
ADS 0,5 ml
vac Merek lainnya (Sebutkan)

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

5 6 7 8 9

2 0 0 0 34
LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
S/FASYANKES/POS

AIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

10 11 12 13 14 15

19 15 0 0 0 39
ALCOHOL SWAB

DIPAKAI SISA

16 17

18 21