Anda di halaman 1dari 2914

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64
65

66

67

68

69
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805021402720001

3572081911830002

1805020407750003

1805021512860004

1805025106840002

1805025611960010

1802071609870008

1805024405870006

1805025711860009
1801047007910005

1805021208910005

1805021509800005

1805026008790005

1805021405940006

1805022107780005

1805021510720005

1106200707770007

1805020811950003

1805025202830005

1805084205010001

1805025809720002

1805085112960003

1805082907960001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 01 SEPTEMBER 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SARDI L D

BRAM ARFIAN PUTRA L D

MUSTOFA HADI L D

GIRI SAGITA L D

ELI TUTIATUN P D

MIFTA HUIJANA P D

M.RICKY RACHMAN L D

RODIAH P D

LENAWATI P D
EKA CANIA B P D

MISNO L D

SURYANTO L D

SITI FATIMAH P D

SUDIRMAN L D

MAWARDI L D

PURWANTA L D

HENDRIAN L D

PURWANTO L D

FITRIA P D

INDAH P D

SITI KOMARIYAH P D

DEVI ARI PUSPITA P D

M.FIJAY AROFI L D

D
D

D
D

D
D

D
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
11 Non Anggota
3
0 Total
22 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

2/14/1972 49 41-59

19/11/1983 38 31-45

04/07/1975 46 46-59

15/12/1986 35 31-45

11/06/1984 37 31-45

16/11/1996 25 18-30

16/09/1987 34 31-45

04/05/1987 34 31-45

17/11/1986 35 31-45
30/07/1991 30 18-30

12/08/1991 30 18-30

15/09/1980 41 31-45

20/08/1979 42 31-45

14/05/1994 27 18-30

21/07/1978 43 31-45

15/10/1972 49 46-59

07/07/1977 44 31-45

01/01/1994 27 18-30

12/02/1983 38 31-45

02/05/2001 20 18-30

18/09/1972 49 46-59

11/12/1996 25 18-30

29/07/1996 25 18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

22
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MENGGALA

JL.DUYUNG NO.06 KAVLING BLOK C

CIMANGGUK A UGI

CIMANGGUK A UGI

ASTRA KSETRA

TULUNG BOHOU

PERUM RAFFLES RESIDENCE JL.SOEKARNO HATTA

JL.V KIBANG 69 TAWAN

JL.CAHAYA H.SABKHI
PERUM RAFFLES RESIDENCE JL.SOEKARNO HATTA

KAGUNGAN DALAM

UGI

JL.RAYA GN.SAKTI

JL.BELIMBING LK.GN.SAKTI

JL.LINTAS TIMUR

PERUMNAS TIUH TOHO

JL.IV LINGAI NO.212

CAKAT RAYA

PERUMNAS TIUH TOHO

DWT RT 2 RW 9

DWT RT 2 RW 9

DWT RT 8 RW 3

DWT RT 8 RW 3
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082175485775 Ö

085369473376 Ö

081369927119 Ö

085321591143 Ö

081377930668 Ö

085273105166 Ö

081220025649 Ö

085380371534 Ö

081379431917 Ö
08127284336 Ö

082175496047 Ö

085214015382 Ö

082289862513 Ö

085379611377 Ö

081377335551 Ö

082183055818 Ö

085212466999

085268980517 Ö

081272273908 Ö

082162394415 Ö

085273555497 Ö

085378819997 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA
1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

MODERNA

MODERNA
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A
1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24201121
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805025702890007

1805026612920007

1812015207850010

1802016410840005

3321095204900001

1871114805790004

1805026401870002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 01 SEPTEMBER 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

RIA AGUSTINA P A

RIMA DITHA P A

JULITA SARI P A

DEWI ASTUTI P A

DYAH AYU WINARNI P A

MERIYANI P A

YESI YANA P D
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
5 Non Anggota
0
0 Total
6 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUSKESMAS/

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

2/17/1989 32 31-45

26/12/1992 29 18-30

12/07/1985 36 31-45

24/10/1984 37 31-45

12/04/1990 31 31-45

08/05/1979 42 31-45

24/01/1987 34 31-45

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

6
#REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI DOSIS Y

Alamat

KAGUNGAN DALAM

MENGGALA

PENUMANGAN

PENUMANGAN

MENGGALA

PERUMNAS WAY KANDIS

JL.SEROJA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KES/POS VAKSINASI DOSIS YANG KE-3

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85269985558 Ö

081313157481 Ö

082282737407 Ö

082214236865 Ö

081377585050 Ö

081373441779 Ö

085367896665 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA

1-Sep-21 MODERNA
Dosis 3

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A

1-Sep-21 001F21A
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

*1805026507910007

1805024110780001

1803100806990005

1802136911850002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 31 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

arita sari P A

THERESIA WARA SAKTI SILASARI P A

M.RIDHO SADEWA L A

ETY NOVITA P A
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
0
0 Total
3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUSKESMAS/

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

7/25/1991 30 18-30

01/10/1978 43 31-45

08/06/1999 22 18-30

29/11/1985 36 31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

3
#REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI DOSIS Y

Alamat

MENGGALA

UGI

KOTABUMI

GUNUNG BATIN ILIR


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KES/POS VAKSINASI DOSIS YANG KE-3

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

88287915911 Ö

081340107069 Ö

083173905528 Ö

085349552549 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA
Dosis 3

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

18050222711970001

1805022006810003

1805116506990002

1871054111870004

1805114905000006

1805022710720001

1805024505760008

1805025502030006

1805112911010003
1805025208790002

1805116601020004

1805025510700001

180218219920004

6205054107940079

1805025105840003

1805112802770002

1805020112680001

1805026410760001

1805026711890007

1805022407820002

1805026107830007

1805021505970001

1802131508770003

180502490181810001

;1871021410790001

1805021206760004
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 31 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

NOURIYANSYA L D

SUKANI L D

FAJRIN NURUL AMANAH P D

DIAH PANGESTI SURYANINGSIH P D

SALMA AMALIA NABILLAH P D

IRIANTO L D

SUKAMI P D

PUTRI SELVIA P D

ADNAN DHANI BAYHAQI L D


SUMIYATI P D

RAHMA SALSABILA P D

RUNINGSIH P D

IQBAL MAENDRA L D

NURUL IDAYATI P D

RUSTIANINGSIH P D

FERI MESDI L D

DESMAR PERANGIN ANGIN L D

SUWARNI P D

SRI LESTARI P D

PONIMIN L D

SEPRINA P D

EKA MAHENDRA L D

KOMARUDDIN L D

MULIYA P D

YUSUP RIYADI L D

HARIYANTO L D

D
D

D
D

D
D

D
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
14 Non Anggota
3
0 Total
25 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

11/27/1997 24 18-30

20/06/1981 40 31-45

25/06/1999 22 18-30

01/11/1987 34 31-45

09/05/2000 21 18-30

28/10/1972 49 46-59

05/05/1976 45 31-45

17/02/2003 18 18-30

29/11/2001 20 18-30
12/08/1979 42 31-45

26/01/2002 19 18-30

15/10/1970 51 46-59

21/09/1992 19 18-30

01/07/1994 27 18-30

01/05/1984 37 31-45

28/02/1977 44 31-45

01/12/1968 53 46-59

24/10/1976 45 31-45

27/11/1989 32 31-45

24/07/1982 39 31-45

21/07/1983 38 31-45

15/05/1997 24 18-30

08/03/1979 42 31-45

09/01/1981 40 31-45

14/10/1979 42 31-45

12/06/1976 45 31-45

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

25
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

CIMANGGUK BLOK A UGI

KAGUNGAN RAHAYU

PERUM TAMAN KAPO KATAPANG

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK BLOK A UGI

PROLIMAN KAGUNGAN DALAM

KAGUNGAN DALAM

MORIS JAYA BANJAR AGUNG


CIMANGGUK BLOK A UGI

BEDENG KM 8 PT SIL

MENGGALA

DUSUN 0 10 C

UGI

CIMANGGUK BLOK A UGI

BEDENG KM 8 PT SIL

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

UGI

UGI

MENGGALA

KAGUNGAN RAHAYU

GUNUNG BATIN ILIR

GN SAKTI

SUKARAME

KAMPUNG TUA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

087779472483 Ö

085268299712 Ö

085926194378 Ö

081278096657 Ö

088747450983 Ö

081379977434 Ö

082183923572 Ö

085709650588 Ö

081380835083 Ö
085210943179 Ö

085866515488 Ö

085377573359 Ö

085695416151 Ö

08565486799 Ö

085654861799 Ö

085269316268 Ö

081367187968 Ö

085269812888

085658371732 Ö

087721062534 Ö

081369696612 Ö

085655750268 Ö

082289692228 Ö

085383531177 Ö

08121279534000 Ö

082268550021 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA
31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA

31-Aug-21 MODERNA
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A
31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 021D21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 011F21A

31-Aug-21 011F21A

31-Aug-21 001F21A

31-Aug-21 001F21A
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805026209960004

1805025211990005

1805115701980002

1803116304730001

1803141006890005

1805026109020003

1805024509950002

1805021705830011

1872045804830006
1805025507950005

1805024810720004

1805026102020003

1812054107760019

180502681052001

1805025012990003

1812050705720002

1805025505790002

1805020110790003

1805026705980006

1805021008020002

1812022108860001

1805115205020002

1805025011020001

1805021010010002

1805020206960002

1805025608790005

1805025801970004
8103022404980002

1805020709960002

1805026504000001

5314102205120027

5320051803870001

3216061910960027

1805020101030008

187102106980007

9191022611950001

1805024909990001

1805020103600006

3216062904730008

5318031101160002

1805024408910002

1805025207870008

1805024409010009

1805024404010004

1805022309890003
1812051912990001

1805025611930002

1803094411850005

1805026107650007

3515185107770001

1805022801870002

1805025809820003

1805022808630001

1805024707800002

1805020304970008

1805026411880001

1805026109830004

1805026405950004

1805021111630003

1805021106820003

1805025607600001

1805025812020002

1805025906020004
1805020504630001

1805026710970002

1805025011740003

1805026707690002

1805026105940002

1805021210920006

1805021011450001

1805025302960001

1805024706980010

1812012503850009

1812015212910013

1805027103020002

180502410696002

1805021010810017

1805025012990002

180502141103001

180502010630008

1805022706930003
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 29 JULI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

RIKA ANIFIATUL MASLULA P B

ANAK AGUNG AYU PUTRI P B

SUCI RAHMAH PRATIWI P B

YENI HERAWATI P B

RIFTO SYHENDRI L B

DWI SEPRITA P B

ENI PUTRIA SARI P B

KOMAYADI HUSNI L B

RENI PUSPITASARI P B
YULI ANI P B

SUGIANI P B

SASNITA P B

SITI ZULAIKAH P B

HANANI WARGA NEGARA P B

DEVI ERNA WATI P B

TRIYANTO WIJAKSONO L B

BINTI A.M P B

JOKO WINTOLO L B

LIKA ANDRI ASTI P B

M.ABDUL AZIZ MALIK L B

WAYAN AGUS PUJE ADNYANE L B

MEYDILLA FATRISIA P B

RIA NOVITASARI P B

ILHAM GANDA SAPUTRA L B

ARIEF SETYA BUDI L B

YUNANI P B

ANNISA AYUSONIA RALA P B


ZET REINALDO L L B

TEDDY WIJAYA L B

ANNISA SAFITRI MALIK P B

ARI REGIANTO MURIS L B

YERMIAS WADU L B

GALUH DIMAS ADI PRASETYO L B

M.KAUTSAR RAFIF L B

ALIEF SHOHIBUL JIHAD L B

YETTA WOMDERE L B

MUNAWAROH P B

NYOMAN MARTO L B

M.SAHLAN L B

MARISON LIANTO AMA L B

SUMARNI P B

YUNITA P B

ASMARANI P B

SALSABILA QURROTA A'YUNI P B

GUSTI PUTU SATRIA WIBAWA L B


AHMAD ARIF L B

RIA AYU RISMAWATI P B

NAVERA WATI P B

DARWATI P B

EKA NING YULIARTI YAKOBUS P B

DEWA PUTU ADI WIBOWO L B

RATNA SARI P B

WAYAN SUBOWO L B

YULIANI P B

DANFI PUTRA L B

SOFIA RIANTIKA P B

MARIANA P B

KADEK RAI PRATIWI P B

MADE SUKALAWA L B

HENDRI L B

SUMINI P B

sophia indah nuriani p B

YUNI ARISTA ERWIN P B


MA'MUN JAELANI L B

JEVIRA OKTATRIA P B

PARIDA YANI P B

ELIYATI P B

CATUR WULANDARI P B

SUKOCO L B

SARIJAN L B

FITRI YANI P B

NI KETUT YUNI ARTAMI P B

HANAN SUSILO L B

NANDA PRATIWI P B

NURSI FALIANIA VIDYA AZZAHRA P B

JERIN ARDITA P B

SUGIANTO L B

RESTI MUNINDAR P B

KURNIAWAN CANDRA RAMADHAN L B

SAPUAN L B

SARFUDIN JOHER L B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
32 BPJS Non PBI
19 Non Anggota
7
3 Total
58 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

9/22/1996 25 18-30

12/11/1999 22 18-30

17/01/1998 23 18-30

23/04/1973 48 46-59

10/06/1989 32 31-45

21/09/2002 19 18-30

05/09/1995 26 18-30

17/05/1983 38 31-45

18/04/1983 38 31-45
15/07/1995 26 18-30

08/10/1972 49 46-59

21/02/2002 19 18-30

07/07/1977 44 31-45

28/10/1952 69 ≥60

10/12/1999 22 18-30

20/05/1972 49 46-59

15/05/1979 42 31-45

01/10/1979 42 31-45

27/05/1998 23 18-30

10/08/2002 19 18-30

21/08/1986 35 31-45

12/05/2002 19 18-30

10/11/2002 19 18-30

10/10/2001 20 18-30

02/06/1996 25 18-30

16/08/1979 42 31-45

18/01/1997 24 18-30
24/04/1998 23 18-30

07/09/1996 25 18-30

25/04/2000 21 18-30

07/08/1994 27 18-30

18/03/1987 34 31-45

19/10/1996 25 18-30

01/01/2003 18 18-30

21/06/1998 23 18-30

08/11/1995 26 18-30

09/10/2000 21 18-30

01/03/1960 61 ≥60

29/04/1973 48 46-59

03/04/1998 23 18-30

04/08/1991 20 18-30

12/07/1987 34 31-45

04/09/2001 20 18-30

04/04/2001 20 18-30

23/09/1989 32 31-45
17/12/1999 22 18-30

16/11/1993 28 18-30

04/11/1985 36 31-45

27/07/1965 56 46-59

11/07/1977 44 31-45

28/01/1987 34 31-45

18/09/1982 39 31-45

28/08/1963 58 46-59

07/07/1980 41 31-45

03/04/1997 24 18-30

24/11/1988 33 31-45

21/08/1983 38 31-45

24/05/1995 26 18-30

11/11/1963 58 46-59

11/06/1982 39 31-45

16/07/1960 61 ≥60

18/12/2002 19 18-30

19/06/2002 19
05/04/1963 58

27/10/1997 24

10/11/974 47

27/07/1969 52

21/05/1994 27

12/10/1992 29

10/11/1945 76

13/02/1996 25

07/06/1998 23

25/03/1985 36

12/12/1991 20

31/03/2002 19

01/06/1996 25

19/10/1977 44

14/11/1999 22

14/11/2003 18

10/10/1963 58

15/06/1993 28
0
0
0

79
55
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK UGI

PERUMAHAN II BLOK 292 PT.SIL

TIUH TOHOU

TATA KARYA

JL.ASPOL LK.UGU

ASTRA KSETRA

BUMI HARTATA BANDAR NEGERI

JL.BELIMBING NO.1
KAGUNGAN DALAM

UGI

JL.LATIP SELEH LK.GN SAKTI

SUKA JAYA

JL.IV NO.256 KIBANG MENGGALA

SRI RAHAYU

SUKAJAYA GN.AGUNG

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU

CIMANGGUK UGI

CIMANGGUK UGI

GEDUNG MENENG

KAGUNGAN DALAM

JL.ASRAMA POLISI

KAMP.TUA BLOK A

CIMANGGUK UGI

JL.3 LK.LINGAI NO.03 MENGGALA TENGAH


FURSUY

JL.2 MBC LK.MENGGALA

CIMANGGUK UGI

SOTIMORI

EIMAU

JL.PULAU TEGAL LK.II WAY DADI SUKARAME BALAM

JL.CEMARA N0.439 A MENGGALA

RAJA BASA PERMAI BLOK I NO.3

MANSOBEN

TIUH TOHOU

CIMANGGUK UGI

JL.PULAU TEGAL LK.II WAY DADI SUKARAME BALAM

STT MAWAR SARON UGI

TIUH TOHOU

TERMINAL MENGGALA

ASTRA KSETRA

TIUH TOHOU

BLOK A UGI
TIUH TOHOU

CIMANGGUK UGI

HARAPAN JAYA

JL.RAYA GN.SAKTI N0.81

PERUM GRIYA MADU PERMAI YUKUM JAYA

UMBUL KOU MUDA TIUH TOHOU MENGGALA

CIMANGGUK UGI

SRI RAHAYU

ASTRA KSETRA

TIUH TOHOU

KAGUNGAN RAHAYU

CIMANGGUK B

SRI RAHAYU

SRI RAHAYU

ASTRA KSETRA

SRI RAHAYU

lk.bujung tenuk

JL.CEMARA LK.GN.SAKTI
LK.BUJUNG TENUK

JL.IV MBC LK.MENGGALA

JL.CEMARA LK.GN.SAKTI

lk.bujung tenuk

SRI RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

SRI RAHAYU

CIMANGGUK UGI

PULUNG KENCANA

PULUNG KENCANA

MENGGALA

JL.IV LK.MENGGALA

TEGAL REJO KAGUNGAN RAHAYU MGLA

KAGUNGAN RAHAYU

TIUH TOHOU

JL.RAYA GN SAKTI MGL

CIMANGGUK BLOK A
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082380694166 Ö

085268858721 Ö

082279932975 Ö

082371616225 Ö

082186503041 Ö

088277526742 Ö

081274113013 Ö

082281402700 Ö

087769245645 Ö
087788177149 Ö

081373085333 Ö

085322255705 Ö

081272026774 Ö

085764670435 Ö

081369661111 Ö

085385492885 Ö

085385492885 Ö

085769531813 Ö

082175381411 Ö

085279697486 Ö

085609116285 Ö

083869774464 Ö

082282269786 Ö

085789443471 Ö

085273105246 Ö

85767062666 Ö
82280281692 Ö

82282878817 Ö

85267527760 Ö

85788639239 Ö

81236554502 Ö

85664310322 Ö

85156305001 Ö

87887528994 Ö

85384992458 Ö

82371089773 Ö

81273765672 Ö

82279121855 Ö

81339022125 Ö

85384535183 Ö

85379240002 Ö

81273321319 Ö

81336341424 Ö

85381686950 Ö
85382451433 Ö

81272733798 Ö

82306509071 Ö

81278522667 Ö

81330442886 Ö

81228065839 Ö

85267795785 Ö

85357492129 Ö

85381051719 Ö

81369421233 Ö

81279073298 Ö

85758174838 Ö

85381375880 Ö

85273433871 Ö

82306552211 Ö

85838971517 Ö

81271490325 Ö

8117247764 Ö
81377769944 Ö

82280927516 Ö

81379812862 Ö

85377838112 Ö

85658366816 Ö

85669855575 Ö

85838971517 Ö

85838971517 Ö

82186947971 Ö

85379236098 Ö

85379236098 Ö

82178215156 Ö

82179761788 Ö

85379443269

85788427306

81227114210

82380214289

81377732018
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC
29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC
29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC
29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC
29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC

29-Jul-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121
29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24001121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121
29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24200321
29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321
29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

29-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

8/26/2021 24004121

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004421
29-Jul-21 24201121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004421
26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

24201121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121
26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

24003621

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26//2021 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121
26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

8/26/2021 24004121

26-Aug-21 24004121

8/26/2021 24004121

26-Aug-21 24004121

8/26/2021 24004121

8/26/2021 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

8/26/2021 24004121

30-Aug-21 4004121

26-Aug-21 24004121
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1804101109920001

1805026212740002

1805021006800002

1805021705860006

180502010630009

1805020808980001

1805020211990002

1805081607900001

1805022801870002
1812012503850009

1802136910940002

1805025809880003

1805025903660001

18050252020200122

1805026012570001

1809074203890013

3471032809840001

1807116201950001

1805110107650123

1805021409970001

1812016711960005

1802131307860001

1805025408880008

1805026008020004

1805022902000002

1805025211980010

1805026207990001
1805026601030003

1805020607560002

1805022303960008

5371021809020001

1805020606700005

1805020709860002

1805020402630001

3216091505750026

1805025906910006

1805270807970001

1805021611940007

1805025110780005

1805023001970002

1805026901960004

1805021510820005

1805022110680002

1805022407890002

180520305760001
1805025201870004

1805021504700001

1802070207890001

1871022710910008

18050205099960005

1810036212890002

1805022604880002

1812012004010008

1805025607870014

1805021412710001

1805025012720007

1805021507830001

1804080705970001

1805022212000002

1805026212640001

1805026005800003

3275024509880013

1871020501880004
5314052112010003

1802133005010002

1802136003650001

1802131208860008

1871095506570004

1812010503970003

5314040708010001

3206331512910002

1805021103900003

1275010711020007

1805024206880002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 26 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

NUR YASIN L D

PAUWATI P D

I KETUT NATRA L D

MEDI YANTO L D

SAPUAN L D

PUTU AGUS SUSILA L D

FARLUR RAHMAN MA'ARIF L D

VIKY KRISTA ADITYA L D

DEWA PUTU ADI WIBOWO L D


HANAN SUSILO L D

RIKA DWI MAWARNI P D

NURWIDIARTI P D

MARIYEM P D

TARISA FEBLIA P D

JASROKHAH P D

RINA SUSILAWATI P D

M.SAPDIKAL KURNIAWAN L D

RAHAYU P D

YULIYANTO L D

HARIYANTO L D

ANGGELIA VEBRIANA P D

YULI HARTANTO L D

PIPII AGUSTINA P D

PUTU YUNANDA PUTRI P D

M.ANWAR BAHRI L D

YESI ARYANTINA P D

MAR'ATUS SOLIHAH P D
LIDIA NILAM SARI P D

K.R.RASID L D

IVAN SUGANDI L D

RICARD ADIPUTRA TADU L D

SAIFUDIN L D

WAYAN AWERDI UTAMA L D

RUMANTONO L D

DEDI HERMANTO L D

MADE PUJI LESTARI P D

AHMAD NUR KHOZIM P L D

BUDI WAHONO L D

OKTAVIANI SUKAISIH P D

MADE KARWAN KUSNIADI L D

JERIANA P D

BUDIARTO L D

HERI BUDI SANTOSO L D

MADE SUKANTA L D

DEDE JUNAIDI L D
ERNAWATI P D

SURIADI L D

HENDRA DWI GUMANDA,SH L D

ARDO GUNATA,SH.MH L D

I MADE ANDI SETIAWAN L D

EKA DESTI WAHYUNI P D

RIANTO L D

AGAM ARDI LAKSONO L D

TURIYANTI P D

GUSTI PUTU WIJANE L D

SURANI P D

JOKO SAYOTO L D

AHMAD SHODIQ L D

KIKI PRAYOGA L D

NI NYOMAN ARTINI P D

KADEK NINGSIH P D

NANI SUGIANTI P D

AHMAD ZAIDAN L D
DENDRI RUSI L D

GUNAWAN ADITYA JAYA L D

SURYATI P D

ANDI PRASESA L D

AISYAH P D

SIGIT ADI WIJAYA L D

ALVERD TUPU L D

BUDI NAIBUDIN L D

KAHADI L D

HARUN MAXSTYVEN MANURUNG L D

DELVI SARI P D
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
29 BPJS Non PBI
26 Non Anggota
14
4 Total
69 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

9/11/1992 29 18-30

22/12/1974 47 46-59

10/06/1960 61 ≥60

17/05/1986 36 31-45

10/10/1963 58 46-59

08/08/1998 23 18-30

02/11/1999 22 18-30

16/07/1990 31 31-45

28/01/1987 34 31-45
25/03/1985 36 31-45

29/10/1994 27 18-30

18/09/1988 33 31-45

19/03/1966 55 46-59

12/02/2002 19 18-30

20/12/1957 64 ≥60

02/03/1995 26 18-30

28/09/1984 37 31-45

22/01/1995 26 18-30

01/07/1965 56 46-59

14/09/1997 24 18-30

27/11/1996 25 18-30

13/07/1986 35 31-45

14/08/1988 33 31-45

20/08/2002 19 18-30

29/02/2000 21 18-30

12/11/1998 23 18-30

22/07/1999 22 18-30
26/01/2003 18 18-30

06/07/1956 65 ≥60

05/03/1996 25 18-30

18/09/2002 19 18-30

06/06/1970 51 46-59

07/09/1986 35 31-45

09/02/1963 58 46-59

15/05/1975 46 46-59

19/06/1991 30 18-30

06/07/1997 24 18-30

16/11/1994 27 18-30

11/10/19978 43 31-45

30/01/1997 24 18-30

29/01/1986 35 31-45

15/10/1982 39 31-45

21/10/1968 53 46-59

04/07/1989 32 31-45

03/05/1976 45 31-45
07/08/1984 37 31-45

15/04/1970 51 46-59

02/07/1989 32 31-45

27/10/1991 30 18-30

05/09/1969 52 46-59

22/12/1986 35 31-45

26/04/1988 33 31-45

20/04/2001 20 18-30

16/07/1987 34 31-45

14/12/1971 50 46-59

10/12/1972 49 46-59

15/07/1983 38 31-45

07/05/1997 24 18-30

22/12/2000 21 18-30

22/12/1964 57 46-59

20/05/1980 41 31-45

05/09/1988 33 31-45

05/01/1988 33 31-45
21/12/2001 20 18-30

30/05/2001 20 18-30

20/03/1965 56 46-59

12/08/1986 35 31-45

15/06/1957 64 ≥60

06/03/1997 24 18-30

07/08/2001 20 18-30

30/12/1991 30 18-30

11/03/1990 31 31-45

07/11/2002 19 18-30

02/06/1988 33 31-45
0
0
0

65
8
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

JL.ISMAIL PATIH

TIUH TOHO

UGI

JL.5 KIBANG MENGGALA TENGAH

JL.RAYA GN SAKTI MENGGALA

UGI

UGI

BANJAR DEWA

TIUH TOHO
PULUNG KENCANA

GUNUNG BATIN UDIK

JL.MEGA BUNG GN.MENGGALA

CIMANGGUK B

PERUMNAS TIUH TOHO

PERUMNAS TIUH TOHO

KUBU BATU

YUKUM JAYA LAMTENG

YUKUM JAYA LAMTENG

KAGUNGAN RAHAYU

TEGAL REJO

TEGAL REJO

GUNUNG BATIN UDIK

CIMANGGUK B

CIMANGGUK B

PERUMNAS TIUH TOHO

JL.2 BUJUNG TENUK MENGGALA

GEDUNG DALAM C UGI


JL.II TULUNG BOHOU

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK B

KUPANG

ASTRA KSETRA

TANJUNG DALEM

PERUMNAS TIUH TOHO

ASTRA KSETRA

JL.CIMANGGUK BLOK A UGI

SIDO MEKAR

TEGAL REJO

CIMANGGUK B

UGI

KAGUNGAN RAHAYU

BUTEK

ASTRA KSETRA

UGI

BUTEK
TEGAL REJO

CIMANGGUK B

BANDR JAYA LAMTENG

PERUM KOPRI BALAM

KAGUNGAN DALAM

KAGUNGAN DALAM

KAGUNGAN RAHAYU

PULUNG KENCANA

CIMANGGUK B

CIMANGGUK B

UGI

CIMANGGUK B

PAMPANGAN

TIUH TOHO

CIMANGGUK B

CAKAT RAYA

CIMANGGUK BLOK A

JL.DURIAN N0.70
UGI

GUNUNG BAIN BARU

GUNUNG BATIN BARU

GUNUNG BATIN BARU

MESUJI

PULUNG KENCANA

MAWAR SARON UGI

KAMP.CALINCING KALER DS.RAWA

GEDUNG DALAM C UGI

MAWAR SARON UGI

BADAR DEWA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085384891981 Ö

082376645519 Ö

081279365639 Ö

082372584767 Ö

082380214289 Ö

082184635573 Ö

085839430407 Ö

082282012023 Ö

081228065839 Ö
085379236098 Ö

083170237379 Ö

081373057025 Ö

082373761736 Ö

082269917549 Ö

081272408272 Ö

088276646639 Ö

082176776429 Ö

085769641252 Ö

085269437910 Ö

082176018047 Ö

082278848081 Ö

081272246250 Ö

082373761736 Ö

085609227264 Ö

087819936469 Ö

082289344656 Ö

82289921131 Ö
82281944759 Ö

81369663898 Ö

85764666041 Ö

81337860346 Ö

82269138570 Ö

8127288797 Ö

81272711113 Ö

81219369932 Ö

82372203945 Ö

82298564273 Ö

82122861287 Ö

85279068456 Ö

85769335290 Ö

81272776615 Ö

82279499874 Ö

85269122532 Ö

85269362828 Ö

81288583211 Ö
82183886344 Ö

85268616182 Ö

82370605383 Ö

82175159966 Ö

81632266086 Ö

8575850325 Ö

81350029001 Ö

81377878156 Ö

85832770828 Ö

81379521555 Ö

82383718628 Ö

85384979183 Ö

85218792761 Ö

82384270441 Ö

82268455518 Ö

83170993454 Ö

82269099787 Ö
82145710456 Ö

85832788598 Ö

85279711448 Ö

85382640023 Ö

81267071887 Ö

85768110193 Ö

81237415069 Ö

82298813515 Ö

81287503763 Ö

81318789108 Ö

82373226828 Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC
26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC
26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC
26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC
26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC

26-Aug-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421
26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421
26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121
26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121
26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121

26-Aug-21 24004121
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

26-Aug-21 24004421
26-Aug-21 24004421
26-Aug-21 24004121
8/26/2021 24004421

26-Aug-21 24004121

8/26/2021 24004121

26-Aug-21 24004121

8/26/2021 24004121
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

180502560685003

1805025705870001

1805024505900005

1805025405850001

1805022106930007

1805026412870004

1812014506750001

3175084606760018

1805026409670003
1271186702930001

1805021807770003

1812014211780011

1812014912770002

1805026210730001

1805026703820009
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 23 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ANDIKA SAFITRI P A

MELDALIA P A

PUTU RINA P A

INAH P A

OKY SANDIKA L A

FITRI NATALIA P A

IDA NIKMATUS SAUMI P A

EKA SUARIDA P A

ANIRA P A
JENNY FRISKA BR KARO P A

SUGENG PURWANTO L A

NOVI KUSUMANINGSIH P A

KRISTI RAHAYU P A

TANTI ARIMAH P A

LIDIA P A
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
2 BPJS Non PBI
9 Non Anggota
3
0 Total
14 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUSKESMAS/

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

6/16/1985 36 31-45

17/05/1987 34 31-45

05/05/1990 31 31-45

14/05/1985 36 31-45

21/07/1993 28 18-30

24/12/1987 34 31-45

05/06/1975 46 46-59

06/06/1976 45 31-45

24/09/1967 54 46-59
27/02/1993 28 18-30

18/07/1977 44 31-45

02/11/1978 43 31-45

44 31-45

48 46-59

39 31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

14
#REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI DOSIS Y

Alamat

JL.ASPOL MENGGALA

JL.ASPOL MENGGALA

CIMANGGUK A

JL.SULTAN AGUNG BALAM

MENGGALA

MENGGALA

MULYO ASRI

ASTRA KSETRA

MENGGALA
JL.PERTEMUAN NO.3

MULYO ASRI

PULUNG KENCANA

CANDRA KENCANA

BALAM

MENGGALA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KES/POS VAKSINASI DOSIS YANG KE-3

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081278746080 Ö

085378778627 Ö

085279799597 Ö

085377482006 Ö

082179374007 Ö

082182866996 Ö

085267833291 Ö

081369196056 Ö

081272799677 Ö
085276476427 Ö

081379106802 Ö

085269506757 Ö

082177502342 Ö

085366716622 Ö

085279185708 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA
23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA

23-Aug-21 MODERNA
Dosis 3

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A
23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A

23-Aug-21 021D21A
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1812010206950005

'1805022411720004

1805112205020001

1805026311000003

1805024303420001

'1805294710900001

1805024508960001

1805026905890006

1805022706860009
1805026011880002

1805020108870003

1805025403890012

1805025708640006

1805022002750002

1812010505910007

1805026005770001

1805022604060004

1805025406900001

1805020608810004

1805114806000001

1805020606740003

1805024908900001

18710548027810005

1871135810980001

1803066507980001

1871091009920001

1871134112690003
1871137006920003

1871050505770014

1871050806740006

6474035307830003

1871095609940001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 23 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

HARI WIDIANTO L D

SABARJI L D

HAFIZH FATHU ABRAR L D

EKA NOVITA SARI P D

TJIK NONI P D

NOVA OKTARIA P D

SELI GUSMAYANTI P D

DINALIA SANDIKA P D

RICHARD ATHERTON L D
YEVI NOUTAPIA P D

FRENKY SANDIKA L D

TRESIA LEDY SAOUTRY P D

SUNAYATI P D

ANDI GUNAWAN L D

EDI SUSILO L D

DEWA PUTU SUPARTINI P D

GUSTI PUTU WIRYANA P D

SITI SUNTANIS P D

SANTOSO L D

KHOIRUNNISA FAYA HAYA P D

PERWIRA SUHAIMI L D

SITI FARIDA P D

SITI SOLEHA P D

TYA ANGGUN SARI P D

INDAH FEBRIYANTI P D

M.SUNNADI P D

AMINAH P D
ANA LUSIYA WIDARI P D

DEDDI MALHA L D

ZAINUDDIN L D

RIKA FITRI YANI P D

VINA NITA SARI P D

L D

L D

P D

L D

L D

P D

P D

L D

P D

P D

P D

L D

P D
P D

L D

P D

P D

P D

L D

L D

L D

P D

L D

L D

L D

P D

L D

L D

P D

P D
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
12 BPJS Non PBI
11 Non Anggota
6
1 Total
29 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

2/25/1995 26 45-59

24/11/1972 49 46-59

22/05/2002 19 18-30

23/11/2000 21 18-30

01/03/1947 74 ≥60

07/10/1990 21 18-30

05/08/1996 25 18-30

29/05/1989 32 31-45

27/06/1986 35 31-45
20/11/1988 33 31-45

01/08/1987 34 31-45

14/03/1989 32 31-45

17/08/1964 57 46-59

20/08/1975 46 46-59

05/05/1991 30 18-30

26/05/1977 44 31-45

26/04/2006 15 FALSE

14/06/1990 31 31-45

06/08/1981 40 31-45

08/06/2000 21 18-30

06/06/1974 47 46-59

09/08/2000 21 18-30

08/07/1980 41 31-45

18/10/1998 23 18-30

25/07/1998 23 18-30

10/09/1992 29 18-30

01/12/1969 52 46-59
30/06/1992 29 18-30

05/05/1977 44 31-45

08/06/1974 47 46-59

13/07/1983 38 31-45

16/09/1994 27 18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

31
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

PT SIL

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

PANCA KARSA PURNA JAYA

JL.RAYA GN.SAKTI MENGGALA

JL.RAYA GN.SAKTI MENGGALA

JL.KEMILING LK.GN.SAKTI
JL.KAPITAN TERMINAL MENGGALA

JL.KAPITAN TERMINAL MENGGALA

JL.KEMILING LK.GN.SAKTI

JL.RAYA GN.SAKTI MENGGALA

JL.RAYA GN.SAKTI MENGGALA

TIRTA KENCANA

CIMANGGUK BLOK B

CIMANGGUK BLOK B

CIMANGGUK BLOK B

CIMANGGUK BLOK B

BASE CAMP KM.17 PT SIL GEDUNG MENENG

JL.ASPOL UGU

ASTRA KSETRA

KEDAMAIAN

PERUM RAGAM GAWI 1 KEMILING BALAM

ABUNG BARAT

BALAM

KEMILING BALAM
PERUM RAGAM GAWI 1 KEMILING BALAM

KEDAMAIAN

PANGERAN ANTASARI

JL.WAY MESUJI NO.16 PAHOMAN

JL.DR.SUSILO GG.H.SATIM BALAM


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

0813 6724 0606 Ö

081279163240 Ö

0856092277105 Ö

081369462886 Ö

082375284647 Ö

081369594506 Ö

081281831976 Ö

081320079506 Ö
085366559971 Ö

081366491975 Ö

082182867455 Ö

085267732320 Ö

085383282955 Ö

085380706821 Ö

081379521555 Ö

082176159315 Ö

08531393088 Ö

085377874215 Ö

082371839029 Ö

082373896333 Ö

085325029987 Ö

085382412572 Ö

089628908514 Ö

082123634943 Ö

0895322382827 Ö

89628908514 Ö
89628908514 Ö

85382412572 Ö

85383736941 Ö

81272321082 Ö

82278823811 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC
23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC
23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC

23-Aug-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421
23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421
23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1871061009710001

18071051207600004

1805020702980003

180502600500007

1805022803050001

1805024806020007

1812016909870004

1671030410800002

1805025007030006
1805022010640001

1807020707720006

1805022606030002

1802130102990003

1805021205910002

1805022701870005

1805021404730003

1805026111010003

1805021606880001

1805025204810001

1801040702830012

1807072209910002

1805020506790011

1805025504020003

3311065003960003

187110045412950001

1805025211990004

1805025808670003
1805020705770001

1805021404740003

1805027009860002

1805020803620001

1805022005920003

1805020607010005

1805022005700008

1805025406770002

1805023112690013

1805020311010008

1805026104850004

1805026809030001

1805020306650002

1805025206800003

1805024404700002

1808125803900003

1812010301860003

5107014107940081
1805024802010003

1805022112850001

1805025507020004

1805025810740002

'180525112950005

1805021407780001

1805020902720003

1805020708670004

1805025011720010

1802131801880001

1871065604750004

187105221002006

1871057011690003

1805020210840001

1805022907030002

1805025206790010

1805026508910001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 18 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

AKHMAD JORODUSTI L D

MUDAWARMAN SIREGAR L D

RICKY LIYANDI ANGGA PURNAMA L D

YUSNITA NANDA SARI P D

M. ATTA RAYHAN L D

ASHIFA ZAHRA L D

DIAN KURNIA SARI P D

RIDWAN EFENDI L D

TRIANA KHURNIASIH P D
DALRUM L D

CATUR WIBOWO L D

SATRIO KRISNA WIBOWO L D

QODRI EKO SAPUTRO L D

RIAN APRIADI L D

MUSTARI L D

ANTON SUJRAWO L D

LISKA PRASETIA P D

RAHMAT L D

DEWI INDRAWATI P D

HERI PURWANTO L D

MUHAMAD ISNAN L D

EFENDI L D

SAYU MADE SUTRI APRILIANI P D

PUTRI SOLECHA P D

VERONICA MAMUSUNG P D

NOVITA DARMASTUTI P D

SRI ESTRI WAHYUNI P D


DADIO JOKO SUSILO L D

JOKO SUTRISNO L D

SITI KOMARIAH P D

MADE DUASE L D

SAMSI L D

AHMAD MIFTAHUL RIZKI L D

AHMAD NURDIN L D

RADINEM P D

EDI SUDARSONO L D

KHANIF MAULANA L D

CATARINA DWI LICIAWATI P D

WICARI SAPUTRI P D

SEPRON PASARIBU L D

SUETI P D

SRI HANDAYANI P D

BANIYAH P D

MUHAMAD FIRDAUS L D

NI WAYAN SRI WAHYUNI P D


NADIA VIA FEBRIANI P D

KETUT ADE WIRATAMA L D

SELI ERA WAHYUNINGSIH P D

NI WAYAN MUSRIYEM P D

BNI PUTU MIRA MEGA PUTRI P D

WAYAN SURA L D

WIDODO RINEMPOKO L D

AHMAD SETIAWAN L D

NI NYOMAN GANTI P D

TEDI SETIA UTAMA L D

KURNIA LESMANA L D

MU'ADZ AZANDO SIREGAR L D

ERNIWATI HARAHAP P D

OKI TAMIN L D

SOFIAN ARIANTO L D

TUNIK ANGGRAENI P D

KOMANG AYU CINTIA P D


***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
24 BPJS Non PBI
20 Non Anggota
15
0 Total
59 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

9/10/1971 50 45-59

12/07/1960 61 ≥60

07/02/1998 23 18-30

26/06/2000 21 18-30

28/03/2006 16 FALSE

08/06/2002 19 18-30

29/09/1987 34 31-45

04/01/1980 41 31-45

10/07/2003 19 18-30
20/10/1969 52 46-59

07/07/1972 49 46-59

26/06/2003 18 18-30

01/02/1997 24 18-30

12/05/1994 27 18-30

27/01/1987 34 31-45

14/04/1973 48 46-59

21/11/2001 20 18-30

16-26-1988 33 31-45

12/04/1981 40 31-45

01/02/1983 38 31-45

22/09/1991 30 18-30

05/06/1979 42 31-45

22/04/2002 19 18-30

10/03/1996 25 18-30

14/02/1995 26 18-30

12/11/1999 22 18-30

18/08/1960 54 46-59
07/05/1977 44 31-45

14/04/1974 47 46-59

30/09/1986 35 31-45

08/03/1962 59 46-59

20/05/1992 29 18-30

06/10/2001 21 18-30

20/05/1970 51 46-59

14/06/1977 44 31-45

31/12/1969 52 46-59

03/11/2000 21 18-30

21/04/1985 36 31-45

28/09/2003 18 18-30

03/06/1965 56 46-59

12/06/1980 41 31-45

04/04/1970 51 46-59

18/03/1990 31 31-45

03/04/1988 33 31-45

12/01/1995 26 18-30
18/02/2001 20 18-30

21/01/1985 36 31-45

15/07/2002 19 18-30

18/10/1975 46 46-59

11/01/1995 26 18-30

14/07/1978 43 31-45

09/02/1972 49 46-59

07/08/1976 45 31-45

10/11/1972 49 46-59

18/01/1988 33 31-45

16/04/1975 46 46-59

22-=10=2003 18 18-30

30/11/1969 52 46-59

02=10-1984 37 31-45

27/07/2003 18 18-30

12/06/1979 42 31-45

25/08/1991 30 18-30
0
0
0

60
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

JL NUSA INDAH NO.7 ENGGAL BANDAR LAMPUNG

JL WAY MULI NO 14

JL LINTAS TIMUR TIUH TOHOU

TEGAL REJO1

BANDAR LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

MULYA KENCANA

TALANG KARET SENTOSO

TEGAL REJO 1
ASTRA KSETRA

KARANG ANYAR LAMPUNG TIMUR

ASTRA KSETRA

GUNUNG BATIN UDIK

LEBUH DALEM

BUJUNG TENUK

UJUNG GUNUNG ILIR

CIMANGGUK UGI

SRI RAHAYU

TULUNG BOHO

KAGUNGAN RAHAYU

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK UGI

KAGUNGAN RAHAYU

SUKOHARJO

LK 3 MENGGALA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA
ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

BLOK A

MENGGALA

UGI

UGI

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK UGI

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

TEGAL REJO UGI

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU
TULUNG BOHO

SRI RAHAYU

TULUNG BOHO

KALIMIRING

GEDUNG DALEM

KALIMIRING

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK UGI

CIMANGGUK UGI

MULYA KENCANA

BANDAR LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

PERUMNAS TIUH TOHO

TIUH TOHO

UGI

SRI RAHAYU
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085208810081 Ö

081367453659 Ö

085709649066 Ö

082182793620 Ö

082278101630 Ö

089523119195 Ö

081379467982 Ö

082373337015 Ö

085379131489 Ö
085269931120 Ö

081369799933 Ö

082269217950 Ö

087869107476 Ö

08174444142 Ö

082372175536 Ö

085378796108 Ö

085709493358 Ö

081932159884 Ö

085384766941 Ö

081273360799 Ö

082387419921 Ö

085369421065 Ö

085789433231 Ö

08386653454451 Ö

085768409001 Ö

085381451113 Ö

085267953471 Ö
085215279550 Ö

081369269426 Ö

"081369269426 Ö

082281093499 Ö

081297159806 Ö

085758456525 Ö

085268628274 Ö

081440024657 Ö

085382733988 Ö

082176155336 Ö

081367644879 Ö

085789607047 Ö

081379810522 Ö

081271232796 Ö

085669855413 Ö

082175639323 Ö

081271808071 Ö

085658857906 Ö
081632767122 Ö

081632230421 Ö

082282920743 Ö

085348871712 Ö

085273078148 Ö

081272803094 Ö

081271212160 Ö

082186707146 Ö

081271936780 Ö

081369920333 Ö

089522972240 Ö

085369548894 Ö

081369994668 Ö

082177337761 Ö

082372944520 Ö

082281316054 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC
18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC
18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC
18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC

18-Aug-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421
18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421
18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421
18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85
86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805084201690002

1805022411990002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 12 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SUNARTI P B

RAKHMAT RISQI SRIWIJAYA L B


***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
5 Non Anggota
1
0 Total
14 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

1/2/1969 52 45-59

24/11/1998 23 18-30

18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

18-30

FALSE

18-30

18-31

18-32

18-33

18-34
46-59

18-36

18-37

18-38

18-39

>60

31-45

18-30

18-30

>60

>60

18-30

31-45

31-45

18-49

45-59

18-30

31-45
31-45

18-54

18-55

18-56

18-57

18-58

18-59

18-60

18-61

18-62

18-63

18-64

18-65

18-66

18-67

18-68

18-69

18-70
18-71

18-72

18-73

18-74

18-75

18-76

18-77

18-78

18-79

18-80

18-81

18-82

18-83

18-84

18-85

18-86

18-87

18-88
18-89

18-90

18-91

18-92

18-93

18-94

18-95

18-96

18-97

18-98

18-99

18-100

18-101

18-102

18-103

18-104

18-105

18-106
18-107

18-108

18-109

18-110

18-111
0
0
0

0
1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

BANJAR AGUNG

PERUMNAS GUANSARIYA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085377939849 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

12-Aug-21 CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

12-Aug-21 24004421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

12-Aug-21 24004421
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85
86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805024509690001

1805026206840004

1801041111950010

1805026101900007

1805020502860004

1805025709850003

1805021002690002

1805024206490001

1805021504790010
1805026004920004

1805025709570002

1805021201550002

1805022202930001

1805021007820001

1805025905960004

1805020407960002

180502040484000

1805022012950006

1805024910870003

1805252809790001

1805024409910006

1805024703030004

1805025105780004

1805025302990007

1805021902010001

1805020306960002

1805021909930003
1805021005690002

1802132306950001

1802134911000001

1805024202840001

1805020505000002

1805024510540002

180502011090007

1805020912020006

1805026611000003

1805025208600002

1805021803460002

1805022606020005

3404071210790001

3206382807770002

1805026005760002

1805024908690006

1805251805010001

3402054205860002
1805027004820002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 09 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

LILIS SURYANI P B

YUNIDA WATI P B

FAJAR NURYANTO L B

SELPIANA FITRI P B

RIDHO IRFANZA L B

SEPRINA WATI P B

TENDEAN SISWADI L B

T.SRIATUN P B

PUTU TIMOTIUS L B
EFRILIYA NINGSIH P B

KOMANG SUMETRI P B

PUTU MANTRA L B

KETUT ARIF RAHARJA L B

KOMANG EKO JAYANE L B

RINA SARI P B

ARIYA BOGA PRATAMA L B

KOMANG SARJANA L B

I WAYAN JIWA DIANTARA L B

LINDA P B

RAHMAD L B

FARIKA RIYANTI P B

DEBI MARSELA P B

SITI YATINAH P B

PARANITA SUBAIDAH P B

VEREDO SANDIRA L B

WAYAN SUMARTE YASE L B

JONI IRAWAN L B
GIMAN L B

RIDHO AGUNG JUANTARA L B

SALSABILA PINKA ADI CAHYA P B

ENDANG WORO S P B

JONI SANJAYA L B

SUMARIA P B

RUDI HARIYANTO L B

FIKI FITRI YANTO L B

RISKA RIA AMALIA P B

LILIK SOBIHAH P B

TUGIMAN L B

I GUSTI KETUT ARIYA SOETA L B

DWI JOKO MARTONO L B

M.IHSAN L B

DWI PUJI RAHAYU P B

ANNI SOFIYAH P B

AHMAD ALDI PRANATA L B

EMIDA PRIHATININGSIH P B
NENGAH SUMIADI L B

B
B

B
B

B
B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
13 BPJS Non PBI
15 Non Anggota
2
2 Total
30 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

9/5/1969 52 45-59

22/06/1984 37 31-45

11/11/1995 26 18-30

21/01/1990 31 31-45

05/02/1986 35 31-45

17/09/1985 36 31-45

10/02/1969 52 46-59

02/06/1949 72 ≥60

15/04/1979 42 31-45
20/04/1992 29 18-30

17/09/1987 34 31-45

12/01/1955 66 ≥60

22/02/1993 28 18-30

10/07/1982 39 31-45

19/05/1995 26 18-30

04/07/1996 25 18-30

04/04/1984 37 31-45

20/12/1995 26 18-30

09/10/1987 34 31-45

28/09/1979 42 31-45

04/09/1991 30 18-30

07/03/2003 18 18-30

11/05/1978 43 18-30

13/02/1999 22 18-31

19/02/2001 20 18-32

03/06/1996 25 18-33

19/09/1993 28 18-34
10/05/1969 52 46-59

23/06/1995 26 18-36

09/11/2000 21 18-37

02/02/1984 37 18-38

15/05/2000 21 18-39

05/10/1954 67 >60

01/10/1990 31 31-45

08/12/2002 19 18-30

26/11/2000 21 18-30

12/08/1960 61 >60

18/03/1946 75 >60

26/06/2002 19 18-30

12/10/1979 42 31-45

28/07/1977 44 31-45

20/05/1976 45 18-49

09/08/1969 52 45-59

18/05/2001 20 18-30

02/05/1986 35 31-45
30/04/1982 39 31-45

18-54

18-55

18-56

18-57

18-58

18-59

18-60

18-61

18-62

18-63

18-64

18-65

18-66

18-67

18-68

18-69

18-70
18-71

18-72

18-73

18-74

18-75

18-76

18-77

18-78

18-79

18-80

18-81

18-82

18-83

18-84

18-85

18-86

18-87

18-88
18-89

18-90

18-91

18-92

18-93

18-94

18-95

18-96

18-97

18-98

18-99

18-100

18-101

18-102

18-103

18-104

18-105

18-106
18-107

18-108

18-109

18-110

18-111
0
0
0

38
11
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

JL.KOMPLEK PEMDA ULANG BAWANG

JL.1 UGI NO.10 UJUNG GUNUNG

KALIASIN 4 KEC.NATAR LAMSEL

JL.CEMARA KOMPLEK PEMDA

KOMPLEK PEMDA

JL.1 PASAR ATAS 232

JL.KOMPLEK PEMDA ULANG BAWANG

ADIKARYA ASTRA KSETRA

CIMANGGUK A
KALIASIN 4 NATAR

UGI

UGI

UGI

UGI

ASPOL UJUNG GUNUNG MENGGALA

UGI

UGI

UGI

REJO

BANGUN99130

JL.CEMARA NO.210

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

TULUNG BOHOU

GG.BERINGIN GUNUNG SAKTI

SRI RAHAYU

JL.CAHAYA HI.SABKHI
TIUH TOHO

GUBA

GUBA

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN DALAM

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN DALAM

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

UGI

JATENG

GALIH KENCANA TASIKMALAYA

SRI RAHAYU

TIUH TOHO

BANGUN REJO MERAKSA AJI

JATENG
SRI RAHAYU
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085273042776 Ö

085379615510 Ö

082281845193 Ö

082289862114 Ö

085273367386 Ö

082379395651 Ö

085279462777 Ö

085279517229 Ö

085609110374 Ö
081377578023 Ö

085267091331 Ö

085384988091 Ö

081367433709 Ö

082178387848 Ö

085928348653 Ö

082296590190 Ö

085267191331 Ö

087769335172 Ö

082307320393 Ö

085269454810 Ö

081273539016 Ö

081273061149 Ö

083161909542 Ö

081272827132 Ö

082216993575 Ö

081315962615 Ö

82180166413 Ö
82377047491 Ö

85290393862 Ö

8876519314 Ö

85832153011 Ö

82210273798 Ö

82375864726 Ö

82280558099 Ö

85783059934 Ö

82289620911 Ö

81278561736 Ö

81278561736 Ö

85717382710 Ö

81392397999 Ö

85399351717 Ö

82175343392 Ö

8127270537 Ö

85269725536 Ö

82175801490 Ö
82175343392 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC
9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC
9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

9-Aug-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321
9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321
9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321
9-Aug-21 24200321

24006321

24003621
14-Jul-21 24201121

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24201121
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT
SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT
LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85
86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805022109780001

1805022710980002

180502300399003

1871120912690003

1805025505030003

1905024804800003

1805025509020005

1805021102000006

1805024710860007
1805020103030002

1805025309010001

1805021503860005

1805020707680003

1805025209890001

1805020706610005

1805021302810005

1805022604010005

1805026608710001

1871096302910002

1805022509570003

1805026609810001

1805021211760003

1805026212940005

1805022905850006

1805025204710001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 2 AGUSTUS 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SEPRIADI L B

DANANG PANJI PRATAMA L B

MARIO WAHYU PRASETYO L B

ROPLITA L B

NADA ARSHITA MESSY S P B

NAWAINA SARI P B

NANDA RIZKI SEPTIYANI P B

SETIO ANGGIT FEBRI PRIYONO L B

TRI ANA OKTAVANA P B


M.FIQDAWAN RECOMARTAGA L B

CHICHA ANDRIANI P B

PERDI SANDORA L B

SURYANTO L B

JERO MADE MISWATI P B

SUGIYO L B

BANU SUSANTO L B

M.IBRAHIM L B

SUTIANI P B

SYAEFI ZAKIA P B

suharto l B

SITI KHOTIJAH P B

AHMAD BUSYAIRI FAKIH L B

DESI TRIANA P B

RUDI HERMAWAN L B

SRI LESTARI P B

B
B

B
B

B
B

B
B

B
B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
12 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
7
1 Total
22 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

9/21/1978 43 31-45

27/10/1998 23 18-30

30/03/1999 22 18-30

09/12/1969 52 46-59

15/05/2003 18 18-30

08/04/1980 41 31-45

15/09/2002 19 18-30

11/02/2000 21 18-30

07/10/1996 25 18-30
01/03/2003 18 18-30

13/09/2001 20 18-30

15/03/1986 35 31-45

07/07/1968 53 46-59

22/06/1995 26 18-30

01/06/1965 56 46-59

13/02/1981 50 46-59

26/04/2001 20 18-30

26/8/1871 50 46-59

23/02/1991 30 18-30

25/09/1957 64 ≥60

26/9/ 45-59

12/11/1976 46 46-59

22/12/1994 27 18-30

29/05/1985 36 31-45

12/04/1971 50 46-59

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

23
23
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

TULUNG BOHOU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

SUKABUMI

TULUNG BOHOU

TULUNG BOHOU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK B
MENGGALA SELATAN

CIMANGGUK A

JL.PINANG BELAKANG POLSEK

ASTRA KSETRA

BLOK A KAMPUNG TUA

CIMANGGUK B

CIMANGGUK B

TIUH TOHOU

ASTRA KSETRA

JL.GEMINI PERUM PURI SAYANA 3 BLOK C 11

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK B

SRI RAHAYU

SRI RAHAYU

ASTRA KSETRA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

0821383449574 Ö

088276472241 Ö

082175576558 Ö

085378759596 Ö

081272449499 Ö

082178213520 Ö

085609136927 Ö

082284507488 Ö

085669871209 Ö
087747449848 Ö

087867980252 Ö

085380371627 Ö

085664968736 Ö

085381686930 Ö

08578174838 Ö

08578174838 Ö

081935694774 Ö

085267448746 Ö

082306045014 Ö

082181511707 Ö

085381165050 Ö

085832770780 Ö

085758929341 Ö

081271187035 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC
2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

2-Aug-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321
2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21

2-Aug-21 24200321
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121
30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121

2-Aug-21 24200321

30-Aug-21 24004121

30-Aug-21 24004121
24201121
24201121

24003621

24006321

24003621
14-Jul-21 24201121

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24201121
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT
LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT
LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85
86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805021203930004

1871022308780004

1805026208480002

1805020101480003

1805026911970003

1805025909870002
1802134204690005

1805020307890013

1802130108640006

1805025704790004

1805111908990001

1805020902940006

1802195008890006

3201380207970002

1871126507030002

3201270804850007

1805021705960001

1805026901730001

1812012303970004

180502112860003

1805021207690006

1805021312020001

1805022610800001

1803044510930004
1805026207030004

3202162802980010

18050243009670004

1805021910820002

1805024505530004

1805024101520002

1805020910860005

1805027112510004

1805020102920003

1805020204570003

1812010502870001

1805022304820008

1805025402920003

1805020606790009

1805025007830002

1805024511800002

180502290990001

1805026310970005
1805021901660001

1805021501990002

1805025403830004

1871022109950002

1805115001790001

1805025507020001

1805027003980010

1802131009940001

1805025101870001

;1805022208650001

1601141606790002

1805026109020001

1805024103040002

1805026809930002

1803104804840012

1812016106920003

1805020509030003

1802134405930002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 26 JULI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

haryono L B

ARI LASITO L B

ATIYAH P B

SITI LESTARI P B

PERWIRA SUHAMI L B

SRI MARYANI P B

KAMIDI L B

FIDA ARDILLA MEGA P B

SEPTI SUSIYANI P B
HARNANI SRI PURWANI P B

JULI AFRIZAL L B

RAHMADDIN L B

SUTAMI P B

FARHAN NIKO AGUSTA L B

ANDRI NUR PARDIANY L B

LILIS AGUSTIARINI P B

M.AMINULLAH L B

VIKA AMALIA A P B

ADE HENDRA L B

DERI YADI L B

BUDI ARIYANI P B

RONI SUHARDI L B

ADRI L B

PARJAN L B

DEFRI SETIAWAN L B

WAYAN GUNAWAN L B

ZELVIA TIARA P B
ELISA DWI YULIYANTI P B

M.FARID SETIAWAN L B

RITA SURAIDA P B

ALI IRAN L B

HADNAN SUHRAN L B

MAREHA MALIYEM P B

INDRA WAJI L B

CHATARINA TUGIYEM P B

YUDI HERMAWAN L B

SYAHIDDIN ASWADI L B

ISWANDI L B

ANDIK APRILINA WIDODO L B

RIRIN PEBRIANA P B

VALLERI EDI KURING L B

LIANA DEVI NOVITA P B

TRI WINARNI P B

YAYA SEPTRIA ROHENDI L B

RENI OKTAVIA P B
ARIFIN L B

ZANDI SAPUTRA L B

NYOMAN AYU KUMALA SARI P B

EKA BUDI SYAHRIL L B

SITI ROHAINI P B

YULISMA NURMAHMUDAH P B

PUTU AYU YESIKA P B

SEPTA RIAN MUSTARI P B

RIANIKA P B

DANDI L B

BILLY AEGUR S L B

NYOMAN KASIATI P B

YUNITA SARI P B

NOVI HERMANITA P B

KARTIKA APRIYANY P B

LINA ANJANI P B

KOMANG SETIAWAN L B

YOSI EMELIA P B
B

B
B

B
B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
26 BPJS Non PBI
21 Non Anggota
7
5 Total
54 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

3/12/1993 28 18-30

23/08/1978 43 31-45

22/08/1948 73 >60

26/11/1984 37 31-45

06/06/1974 47 46-59

16/02/1988 33 31-45

01/01/1948 73 ≥60

29/11/1997 24 18-30

19/09/1987 34 31-45
02/04/1969 52 46-59

03/07/1989 32 31-45

01/08/1964 57 46-59

17/04/1981 40 31-45

17/08/1999 22 18-30

09/02/1994 27 18-30

10/08/1989 32 31-45

02/07/1997 24 18-30

25/07/2003 18 18-30

08/04/1985 36 31-45

17/05/1996 25 18-30

29/01/1973 48 45-59

23/03/1998 23 18-30

11/12/1986 35 31-45

12/07/1969 52 46-59

13/12/2002 19 18-30

26/10/1980 51 46-59

10/05/1993 28 18-30
22/07/2003 18 18-30

27/02/1998 23 18-30

03/09/1967 54 46-59

19/10/1982 39 31-45

05/05/1953 68 ≥60

01/01/1953 68 ≥60

09/10/1986 35 31-45

31/12/1956 65 ≥60

01/02/1992 29 18-30

02/04/1957 64 ≥60

05/02/1987 34 31-45

23/04/1982 39 31-45

14/02/1992 29 18-30

06/06/1979 42 31-45

10/07/1983 38 31-45

05/11/1980 41 31-45

29/09/1990 31 31-45

23/10/1997 24 18-30
19/01/1966 55 46-59

15/01/1999 22 18-30

14/03/1983 29 18-30

21/03/1995 26 18-30

10/01/1979 42 31-45

15/07/2002 19 18-30

30/03/1998 23 18-30

10/09/1994 27 18-30

11/1/19987 34 31-45

22/08/1995 26 18-30

16/06/1979 42 31-45

21/09/2002 19 18-30

01/03/2004 17 FALSE

28/09/1993 28 18-30

08/04/1984 37 31-45

21/06/1992 29 18-30

05/09/2003 18 18-30

04/05/1993 28 18-30
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0
0
0

80
51
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MENGGALA SELATAN

SUKARAME

JL.1 LINGAI NO.028 MENGGALA

TIUH TOHOU

JL.ASPOL NO.064 UGU

TIUH TOHOU

ASTRA KSETRA

PERUMNAS TIUH TOHOU

GEDUNG DALEM UGI


GUNUNG BATIN

JL.H.SABKI GUNUNG SAKTI

GUNUNG BATIN ILIR

UGI MENGGALA

TEGAL REJO

CIMANGGUK A

JL.ALFATAH 009/007 TUGU SELATAN KOJA

KP.SILIWANGI CIGOMBONG BOGOR

PERUM GRIYA ABDI NEGARA BLOK 04A NO.5

KP.SELAWI DESA PASIR MUNCANG RT 02/RW 01 BOGOR

JL.RENGAS CENDUNG

ASTRA KSETRA

WONOKERTO TULANG BAWANG 1

JL.RENGAS CENDUNG

ASTRA KSETRA

TEGAL REJO 1

KAGUNGAN RAHAYU

DESA KEMALARAJA
TEGAL REJO

KP.CISAAT RT/RW 02/01 CICURUG SUKABUMI

ASTRA KSETRA

JL.RENGAS CENDUNG

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

JL.RENGAS CENDUNG

ASTRA KSETRA

JL.RENGAS CENDUNG

JL.ASPOL MENGGALA

KAGUNGAN RAHAYU

TIUH TOHOU

LK.LINGAI MENGGALA TENGAH

JL.CAHAYA H.SUBKHI GN.SAKTI

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

MENGGALA SELATAN

MENGGALA TENGAH
ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU

UGI MENGGALA

JL. AGUNG JAYA

GEDUNG MENENG

UGI

KAGUNGAN RAHAYU

TERBANGGI BESAR

MENGGALA

ASTRA KSETRA

GG.CEMPAKA 3

CIMANGGUK BLOK B

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN DALAM

JL.SOEKARNO HATTA

PANARGAN JAYA

KAGUNGAN RAHAYU

GUNUNG BATIN
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085841936607 Ö

082137569123 Ö

085267567888 Ö

082281504765 Ö

082373896333 Ö

085691328644 Ö

081369215341 Ö

082186864598 Ö

082181120620 Ö
085357531869 Ö

085273313446 Ö

081272864004 Ö

081219046034 Ö

085783373825 Ö

085658366606 Ö

081212710852 Ö

081290154343 Ö

082182092685 Ö

089608726715 Ö

085658795693 Ö

085266337455 Ö

085267491310 Ö

081379975746 Ö

085368323587 Ö

082271632984 Ö

081273156309 Ö

82377035509 Ö
82282664971 Ö

81281910779 Ö

81369724213 Ö

82380395480 Ö

81379041337 Ö

85351530463 Ö

82380887281 Ö

82399326405 Ö

81278746080 Ö

85283380633 Ö

81287778320 Ö

85381448280 Ö

82186377772 Ö

85267768955 Ö

83170193205 Ö

85377027447 Ö

81278433282 Ö
81297182810 Ö

82371519920 Ö

82280614905 Ö

81278806066 Ö

82282878735 Ö

85378501500 Ö

85374183496 Ö

81373689222 Ö

82244464735 Ö

82372677773 Ö

82238962610 Ö

81273652568 Ö

85774705949 Ö

82307724310 Ö

81272779131 Ö

85664280987 Ö

85384289254 Ö

85783043310 Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC
26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC
26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC
26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC

26-Jul-21 CORONAVAC
14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

26-Jul-21 24001121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121
26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121
26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121
26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121
14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621
14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

23/08/202 24201121

26-Jul-21 24201121

23-Aug-21 24005221

23-Aug-21 24004421

8/23/2021 24004421

26-Jul-21 24201121

23-Aug-21 24004421
5-Jul-21 24003621

23-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004121

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 240044

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 2400444
23-Aug-21 24004421

23-Aug-21 24004241

26-Jul-21 24201121

23-Aug-21 24004421

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

23-Aug-21 24004421

30-Aug-21 24004121

23/08/202 24004421

23-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

23-Aug-21 24004421
23-Jul-21 24005221

8/23/2021 24004421

23-Aug-21 24004421

26-Jul-21 24201121

26-Aug-21 24004121

5-Jul-21 24006321

23-Aug-21 24004421

12-Jul-21 24003621

23-Aug-21 24002421

23-Aug-21 24005221

26-Aug-21 24004121
14-Jul-21 24201121

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24201121
7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI
SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI
SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI
LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85
86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805022704930001

180207110998007

1805020205860011

1805021711000003

1872052401820004

1805020707260003

1871060205750004

3276051303940003

1871010602850006
1805020506850003

1805026905000002

1802026409910004

1805020706930002

1806203108920001

1805024403730004

1805026408000002

1812014709980002

1805025105000004

1805026709890008

1805021612990005

1871110507870001

1805024807670003

1805024805830003

1805022507860006

1805020104840008

1805020406800005

1805024110840001
3316155011720001

1805022004820001

1805021408730003

18050259088800009

3603286001870015

3311047004940003

3313106409950001

3273184502900003

1871091205760004

1805020212860001

1805025004980005

3506141401970001

180502550800002

1805021911780001

1805022708950003

1803054907990003

1805025209990005

1805022904010005
1805022604880002

1810036212890002

1805026711830010

1805024212720002

1805025807840001

1805022611770002

1804045509890003

1871100111830001

1811050604730001

187110411820003

1812026304870004

1805027101750002

1805025502030005

1805026308030003

1805026110860003

1805020606840013

1805022502960001

1602046211960001
1805026709860001

1802764208920001

1804045505930001

1802130704880001

180502426281006

1805024502000001

1805022702030002

1812010207000002

3674032806950003

1811076309890002

6201062107750003

187101691240005

1871021307950002

1805020708410002

1805021303920003

1805021407430002

1805026402840001

1805025608030002
1805025305810005

1805026503850004

18050249096900011

3601200709910001

3671121312940002

1805025204820004

1804035606000001

1805021580960003

180508660500001

18030710048000005

1805020202920005

1805021206630004
1805021207830001

litas Pelayanan Kesehatan


dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 14 JULI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

erik roberta L B

RISKI ADI PRATAMA L B

BUDIMAN L B

YUDI ABDUR RAHMAN L B

K.HERIYANSYAH L B

PUTU LINADA L B

KADRI HARTONO L B

SATRIYO ARDI KARTONO L B

DEDE ARI KUSMANA L B


SANDRA WIJAYA L B

ARMALIA SARI P B

HERLINA P B

HERSANDI L B

NAFIS FATAH HAMIDILLAH L B

RAHMIYATI P B

KARMILAH P B

ANANDA ANGGIE LIONY SETIAWATI P B

MARSELA P B

SHERLY DIANA P B

YUDI ANDIGU L B

PUTU BAMBANG JULI HERMANTO L B

SRI RAHAYU P B

LUH MAHERI P B

EKO PURWANTO L B

WAYAN SUPARTA L B

WAYAN RATEP L B

WAYAN SUMIYATI P B
SITI KHOTIJAH P B

MAD ASAN L B

HARIYANTO L B

NI NYOMAN KRISTIANI P B

FRANSISKA ITA APRIWITA P B

NADHEA ARTA YOSIAFANTI P B

FIKKA SEPTIANI P B

CLARA DESY A.S P B

HERWANDI L B

DENI SANDRA L B

RESTI NUR HENI P B

IQBAL BAIHAQI L B

KADEK ERNIASIH P B

HAIRUDIN L B

AIIAMA BILGO L B

SOBRINA TRIWIYATUN P B

YULIDA P B

DARA ARKA FIDELA P B


RIYANTO L B

EKA DESTI WAHYUNI P B

NOVENTA NUNIK P B

INTANSYURI P B

RINI SUSANTI RIFKI P B

YUNAN HELMI APNUR L B

SITI ROFIKAH P B

HADI SUSANTO L B

AA.NGR USADA L B

SRI NOVALIA P B

ANGGRAINI DESTA P B

FALINDA SARI P B

RAHMA CHOIRUNISA MW P B

SEPTINA AMELIA P B

YULISNAWATI P B

ABDUL ROHMAH AROZI L B

RISKI PRATAMA L B

HANA EKA WIDYAWATI P B


MIRANTI UTAMI P B

RINI WULANDARI P B

RINI IMANIAR SANTOSO P B

HADI KUSUMA L B

PARIYAL L B

SHELLA SYAFIRA P B

DAVID ALDIANSYAH L B

FARIS NAUFAL L B

INDRA MAULANA L B

SEPTI ASMARANTAKA HAKIM P B

HERI SETIAWAN L B

RESTI WULAN DESI P B

AHMAD HABIBIE L B

DWI AGUS WANTO L B

BAMBANG PRASOJO L B

SUDIANTO L B

DALFIYANA P B

ABIDATUL MAGHFIROH P B
TRI MAILINA P B

RIA ROMARIKA SABKHI P B

YENI NUGRAHENI P B

AHMAD IBNU HAITAMI L B

HENDRY SUWARNO L B

SRILIA MUTMAINAH P B

HIKMAH RADIN YUSTIRA P B

EKA PUTRA L B

MEILDA AYU MUSTIKA P B

YANTONI L B

TEDI SANJAYA L B

I GUSTI MADE KERTEYASA L B

BAHRUL ULUM L B

PUJI LESTARI P B

SUCI EMMA RETA ATIE P B

REFFA SANTY P B

KARTINI P B

DWI ENDANG IRIANA P B


SISDA P B

EKAWATI P B

HERDAWATI P B

SUMANTO L B

AZ JOKO MARSONO L B

AHMAD MUSTAPID L B

KETUT AA NIAYATI P B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
elompok Umur: BPJS PBI
42 BPJS Non PBI
43 Non Anggota
9
2 Total
94 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

4/22/1993 28 18-30

11/09/1998 23 18-30

02/05/1986 35 31-45

17/11/2000 21 18-30

24/01/1982 39 31-45

07/07/1976 45 31-45

02/05/1975 46 46-59

13/03/1994 27 18-30

06/12/1985 36 31-45
05/06/1985 36 31-45

29/05/2000 21 18-30

24/09/1991 30 18-30

07/06/1993 28 18-30

31/08/1992 29 18-30

04/03/1973 48 46-59

24/08/2000 21 18-30

07/09/1998 23 18-30

11/05/2000 21 18-30

27/09/1989 32 31-45

16/12/1999 21 18-30

05/07/1987 34 UGI

08/07/1967 54 46-59

08/05/1989 32 31-45

25/07/1986 35 31-45

01/04/1984 37 31-45

17/03/1979 42 31-45

01/10/1984 37 31-45
10/11/2001 20 18-30

20/04/1982 39 31-45

14/08/1973 48 46-59

19/08/1988 33 31-45

20/01/1987 34 31-45

30/04/1994 27 18-30

24/09/1995 26 18-30

05/02/1990 31 31-45

12/05/1976 45 31-45

02/12/1986 35 31-45

10/04/1998 23 18-30

14/01/1997 24 18-30

15/05/1980 42 31-45

19/11/1978 43 31-45

27/08/1995 26 18-30

09/07/1999 22 18-30

12/09/1999 22 18-30

29/04/2001 20 18-30
26/04/1988 33 31-45

22/12/1989 32 31-45

27/11/1983 38 31-45

02/12/1972 49 46-59

18/07/1984 36 31-45

26/11/1977 44 31-45

15/09/1989 32 31-45

01/11/1983 38 31-45

06/04/1973 48 46-59

01/11/1982 39 31-45

31/12/1987 34 31-45

31/01/1975 46 46-59

15/02/2003 18 18-30

23/08/2003 18 18-30

21/10/1986 35 31-45

06/06/1984 37 31-45

25/02/1996 25 18-30

22/11/1996 25 18-30
27/09/1986 35 31-45

02/08/1992 29 18-30

15/05/1993 28 18-30

20/12/1986 35 31-45

02/02/1981 40 31-45

05/02/2000 21 18-30

27/02/2003 18 18-30

02/07/2000 21 18-30

28/06/1995 26 18-30

23/09/1989 32 31-45

21/07/1979 42 31-45

29/12/1984 37 31-45

13/07/1995 26 18-30

07/08/1991 30 18-30

13/03/1992 29 18-30

14/07/1943 78 ≥60

24/02/1984 37 31-45

16/08/2003 18 18-30
13/05/1981 40 31-45

25/03/1983 36 31-45

9/91969 52 46-59

10/07/1991 30 18-30

13/12/1994 27 18-30

12/04/1982 39 31-45

16/06/2000 21 18-30

15/07/1996 25 18-30

26/05/2000 21 18-30

10/04/1980 41 31-45

20/02/1992 29 18-30

12/06/1963 58 46-59

25/01/1997 24 18-30

12/01/1979 42 31-45

15/03/1986 35 31-45

21/11/1996 25 18-30

05/07/1991 30 18-30

09/02/1962 59 46-59
24/04/1983 38 31-45

25/01/1979 42 31-45

23/03/1975 46 46-59

12/09/1961 60 ≥60

12/02/1970 51 46-59

12/07/1983 38 31-45

03/05/1988 33 31-45
0
0
0

90
75
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MENGGALA

TERBANGGI BESAR

BANJAR BARU

JL.PASAR PAGI

JL.SULTAN DUMAS RT 02 RW 005

CIMANGGUK B RT 02 RW 02 UGI

JL.CUT NYAK DIN NO.33 BALAM

PRINGSEWU

JL.AIRAN RAYA DUSUN 1


MENGGALA

JL.KARYA BAKTI GUSAK

PERUMNAS TITO

JL.MEGA UGI

TANJUNG KAANG BALAM

MENGGALA

JL.CEMARA PEMDA

TBB

JL.5 KIBANG

CIMANGGUK A

TIUH TOHO

UGI

ASTRA KSETRA

TANJUNG DALEM

SRI RAHAYU

UGI

BLOK A

UGI
RUMDIS PENGADILAN NEGERI MENGGALA

MENGGALA

WAY RAM LINGK.UGI MENGGALA

BLOK A

JL.JATILUHUR III NO.28 RT/RW OO5/011

DSN.KARANG REJO SEMARANG

SURUH KALONG

JL.GAGAK II NO.264 BDG

BALAM

JL.RAYA GUSAK MENGGALA

JL.CEMARA KOMPLEK PEMDA,MGL

KEDIRI JATIM

BLOK B

MENGGALA

UGI

PANARAGAN JAYA

JL.LINTAS TIMUR LK.KIBANG

JL.I MBC NO.29 MGLA


KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN DALAM

ASTRA KSETRA

PERUMNAS TITO

PERUMNAS TITO

TULUNG BOHOU

PERUMNAS TITO

RAJABASA BALAM

SIMPANG PEMATANG

PERUMNAS TITO

DAYA SAKTI

PERUMNAS TITO

PERUMNAS GRIYA NUANSA

PERUMNAS GRIYA NUANSA

LK.GUSAK

GEDUNG DALEM D

JL.E KIBANG

BLOK D
UGI

LAMTENG

BALIK BUKIT

GUBA

PERUMNAS TIUH TOHOU

MENGGALA

JL.GESHOUSE KOMPLEK PEMDA

PULUNG KENCANA

JL.H.SARMAN

PERUMNAS TIUH TOHOU

UGI

JL.SEMERU 2 NO.24

JL.PEMBNGUNAN LK 1

BLOK A

BLOK A

ASTRA KSETRA

JL.KAMPUNG BARU ASPOL

GUSAK
PERUMNAS TIUH TOHOU

MENGGALA

MENGGALA

BALAM

SUKOHARJO

PERUMNAS TIUH TOHOU

BALAM

MENGGALA

BANJAR AGUNG

SUKA NEGERI

JL.I UGI

KAGUNGAN RAHAYU

MESUJI

MENGGALA

MENGGALA

BALAM

MULYO KENCANA

BLOK A
PERUMNAS

JL PASAR PAGI PALEMBANG

PENUMANGAN

BLOK A

ASRTA KSETRA

KIBANG

UGI
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085266335554 Ö

081271964920 Ö

082186020074 Ö

082278981202 Ö

081369700030 Ö

08137979786 Ö

081240938896 Ö

082225641047 Ö

082380719084 Ö
085269502555 Ö

081272459973 Ö

082372160482 Ö

08117973874 Ö

081377833329 Ö

0813674838000 Ö

085709517378 USTUS 2021 Ö

082280604686 Ö

085378683838 Ö

081273037444 Ö

081369909317 Ö

082185448594 Ö

082183189120 Ö

081219397136 Ö

085268323177 Ö

082282737881 Ö

85769531734 Ö
85800042004 Ö

85279005222 Ö

85381472726 Ö

82217587912 Ö

81281188893 Ö

82214543138 Ö

85727727995 Ö

82214121105 Ö

85838705215 Ö

82373011631 Ö

82269338403 Ö

82120753828 Ö

81279780552 Ö

82282928037 Ö

85789457405 Ö

82282732815 Ö

82278837799 Ö
81350029001 Ö

8575850325 Ö

85369056222 Ö

82379999582 Ö

82177136976 Ö

85379757883 Ö

82282663662 Ö

81226499944 Ö

85269010959 Ö

821857830035 Ö

82373225524 Ö

82178534932 Ö

85783902767 Ö

85378555574 Ö

85213505504 Ö

85384272695 Ö

81367282569 Ö
85368899291 Ö

82278860098 Ö

82223307764 Ö

85368296822 Ö

81379225581 Ö

82186648434 Ö

82180492121 Ö

82281455858 Ö

8950408435160 Ö

85348047156 Ö

82299450277 Ö

81322052342 Ö

82278888114 Ö

82213071807

8127353814

8127979650

81278237778

87845169749
085268037108

082186377773

08127969712

082175061492

082137032091

081279357836

085789919680

0852688260004

085609215196

081379070840

081273720008

085269967085

082282279385

081379913003

085378569996

085768352511 Ö

082183156087

081369951185
085369749244

085269468555

082376132219

081367127946

085384879937

082372046699

082372857127
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC

14-Jul-21 CORONAVAC
26-Jun-21 CORONAVAC

22-Jun-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621
14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621
14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21
14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621
14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21 24003621

14-Jul-21 24003621
14-Jul-21 24003621

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21

14-Jul-21
26-Jun-21 24200321

22-Jun-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

8/12/2021 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421
12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

26-Aug-21 24004121

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421
12-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

18-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24003621

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24004421

12-Jul-21 24003621

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421
12-Jul-21 24003621

8/12/2021 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421
12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

9-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24004421

8/12/2021 24004421

14-Jul-21 24201121

12-Jul-21 24003621

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

12-Aug-21 24004421

8/12/2021 24004421

14-Jul-21 24201121

12-Aug-21 24004421
8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421

8/9/2021 24200321

8/12/2021 24004421

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621
7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24201121

7/14/2021 24003621

7/14/2021 24003621

8/12/2021 24004421

8/12/2021 24004421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1871021407870013

1805027101010001

1805021004000012

1803232507810003

1805021008870001

1871022204920001

33150644049440007

3309184110910002

1802075111950010
1805025603700002

1805251805010001

1805024907720003

1803104411940003

18110270682002

1803104106000002

1871010707820012

1805022601810003

1805020301030004

1304047005880001

1802076406740003

1803102009020003

1805024708980001

1805020806020001

1805021810020004

1871026712720004

1805026710860004

1805020801840006
1871117008820002

1805015001830003

1805020201840002

1805023004740002

1805136808930005

1871111401860002

1805024311550002

1805024807830004

;1805024501700001

1805020902790003

180502070350004

1505024307730002

1805021910470001

180502520960001

1812016207890002

18710223302700001

1805021805900001

1805025209870003
1805026003770005

1812015709870005

1805021110830006

1805021303010001

1805026309960003

;1805021807950004

1805026403970004

1805022904980001

1871112110710004

12150301049440001

1805020405960004

1802082506860001

160410591086005

1805021207980002

1808073010810001

1805022306720001

1872015703750001

1805025002750003
18031966007950001

180213660977002

1805022103870004

1812011807880005

1871021107860009

1871023103870007

1871020904760003

1805027009000002

1805023107080056

160235010590001

181201140870005

1805020909800002

1805022102840002

1805202605910003

1805022511890001

1805020908970002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 12 JULI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

HERI SISWANTO L B

LIA SAFITRI P B

FANNY AULIA PRATAMA P B

MUKHLIS,SHI L B

ANDRI WIJAYA L B

ALDI SETIAWAN L B

NUR HALIMAH P B

MAULINA NURIL IZZATI P B

ADE MARLIA P B
SUDARSI P B

AHMAD ALDI PRANATA L B

RINA WATI P B

NOVIA SARI P B

SANDI JUNIUS L B

DHIA HASNA ADILAH IRHAM P B

ENDRA JULKARNAIN L B

SUROTO MULYADI L B

ALVIN EDHO MAHENDRA L B

REZA RIZKI ARISANDI P B

EVI ANDRIANI P B

M.KASFI AZIZ IRHAM L B

DIANA ARDIANINGSIH P B

IQBAL FAWAZI L B

M.DIRO HIDAYATULLAH L B

RINA KUSUMA WARDANI P B

RIKA ANDEA P B

SUPARMAN L B
IRA PRIMA SEPTIA P B

SUHARTINI P B

AHMAD FIRMANSYAH L B

YUSRI NHADI L B

LIDIA AGUSTINA P B

RIZA ARIESANDI L B

SRIE PAREASTUTY P B

KARTIKA P B

SRI SUHARTATI P B

DENIANSYAH L B

TUPARJO L B

YULINA P B

SAMPUN SUPARNI L B

NELY WULANTINA P B

YULI SUSANTI P B

SYAIFUL HIDAYAT L B

AGUS KARYONO L B

HENNY RAHMAWATI P B
WAYAN SUNARTI P B

RINA EVIANI P B

GUNAWAN L B

RUDI HARTONO L B

SHELLA PATRICIA P B

AHMAD HADI L B

LINDA MARGRETA P B

DODI AHMAD KURNIAWAN L B

ARIANTO L B

ARY KEKE BANUREA L B

ALI AKBAR PUTRA ALAM L B

I MADE ADI ANGGARA L B

OKTA MALINDA P B

FREDI PERLANDO L B

WAYAN WILA RAHULA PUTRA L B

AGUS L B

MAMAY MARDIANTI P B

MITAYANTI P B
MARHAMA YATI P B

MULYATI P B

TARUDIN MEGA L B

ARIES ADIYASA L B

BUDI YULIZAR L B

ALIAN SETIADI L B

ANSORI L B

KADEK NOVA INDRIYANI P B

RUDI YANTO L B

MADE RUMIATI P B

WIRAWAN JAYA L B

I MADE MARE L B

ARI DWI SUSANTO L B

ARIF SUCIPTO L B

AGUS BUDIANTO L B

BALHUM BILIGO L B

ROHANI P B

SITI JUMINAH P B
AHMAD ILYAS WIGUNA L B

ELISA LESTARI P B

RIKA AYU P B

NOVITA SARI P B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
30 BPJS PBI
34 BPJS Non PBI
12 Non Anggota
7
76 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

7/14/1988 33 31-45

31/01/2001 20 18-30

10/04/2000 21 18-30

25/07/1981 40 31-45

10/08/1987 34 31-45

22/04/1992 29 18-30

04/04/1994 27 18-30

01/10/1991 30 18-30

11/11/1995 26 18-30
16/01/1970 51 46-59

18/05/2001 20 18-30

09/07/1972 49 46-59

05/11/1994 27 18-30

07/06/1982 39 31-45

01/06/2000 21 18-30

07/07/1982 39 31-45

26/01/1951 60 ≥60

03/01/2003 18 18-30

30/05/1988 33 31-45

24/06/1974 47 46-59

20/09/2002 19 18-30

07/08/1998 23 18-30

08/06/2002 19 18-30

18/19/2002 19 18-30

27/12/1972 49 46-59

27/10/1986 35 31-45

08/01/1984 37 31-45
30/08/1982 38 31-45

10/01/1983 38 31-45

02/01/1984 37 31-45

30/04/1974 47 46-59

28/08/1993 28 18-30

14/01/1986 35 31-45

03/11/1955 76 ≥60

08/07/1986 35 31-45

05/01/1970 51 46-59

09/02/1979 42 31-45

07/03/1950 71 ≥60

03/07/1973 48 46-59

19/10/1947 74 ≥60

12/09/1969 52 46-59

22/07/1989 32 31-45

23/02/1970 51 46-59

18/05/1990 31 31-45

12/09/1987 34 31-45
20/03/1977 44 31-45

17/09/1987 34 31-45

11/10/1983 38 31-45

13/05/2001 20 18-30

23/09/1998 23 18-30

18/05/1996 25 18-30

24/03/1997 24 18-30

30/04/1998 23 18-30

21/10/1979 42 31-45

01/04/1994 27 18-30

04/05/1996 25 18-30

25/06/1986 35 31-45

19/10/1986 35 31-45

12/07/1998 23 18-30

30/10/1981 40 31-45

23/06/1972 49 46-59

17/03/1973 48 46-59

10/02/1975 46 46-59
26/07/1995 26 18-30

26/09/1977 44 31-45

21/03/1988 33 31-45

18/09/1988 33 31-45

11/07/1986 35 31-45

31/03/1987 34 31-45

09/04/1976 45 31-45

30/09/2000 21 18-30

29/04/1981 50 2021

16/10/1959 62 ≥60

14/10/1987 34 31-45

09/09/1980 41 31-45

21/02/1984 37 31-45

26/05/1991 20 18-30

25/11/1989 32 31-45

09/08/1997 24 18-30

12/05/1955 66 ≥60

05/12/1958 63 ≥60
29/06/1995 26 18-30

03/09/1995 26 18-30

09/07/2001 20 18-30

11/11/1989 32 31-45

FALSE
0
0
0

57
60
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

GEDUNG DALEM

TALANG TEMBESU MENGGALA

TULUNG BOHOU

KOTABUMI

MENGGALA

BANDAR LAMPUNG

GG.MAWAR RT 03 RW 09 PEKALONGAN

SUKOHARJO

LAMBAR
ASTRA KSETRA

BANGUN REJO

BUTEK

MENGGALA

PERUM TITO

RUMAH DINAS

MENGGALA

ASTRA KSETRA

GUSAK

PERUMNAS BUMI WAY URANG

TERBANGGI BESAR

RUMDIS

GEDUNG DALEM BLOK D

MENGGALA

MENGGALA

GEDUNG MENENG

MENGGALA

TIUH TOHO
WAYN KANDIS

WAY KANAN

TIUH TOHO

GUSAK

UGI

JL.2 BUA AJI

ASTRA KSETRA

UGI

UGI

GUSAK

KAGUNGAN RAHAYU

ASPOL

ASTRA KSETRA

TIUH TOHO

MENGGALA

GEDUNG MENENG

BUTEK

BLOK A
KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN DALAM

KAGUNGAN DALAM

UGI

LINTAS BUGIS

JL.2 BUTEK

GUSAK

JL.COKRO

GRIYA TJ.ASRI

JL/LAEORDI NO.28

JL.ALIMUDIN III NO.419 A

MENGGALA

BANDAR JAYA

JL.1 LK UGI

MENGGALA

SRI RAHAYU

METRO
BLOK A

GUNUNG BATIN ILIR

JL.KEMILING II AMD

BANDAR DEWA

JL.DURIAN I NO.21 SUKARAME

JL.DURIAN I NO.44

JL.DURIAN I NO.25

BLOK A

MENGGALA

TUGU MULYO

PANARAGAN

UGI

KAGUNGAN DALAM

BANJAR MARGO

TIUH TOHO

JL.LINTAS TIMUR GG.SBY

LAMTIM

LAMTIM
LAMTIM

LAMTIM

GUNUNG AGUNG

PERUM TIUH TOHOU


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082280136586 Ö

085764699002 Ö

081273719934 Ö

081278668641 Ö

085366880999 Ö

081379104175 Ö

082125357656 Ö

082221829012 Ö

085352521213 Ö
082374119078 Ö

085269725536 Ö

082371501150 Ö

081369756988 Ö

08526683240 Ö

082279944332 Ö

082257611182 Ö

08218001838 Ö

085279386614 Ö

085263783194 Ö

081369256712 Ö

082289225833 Ö

082269614866 Ö

081935505764 Ö

085769824077 Ö

082378260339 Ö

085366219411 Ö

82310383121 Ö
85357537754 Ö

81264405485 Ö

85368324982 Ö

85279386614 Ö

81366907247 Ö

85279580637 Ö

82186900055 Ö

82179981886 Ö

81379126804 Ö

85369813508 Ö

81369339713 Ö

85213539107 Ö

82375593103 Ö

81369083844 Ö

85384691992 Ö

81272281660 Ö

85376310655 Ö

85279801861 Ö
81367444383 Ö

85366148084 Ö

85279240397 Ö

85366273803 Ö

87818878146 Ö

82280853963 Ö

85758448298 Ö

81367038161 Ö

8127986371 Ö

82182856390 Ö

81373151612 Ö

81272746049 Ö

82233887786 Ö

82180086241 Ö

81369683033 Ö

82372024666 Ö

82373516782 Ö

852664217 Ö
82371746775 Ö

82282205098 Ö

82373285999 Ö

81279998782 Ö

81278895797 Ö

85279000567 Ö

81369420066 Ö

82177338104 Ö

85380150876 Ö

85783379426 Ö

82377600605 Ö

81369280796 Ö

82375950898 Ö

8117238087

82386165560

82236389308

82293771720

81290972313
082281625754

082178022707

Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC
12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC
12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 z

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC
12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC

12-Jul-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621
12-Jul-21

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621
12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621
12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621
24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621
12-Jul-21 24003621

12-Jul-21

12-Jul-21 2400321
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

9-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

8/9/2021 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321
5-Jul-21 24003621

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24004421

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24004421

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24200321
9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621

12-Jul-21 24003621
12-Jul-21 24003621

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

12-Jul-21 24003621

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

12-Jul-21 24003621

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24004421
12-Jul-21 24003621

12-Aug-21 24004421

8/12/2021 24004421

12-Aug-21 24004421

8/12/2021 24004421

12-Jul-21 24003621

8/12/2021 24004421 SELESAI

12-Jul-21 24003621

8/9/2021 24200321

12-Aug-21 24004421
8/12/2021 24004421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT
SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805020407980005

1805024510960002

1805024411010001

'1805024908690006

1805024308690005

1805024910550001

1805026908840002

1805024505720000

1805021801020005
1805023012750000

1812025801990006

1805026406820007

170314500577002

1805022709650004

1805024209760001

1805024202760001

1805025512730003

1805026106990003

1805021504600002

1805021809980002

1805027004750002

3525046208950001

1805027004830002

1805025905020004

1805024510030001

1805021002870013
1802134107690023

180502430765002

1805020602980004

1805022702540002

3277015301930016

1805024312740002

1112015707840009

1805025208750007

'1805026306010002

1805024806720007

1805022210960003

'180502311299006

1805022107900009

'1805020303750006

1805025312660001

1805020801810001

1805021902870006

'180502300960001
1805025903780005

1805022712670001

180502571082000

1805021206780003

1805021303720001

1805020311740005

1805020705830005

1805020712740004

'1802075112750004

1805021210840006

1802071312020003

1805024205740003

1802184303660002

1805026009860003

1805026405840003

1805026505850002

1805002912770004

1805022509910001
'1802180510590004

1805025207910001

'1703142405980002

1805026501990002

6372041012800001

1812012112910001

1805021312760002

1812020910840003

1805021008720004

1805026307770003

1805021308630003

1805110406540002

1805024305560001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 5 JULI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

achmad thohari L B

RENA OKTAVIANRUDI P B

RETA HABDAYANI P B

ANJI SOFIYAH P B

SRI GIANTI P B

SITI MARYAM P B

LENI MARSILA P B

PONIYEM P B

PERDI L B
ASMURI PRIBADI L B

IMA NIA SYAFITRI P B

ANITA FRANSISCHA P B

NANI SUNARNI P B

IR.MUHAMMAD HASIM L B

EWI MULYANINGSIH P B

IDA AYU P B

NYOMAN ARTINI P B

ANISA KATLEYA ISNAINI P B

MADE SUMATRA L B

RANGGA BIMA JUNATA L B

RUSIANA P B

LINDA AYUNINGTYAS P B

CATHERINA P B

RUSLINA P B

TIARA MEILANA SARI P B

OCTAVIANES VAN SANDRA P B

DIDIK HARYONO L B
ISDIATI P B

ASTIAH P B

BAGUS SUPRIANTO L B

SUHARJIO L B

INDAH UTAMI NINGSIH P B

SRI WIYATI P B

SARIYEM P B

KOMARIAH P B

KARREN CANDRA TINOVA P B

SRI PURWATI P B

WAHYUDI L B

ARYA WIDI RAMADANANG L B

FARIZAL L B

RUSMANTO L B

SUMILAH P B

HERIANSYAH L B

AAN L B

NYOMAN SURIP L B
RINI KUSNIAWATI P B

SLAMET RAHARJO L B

GRESSIAN ANGRENANI P B

TARMIN L B

BASRI L B

BENI YANTO L B

DEGO SUTARMIN L B

DAHALEX L B

MISLIANA P B

JUMANGIN L B

DWIKI SETIAWAN L B

NURHAYATI P B

SRI WAHYUNI P B

PUJI P B

CLARA SISCA AGESTI P B

JUMISIH P B

SUTRIYANTO L B

BAMBANG SUANTO L B
JOKO TRIYATNO L B

SUKARTINI P B

GUNTUR YOGANTARA L B

HAFISTA ARDIANANDA L B

PURWANTO ZAINUDIN L B

FUNGKI HADIYANTO L B

HENDRIADI L B

KISWANTO L B

ABDUL KARIM L B

TUTI DWI MULYANI P B

TUKIMAN L B

SULASIH P B

SUKIYEM P B

ROHIMA JULYANA P B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
20 BPJS PBI
23 BPJS Non PBI
22 Non Anggota
8
65 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

7/4/1998 23 >60

05/10/1996 27 45-59

04/11/2001 20 >60

09/08/1969 52 46-59

03/08/1969 52 46-59

09/10/1955 76 ≥60

29/08/1984 37 31-45

05/05/1972 49 46-59

18/01/2002 19 18-30
30/12/1975 46 46-59

18/01/1999 22 18-30

24/06/1982 39 31-45

10/05/1975 46 46-59

27/09/1965 56 46-59

02/09/1976 45 31-45

02/02/1976 45 31-45

15/12/1973 48 46-59

21/07/1999 22 18-30

15/04/1960 61 ≥60

18/09/1998 23 18-30

30/04/1975 ≥60

22/08/1995 26 18-30

17/09/1978 43 45-59

30/04/1983 39 31-45

19/05/2002 19 18-30

05/10/2003 18 18-30

10/02/1987 34 31-45
22/11/1969 52 46-59

03/07/1965 56 46-59

06/02/1998 23 18-30

27/021954 66 ≥60

13/01/1993 18 18-30

03/12/1974 46 46-59

17/07/1984 37 31-45

12/08/1975 46 46-59

23/06/2001 21 18-30

08/06/1972 49 46-59

22/10/1996 27 18-30

31/12/1999 22 18-30

21/07/1990 30 18-30

03/03/1975 46 46-59

13/12/1966 55 46-59

18/01/1981 40 31-45

19/02/1987 34 31-45

30/09/1960 61 ≥60
19/03/1978 43 31-45

27/12/1967 54 46-59

17/10/1982 39 31-45

12/06/1978 43 31-45

13/03/1972 49 46-59

03/11/1974 47 46-59

07/05/1981 40 31-45

02/06/1974 45 31-45

11/12/1975 46 46-59

12/10/1984 36 31-45

13/12/2002 21 18-30

02/05/1971 50 46-59

03/03/1966 55 46-59

20/09/1986 35 31-45

24/05/1984 37 31-45

25/05/1985 36 31-45

09/12/1977 44 31-45

25/09/1991 30 18-30
05/10/1959 62 ≥60

12/07/1991 30 18-30

24/05/1998 28 18-30

25/01/1999 22 18-30

10/12/1980 41 31-45

21/12/1991 30 18-30

13/12/1976 45 31-45

03/02/1982 39 31-45

10/08/1972 49 46-59

23/07/1977 44 31-45

13/08/1963 58 46-59

04/06/1954 67 ≥60

03/05/1956 67 ≥60

30/07/1999 22 18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

75
61
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

BLOK C

MENGGALA

MENGGALA

KAMPUNG TUA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU

ASTRA KSETRA

LEBUH DALEM
MENGGALA

DAYA MURNI

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU

KAMPUNG TUA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

BLOK B

TIUH THOH

BLOK B

TULUNG BOBOU

TULUNG BOBOU

TIUH THOH

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

MENGGALA
GUNUNG BATIN

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

JL FOKER TENGAH

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

UGI

ASTRA KSETRA

MAHARAU BATANG

KAGUNGAN RAHAYU

ASTRA KSETRA

MENGGALA

MENGGALA

CIMANGGUK
ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

TALANG TEMBESU

MENGGALA

MENGGALA

TALANG TEMBESU

TALANG TEMBESU

GUNUNG BATIN

UGI

GUNUNG BATIN

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK

ASTRA KSETRA

CIMANGGUK

TALANG TEMBESU

TALANG TEMBESU
ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

ASTRA KSETRA

JLN SUKAMAJU

PENUMANGAN BARU

ASPOL

TIUH THOH

CIMANGGUK

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

DUSUN VIII TG.BARU TG.LUBUK


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082175635105 Ö

081369732203 Ö

0895411610080 Ö

08127270537 Ö

085265519662 Ö

085382788223 Ö

085368323964 Ö

085265519662 Ö

085268658766 Ö
085279809666 Ö

085669856752 Ö

082177456467 Ö

085368323964 Ö

08127270537 Ö

085783888286 Ö

082269240292 Ö

085382047303 Ö

082280366629 Ö

085382047303 Ö

081748804009 Ö

081367940583 Ö

085102602214 Ö

085273445685 Ö

082377331660 Ö

085788421658 Ö

083168695251 Ö

81379652223 Ö
85269085558 Ö

85379216705 Ö

81380977183 Ö

85379216705 Ö

82128327943 Ö

85384755102 Ö

82289988046 Ö

82378402983 Ö

82376688431 Ö

8120589483 Ö

82299521809 Ö

81367070210 Ö

82375914297 Ö

85839303245 Ö

81369761003 Ö

82373031111 Ö

85366148841 Ö

Ö
85366160089 Ö

85773170262 Ö

81379041337 Ö

81279205353 Ö

85268630505 Ö

8527975529 Ö

85268801853 Ö

85269895558 Ö

85279041652 Ö

85269985558 Ö

85367639623 Ö

81369032879 Ö

85366225587 Ö

82373315752 Ö

85832843042 Ö

82185076427 Ö

82226657027 Ö
81369032879 Ö

85758008008 Ö

82278807681 Ö

82289166078 Ö

81311206044 Ö

82278350499 Ö

85384536824 Ö

82372846565 Ö

82279639967 Ö

81373811867 Ö

85269384435 Ö

85273809032 Ö

82306344616 Ö

85783273661
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC
CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC
5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC
5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC

4 JUI 21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

4 JUNIN21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

4 JUNIN21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC

4-Jun-21 CORONAVAC
5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC

5-Jul-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621
5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621
5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

4-Jun-21 24003621

5-Jul-21 24003621
5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

4-Jun-21 24003621

4-Jun-21 24003621

4-Jun-21 24003621

4 UNI 21 24003621

4-Jun-21 24003621

5-Jul-21 24003621

4-Jun-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

4-Jun-21 24003621

5-Jul-21 24003621

4 JUNIN21 24001421

4-Jun-21 24003621

4-Jun-21 24003621
5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

9-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

8/9/2021 24200321

9-Aug-21 24200321
5-Jul-21 24003621

2-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

23-Aug-21 24005221

9-Aug-21 24200321

12-Aug-21 24004421

12-Aug-21 24004421

9-Aug-21 24200321

5-Jul-21 2400631
2-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621

9-Aug-21 24200321
2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

8/12/2021 24004421

5-Jul-21 34003621

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24006321

5-Jul-21 24006321

5-Jul-21 24006321

12-Aug-21 24004421

5-Jul-21 24006321

12-Aug-21 24004421

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

5-Jul-21 24006321

2-Aug-21 24200321

5-Jul-21 24006321

5-Jul-21 24003621

5-Jul-21 24003621
2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

8/9/2021 24200321

2-Aug-21 24200321

2-Aug-21 24200321

9-Aug-21 24200321

8/9/2021 24200321

8/9/2021 24200321

8/9/2021 24200321

2-Aug-21 24200321
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT
SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

selesai

SELESAI

SELESAI
LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 s-abd958fa

2 P-302IATEB

3 S-2DF3AO8A

4 P-49RM60NG

5 P-10MWB2WO

6 S-6479780E

7 P-IDKANUFU

8 P-191DDMDV

9 P-50KCAEPB
10 P-6UHLOQ5

11

12

13

14

15

16 Q-97684CF3

17 Q-40AOBO57

18 Z-5981DE56

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805020404420000

1805020303620002

1803070911550001

1805026007490004

1805024703770003

1805020701870005

1805025002870008

1803105410610001

1805026704910003
1805025909010002

1805020105540001

180502570860001

1805024206880000

1805024812760005

1805020705700006

1807060504850005

1809011705820003

3206041401430001

1812051912990001

1812054806800000
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 1 juli 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

sarwiyono L B

MUJITO L B

NG NGITORO L B

SWASTRI P B

NYOMAN SULANDRI P B

DEDI DORES L B

ANA SOPIANA P B

EVANI SYARMANI P B

EKA JANAWATI P B
YURI ARTIKA P B

SUMARNO L B

KASMIATUN P B

DELPI SARI P B

SUPARTI P B

SUGIANTO L B

AHMAD KOHANU L B

SUPRIPTO L B

S SUPARMO L B

AHMAD ARIF L B

SITI NURHAYATI P B

P B

P B

P B

P B

P B

P B

P B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
4 BPJS PBI
10 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
6
17 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

4/4/1942 79 >60

03/03/1962 59 45-59

09/11/1955 66 >60

20/07/1949 72 ≥60

07/03/1977 44 31-45

07/01/1987 34 31-45

10/02/1987 34 31-45

14/10/1961 60 ≥60

27/04/1991 31 31-45
09/09/2001 20 18-30

01/05/1954 67 ≥60

17/08/1960 61 ≥60

02/06/1988 33 31-45

08/12/1976 47 46-59

07/05/1970 51 46-59

05/04/1985 35 31-45

17/05/1982 39 31-45

14/01/1943 78 ≥60

17/12/1999 22 18-30

08/06/1980 41 31-45

35 31-45

23 18-30

47 45-59

26 18-30

46 46-59

40 31-45

69 ≥60
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

20
14
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

JL WAY ABUNG

UGI

BLOK A

TIUH TOHO

KAGUNGAN RAHAYU

JL JENDRAL SUDIRMAN

KAGUNGAN RAHAYU
JLN. PAHLAWAN PENJARINGAN

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

BANDAR DEWA

CIMANGGUK A

CIMANGGUK A

BANDAR LAMPUNG

JLN IMAM BONJOL

PERUM TAMANJAYA INDAH

TIUH TOHO

TIUH TOHO
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

08217688 Ö

081369519537 Ö

081219264400 Ö

081212710852 Ö

085768391227 Ö

082176298618 Ö

085346565253 Ö

081279519951 Ö

082175394061 Ö
085609381415 Ö

081379541431 Ö

081379541431 Ö

082373226828 Ö

085208666546 Ö

085764669874 Ö

082236301933 Ö

085208658834 Ö

085316605743 Ö

085382451433 Ö

085377159427 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC
1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

3-Jun-21 CORONAVAC

3-Jun-21 CORONAVAC

3-Jun-21 CORONAVAC

3-Jun-21 CORONAVAC

3-Jun-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

1-Jul-21 CORONAVAC

CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21

1-Jul-21

1-Jul-21 24001421
1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

3-Jun-21 24001421

3-Jun-21 24001421

3-Jun-21 24001421

3-Jun-21 24001421

3-Jun-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

31-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24200321

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24200321
29-Jul-21 24200321

24001421

24001421

24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

1-Jul-21 24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1871022300780004

1812072001830001

1805025307910004

1805025007840005

1805024308800007

1805024705880007

1805025704900002

1802134204690005

1805022410720001
1805025510800002

1805026006790004

1805023010870005

1801047112870001

1805020902940007

1802130108640006

1805064912850001

1811012501970002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 28 JUNI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ARI LASITO L B

RIDWAN L B

WULAN SURYANI P B

ANJAR SETIANI P B

SUGENG MUJIATI P B

VIKI RESMIATI P B

NURHAYATI P B

HARNANI SRI PURWANI P B

ELIAS DONO L B
HOLIDA P B

RITA OKTAVIANI P B

JUWARI L B

RETNO DWI JAYANTI P B

ARI PRASETIO L B

RAHMADDIN L B

DESMIATI P B

BAIRUL ULUM L B

P B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

8/23/1978 44 43

20/01/1983 38 38

13/07/1991 30 30

10/07/1984 37 37

03/08/1989 32

07/05/1988 33

17/04/1990 31

02/04/1969 52

24/10/1972 43
15/10/1980 41

20/06/1979 42

30/10/1987 34

31/12/1987 34

09/02/1996 25

01/08/1964 67

08/12/1985 35

25/01/1997 24

45
0
0
0

17
10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

SUKA RAME

TIUH TOHO

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

GUNUNG BATIN

UGI
KEMILING

MENGGALA TENGAH

GUNUNG SAKTI

KEMILING

KAGUNGAN RAHAYU

GUNUNG BATIN

DWI JAYA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082137569123

082285919864 Ö

082282880109 Ö

081272333707 Ö

082278990857 Ö

081279896943 Ö

082267166647 Ö

085357531869 Ö

085279517229 Ö
08127208072 Ö

081271566408 Ö

82373297642 Ö

081220812999 Ö

085379589076 Ö

081272864004 Ö

085380222135 Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

28-Jun-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC
28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

CORONAVAC

5-May-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

28-Jun-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

28-Jun-21 24001421

3-May-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421
28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

22-Jun-21 24001421

5-May-21 24001421

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

22-Jun-21 24001421

22-Jun-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

26-Jul-21 24201121

28-Jun-21 24001421

29-Jul-21 24201121

29-Jul-21 24200321

26-Jul-21 24201121
26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

26-Jul-21 24201121

28-Jun-21 24001421

28-Jun-21 24001421

26-Jul-21 24201121
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

3 P-LQY0F1GT

5 P-LRAELDTA

7 P-AZYPDECY

8 P-AZ09PQ26

9 P-JL1XQOQP
10 S-E445D3E1

11

12

13

14 P-LMSIKRYP

15 P-LHTNVZLS

16 S-58EE79B

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805021012450003

1805021009250002

1805026510740005

1805027105980006

1805025802010003

1805025103650005

1805023110750001

1805062207890001

1805025402560002
1805025706590001

1805020709560003

1805026007540001

1805026506560001

1805024905880002

1812014807980002

1805027008720001

1805025407630001

1805022502640002

6473010307880004

1812020808730004

1802134612860005

1805114504980001

1805024308740002

1805026707750002

18052460980002

1803105404520001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
REMAJA
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
JENIS VAKSIN
CORONAVAC
ASTRA ZENECA
MODERNA
TOTAL
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 31 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

BU KARTONO SAMIYEM P B

DAMAN L B

WIWIK DAMAYANTI P B

RIDA AYUNDA NASTITI P B

BELLADILA FEBIOFANNY P B

WAYAN SURASIH P B

AZHAR RUDI L B

ZULI RIANSYAH,ST L B

NI KETUT SUNIATI P B
WAGINEM P B

DEWA KETUT TJANA L B

SUKIYEM P B

GUSTI AYU MADE SUARNITI P B

LIDIA WATI P B

ELLANIA RAHMANINGRUM P B

DWI HARTINI P B

DESAK PUTU ADI RATNA P B

DEWA MADE DARSANA L B

EDI KURNIAWAN L B

SRI PAYEKTI P B

SUARNI P B

SILVA LUVITA P B

T-SUGIARTI P B

LIZA PUTRI P B

REPIYANA P B

MISLINA P B

YUSTINA SRI HASUNG BUDI UTAMI P B


***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


0
5 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
7 Non Anggota
9
27 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
27 Dosis 2
0 Total
0
0
27
JENIS VAKSIN
27
0
0
27
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

12/10/1945 78 LANSIA

10/09/1925 98 LANSIA

25/10/1974 49 46-59

31/05/1998 25 18-30

18/02/2001 22 18-30

11/03/1965 58 46-59

31/10/1980 43 31-45

22/07/1989 34 31-45

14/02/1956 67 LANSIA
17/06/1959 64 LANSIA

07/09/1956 67 LANSIA

20/07/1954 69 LANSIA

07/07/1956 67 LANSIA

09/05/1988 35 31-45

08/07/1998 25 18-30

30/08/1972 51 46-59

14/07/1963 60 LANSIA

25/02/1964 59 46-59

03/07/1988 35 31-45

28/08/1973 50 46-59

06/12/1986 36 31-45

05/04/1998 25 18-30

03/08/1974 49 46-59

25/07/1995 28 18-30

27/07/1975 48 46-59

06/09/1981 42 31-45

14/04/1952 71 LANSIA
0
0
0

17
10
27
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

UJUNG GUNUNG ILIR

UJUNG GUNUNG ILIR

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

UJUNG GUNUNG ILIR

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

UJUNG GUNUNG ILIR


UJUNG GUNUNG ILIR

UJUNG GUNUNG ILIR

UJUNG GUNUNG ILIR

UJUNG GUNUNG ILIR

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

UJUNG GUNUNG ILIR

UJUNG GUNUNG ILIR

UJUNG GUNUNG ILIR

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

ASTRA KSETRA

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH
DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085279799597 Ö

085279799597 Ö

085267528844 Ö

082377231780 Ö

085378176136 Ö

081274182286 Ö

081379738878 Ö

082281036557 Ö

085349559978 Ö
082177652255 Ö

085279776566 Ö

085783047624

085381686930 Ö

081278709031 Ö

082376128730 Ö

085269380764 Ö

082369594987 Ö

082282105886 Ö

082250183000 Ö

081379894781 Ö

085279234097 Ö

082372231316 Ö

082289091517 Ö

081373521132 Ö

085310067555 Ö

085384536824 Ö

85368214171 Ö
A
04
0
0
0
011
012
027
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC
31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

31-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421
31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421
31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421

31-May-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805025010860006

1805024607780003

1805027004820000

1812010708520004

1812015209520001

181220165009020002

1812011012770004

180502296950002

1805025812750000
1805025212840004

1802131208700004

litas Pelayanan Kesehatan


dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
REMAJA
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
JENIS VAKSIN
CORONAVAC
ASTRA ZENECA
MODERNA
TOTAL
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 25 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

NYOMAN SULANDRI P B

MADE KERTIASIH P B

NENGAH SUMIADI P B

SUJIYO L D

ALPIYAH P D

NUHA ZAKIA KAMILA P B

WASIS GUNADI L B

DEDI SETIAWAN L B

BUSROH L B
DEWI MARIA P B

ISMAIL L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


0
1 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
2
11 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
9 Dosis 2
0 Total
2
0
11
JENIS VAKSIN
11
0
0
11
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

10/10/1986 37 31-45

06/07/1978 45 31-45

30/04/1982 41 31-45

07/08/1952 71 LANSIA

12/09/1952 71 LANSIA

25/09/2002 21 18-30

10/12/1977 45 31-45

29/12/1981 41 31-45

18/12/1975 47 46-59
12/12/1984 38 31-45

12/08/1970 53 46-59

0
0
0
0

11
0
11
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

TIUH TOHOU

TIUH TOHOU
TIUH TOHOU

LUAR WILAYAH

DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILIR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085267233273 Ö

08237265454 Ö

082175344592 Ö

08127255598 Ö

085269506757 Ö

085367278881 Ö

082372322831 Ö

082175266755 Ö

082175381460 Ö
081367234567 Ö

081369522607 Ö

A
0
3
0
3
0
5
011
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC
25-May-21 CORONAVAC

25-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421

25-May-21 24001421
25-May-21 24001421

25-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

3175074403660005
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
REMAJA
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 24 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

dra.FEMA MUZENA P B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


0
0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
0
1 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
1 Dosis 2
0 Total
0
0
1
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

3/4/1966 57 46-59
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!

1
0
1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

ASTRA KSETRA
DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILIR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081381340251
A
1
0
0
0
0
0
01
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

24-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

24-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805020206890009

1805020805880007
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

KELOMPOK UMUR
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 21 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ABDUROHIM HM L B

ADI PRASETIAWAN L B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

ELOMPOK UMUR Kepesertaan BPJS


0 BPJS PBI
2 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
2 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
2 Dosis 2
0 Total
0
0
2
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

6/2/1985 38 31-45

08/05/1988 35 31-45
0
0
0

2
0
2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

TIUH TOHOU

UJUNG GUNUNG ILIR


DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILIR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081381340251

085351524676 Ö
A
0
01
0
0
01
0
02
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

21-May-21 CORONAVAC

21-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

21-May-21 24001421

21-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

4
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805025801950001

3518062511850001

1805025212880002

1805026604930001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 20 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

APRINA YANTI P B

SUTRISNO L B

SELVIA DESI P B

ANISA P B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


2 BPJS PBI
2 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
4 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
4 Dosis 2
0 Total
0
0
4
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

1/9/1995 28 18-30

25/11/1985 38 31-45

12/12/1988 34 31-45

26/04/1993 30 18-30
0
0
0

4
0
4
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH
DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILIR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085366263170

082299737292 Ö

081278709251 Ö

082149550766 Ö
A
0
0
0
0
0
04
04
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

20-May-21 CORONAVAC

20-May-21 CORONAVAC

20-May-21 CORONAVAC

20-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

20-May-21 24001421

20-May-21 24001421

20-May-21 24001421

20-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

3
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805022107950005

1805020701940001

1805021301870002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 18 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SURILMAN L B

SURILMAN L B

SURILMAN L B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


2 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
3 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
3 Dosis 2
0 Total
0
0
3
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

5/21/1995 28 18-30

07/01/1994 29 18-30

13/01/1987 36 31-45
0
0
0

3
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH
DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILIR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082375936095

081522768726 Ö

082376135169 Ö
A
0
0
0
0
0
03
03
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

18-May-21 CORONAVAC

18-May-21 CORONAVAC

18-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

18-May-21 24001421

18-May-21 24001421

18-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-3ACD6FC9

2 S-C63OC51F

3 P-D4FZHAS1

4 P-D868EUQM

5 P-D8ROONGE

6 P-DB2MJRVQ

7 P-D5GXPQ4G

8 S-B74BED4A

9 P-D60YZ7OL
10 S-E7DEA1D2

11 P-D3C9ACEK

12 P-D2OZNDGC

13 P-D1Y19EEW

14 P-D1B712MA

15 P-D3XROAXO

16 P-D61LC2OK

17 P-D6T4SBG4

18 P-D5MBRIKW

19 P-D6A3R20J

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805026604680002

1812012110680005

1805024307970002

1805080204930001

1811054406800002

1871114303590005

1871132003650003

1871025905820006
1871110502520001

1871114908730003

1871114803860008

1871115503000001

3216226408760002

1810024507820012

1871115707980011

187113440598001

3671051407000009

3603141809770001

litas Pelayanan Kesehatan


dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: JUMAT, 7 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

DWI ISWATI P B

EKA SARTIKA P A

I NENGAH SUDARMA L B

SUSI DAMAYANTI P B

ABDUL KODIR L B

YENI WIANTARI P B

ULFAS P B

SYAMSUL ARIF L B

SARI RAHMADINDA P B
DRS.CIKMAN L B

MURNIENSI P B

RINA HANDAYANI P B

AMELIA AZZAHERA P B

ARMIANI P B

JUMINI P B

SRI WAHYUNI P B

TIARA INDAH PUTRI P B

AULIA CISTARAJA JAVIER P B

DODY ACHDIANSYAH L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


6 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
6 Non Anggota
2
19 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
1 Dosis 1
18 Dosis 2
0 Total
0
0
19
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

4/26/1968 55 46-59

25/06/1986 37 31-45

21/10/1968 55 46-59

03/07/1997 26 18-30

02/04/1993 30 18-30

04/06/1980 43 31-45

03/03/1959 64 LANSIA

20/03/1965 58 46-59

19/05/1982 41 31-45
05/02/1952 71 LANSIA

09/08/1973 50 46-59

08/03/1986 37 31-45

15/03/2000 23 18-30

27/04/1977 46 46-59

05/07/1982 41 31-45

17/07/1998 25 18-30

04/05/1998 25 18-30

14/07/2000 23 18-30

18/09/1977 46 46-59

0
0
0
0

19
0
19
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

KAGUNGAN RAHAYU

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH
LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILIR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085384756873

085357049686 Ö

081277219107 Ö

085367073168 Ö

081379269436 Ö

081369161300 Ö

082377325354 Ö

081271301396 Ö

085330399494 Ö
085380906505 Ö

082306044538 Ö

089514076306 Ö

0895353412205 Ö

085357249213 Ö

081278245990 Ö

089628238709 Ö

08978711977 Ö

085156397187 Ö

081287894889 Ö

A
0
0
0
01
0
018
019
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC
7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC

7-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421
7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421

7-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-AGBAF769

2 S-7EBOF146

3 P-8RZJJKIH

4 P-89MLZQRW

5 S-B072451E

6 P-JCJUO5ZN7

7 P-7HURUWJN

8 S-6003FBOD

9
10 P-AOAK2Q61

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805024308740003

1805026707750002

1806170504820002

6473010307880004

1812026808730004

1805114504980001

1805026507750004

1812072001830001

1802134612860005
2171025204709003

litas Pelayanan Kesehatan


dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 03 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

T-SUGIARTI P B

RAFIANA P B

MAHLIZI L B

EDI KURNIAWAN L B

SRI PRAYEKTI P B

SILVA LUVITA P B

UZA PUTRI P B

RIDWAN L B

SUARNI P B
SUSIANI P B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


2 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
4 Non Anggota
0
10 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
10 Dosis 2
0 Total
0
0
10
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

03/08/1974 49 46-59

27/07/1975 48 46-59

05/04/1982 41 31-45

03/07/1988 35 31-45

28/08/1973 50 46-59

05/04/1998 25 18-30

25/07/1995 28 18-30

20/01/1983 40 31-45

06/12/1986 36 31-45
12/04/1970 53 46-59

0
0
0

0
10
0
10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

ASTRA KSETRA

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH

LUAR WILAYAH
LUAR WILAYAH

DESA
ASTRA KSETRA
TIUH TOHOU
BUJUNG TENUK
KAGUNGAN RAHAYU
UJUNG GUNUNG ILIR
LUAR WILAYAH
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

O82289091517

85310067555 Ö

82175275284 Ö

82250183000 Ö

81379894781 Ö

82372231316 Ö

81373521132 Ö

82285919864 Ö

85279234097 Ö
81276766786 Ö

A
01
0
0
0
0
09
010
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC

3-May-21 CORONAVAC
3-May-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421

3-May-21 24001421
3-May-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
P-G1GO31BN

2 P-G432IXOX

3 S-91333C89

4 S-FD2B7331

5 P-G5G5GAOZLR

6 P-G5SY4JOV

7 S-1ADD45D1

8 P-G67EDGMO

9 P-G6DWUCVN
10 P-G7VLL9AO

11 S-48B3DA21

12 P-GCM2M47

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

3275086702950019

1871116206930004

1703134212900002

1805021001670002

1802180412970001

1703071205850002

3671123010780001

1271110604930003

1805025905960002
3316156208930001

1805025610720001

1871062107780005
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 23 MARET 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

LAKSMI AMRITA P B

MARLINA SIAGIAN P B

CHARICA VAVAYA BR MANURUNG S.H P B

SUNGKONO L B

CRISTIANSON SIHOBING L B

NYOMAN SUDIARSE L B

ANTONIUS SUANIE L B

FRISDAR RIO ARI TENTUS MARBUN L B

NANI MULIANI P B
NUR WAHYU P B

TRIANA MUSA P B

YUDI HARNAWAN L B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
5 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
0
12 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

27/02/1995 26 18-30

22/06/1993 27 18-30

02/12/1990 31 31-45

10/01/1967 54 46-59

04/12/1997 24 18-30

17/03/1984 37 31-45

30/10/1978 43 31-45

05/04/1993 28 18-30

19/05/1996 25 18-30
22/08/1993 28 18-30

16/10/1972 49 46-59

21/07/1978 43 31-45

FALSE

FALSE

31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

11
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

BEKASI

PERUMNAS WAY KANDIS

BANJAR AGUNG

MENGGALA

METRO SELATAN

TULANG BAWANG TENGAH

KALIANDA

MEDAN

MENGGALA
JAWA TENGAH

MENGGALA

LANGKAPURA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85693173461

85788044431 Ö

082279383474 Ö

081272758088 Ö

081344828210 Ö

085366561299 Ö

08122719688 Ö

081224601550 Ö

081958854434 Ö
085727722687 Ö

082180467713 Ö

82373053645 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC
23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC

23-Mar-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721
23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721

23-Mar-21 24000721
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

180502704840002

1805021203930000

1805025405850001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 15 FEBRUARI

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

P A
REA SAFITRI

L A
HARYONO

P A
INAH
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
1 BPJS PBI
2 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
3 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

37 31-45

29 18-30

36 31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

2
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MENGGALA

MENGGALA

WAY HALIM BALAM


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85317688884

82175845858 Ö

85377482006 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/15/2021 SINOVAC

2/15/2021 SINOVAC

2/15/2021 SINOVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/15/2021 202011044

2/15/2021 202011044

2/15/2021 202011044
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1803100806990005

1805022106930007

1812014506750001

3404084303930002

1805021807770003

1271186702930001

3175084606760018

1805025602860001

1871084212870003
1808060705890004
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 11 FEBRUARI

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

L A
MUHAMMAD RIDHO SADEWA

L A
OKY SANDIKA

P A
IDA NIKMATUS SAUMI

P A
CHATARINA DANIK W

L A
SUGENG PURWANTO

P A
JENNI FRISKA KARO KARO

P A
EKA SUARIDA

P A
VANNY A SANJAYA

P A
DESI RATNA SARI
L A
OBET SETIAWAN
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
3 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
0
10 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

21 18-30

21 18-30

45 31-45

28 18-30

44 31-45

28 18-30

46 46-59

35 31-45

34 31-45
32 31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

9
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

TIUH TOHOU

MENGGALA GUNUNG SAKTI

MULYO ASRI

JL AGUNG JOKO TIRTO SLEMAN YOGYAKARTA

MULYO ASRI

JL PERTEMUAN NO 3 MEDAN

ASTRA KSETRA

KOMPLEK LANUT ASTRA KSETRA

KOMPLEK LANUT ASTRA KSETRA


KOMPLEK LANUT ASTRA KSETRA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

81273401841

82179374007 Ö

85267833291 Ö

87887220881 Ö

81379106802 Ö

85276476427 Ö

81369196056 Ö

Ö
81322744522

Ö
82377021598
Ö
81369987762

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC

2/11/2021 SINOVAC
2/11/2021 SINOVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044

2/11/2021 202011044
2/11/2021 202011044
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805026612920007

1805026507940001
1805026409670003
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 25 FEBRUARI

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

P A
RIMMA DITHA

P A
NIA ESTAVIA AZ ZAHRA

A
ANIRA P
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
1 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
0
3 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

29 18-30

26 18-30

54 46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

2
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MENGGALA

TIUH TOHOU

ASTRA KSETRA, LAMPUNG, TULANG BAWANG, MENGGALA, ASTRA


KSETRA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

81272679998

81314282355 Ö

Ö
81272799677

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/25/2021 SINOVAC

25 FEBRUAI 2021 SINOVAC

25 FEBRUAI 2021 SINOVAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/25/2021 202011044

25 FEBRUAI 2021 202011044

25 FEBRUAI 2021 202011044


Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT TGL 15 MARET 2021

LANJUT TGL 15 MARET 2021

LANJUT TGL 15 MARET 2021


SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805026108850006

1671036109790003

1805021504900001

1803224705920003

1871026508880007

1802132306800002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 03 februari 2021, 17 februari 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

P A
DIANA AGUSTALINA

P A
Elly,Amd.Kep

L A
Endi Candra

P A
Anggun Meria Sari

P A
aAlfitriyati Sari Putri

L A
Joni Saputra
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
2 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
6 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

35 31-45

42 31-45

30 18-30

29 18-30

33 31-45

41 31-45

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

5
2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MENGGALA

DINAS KESEHATAN TUBA

JL.KEMILING NO.142

JL.RAYA GUNUNG SAKTI

TIUH TOHOU

GUNUNG BATIN
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85279234777

81273253558 Ö

82280007510 Ö

85266745858 Ö

85269444542 Ö

8127986736 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/3/2021 SINOVAC

2/3/2021 SINOVAC

2/3/2021 SINOVAC

2/3/2021 SINOVAC

2/3/2021 SINOVAC

2/3/2021 SINOVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/3/2021 202011044

2/3/2021 202011044

2/3/2021 202011044

2/3/2021 202011044

2/3/2021 202011044

2/3/2021 202011044
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

17-Feb-21 202011044

17-Feb-21 202011044

25-Feb-21 202011044
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

TIDAK DIBERIKAN KARENA ALERGI

TIDAK DIBERIKAN KARENA RIWAYAT DM

TIDAK DIBERIKAN KARENA MENYUSUI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1812014211780011

1805024110780001

1805026203910001

1805026402780001

1805026709990000

1805025004820008

1805025206890010

1805026412870004

1805026401870002
1805024602930005

180502651182004
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: 1 februari 2021, 15 februari 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

P A
Novi Kusumaningsih, A.Md.G

P A
Theresia Wara Sakti Silasari

P A
Herisca Anggraini

P A
dr. Handini Rositawati

P A
Resi Shafira

P A
Riyana Sari

P A
Hestamia Sari

P A
Fitri Natalia

P A
YESI YANA
P A
Vera Tri Wulandari

SENI KOMALASARI P A

B
B

B
B

B
B

B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
3 BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
11 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

43 31-45

43 31-45

30 18-30

43 31-45

22 18-30

39 31-45

32 31-45

34 31-45

34 31-45
27 18-30

39 31-45

FALSE

FALSE

FALSE

31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE
0
0
0

10
10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

PULUNG KENCANA TBB

CIMANGGUK BLOK B

MENGGALA

CIMANGGUK BLOK B

MENGGALA

KAGUNGAN RAHAYU

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA
MENGGALA

PERUMNAS TIUH TOHOU


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85269506757

81340107069 Ö

81379266422 Ö

82176873755 Ö

87809517669 Ö

81271102161 Ö

81367048313 Ö

Ö
82182866999

Ö
85367896665
Ö
85273048887

82377333325 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC
2/1/2021 SINOVAC

2/1/2021 SINOVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044
2/1/2021 202011044

2/1/2021 202011044
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044
15-Feb-21 202011044

15-Feb-21 202011044
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
S-FCEAA75E

2 S-C577CFD2

3 P-64TLZ125

4 S-A88B3499

5 S-CD52D312

6 S-C4263BAA

7 S-70325AE6

8 P-689QP6EV

9 S-F90EB6CF
10 S-03AEAAAB

11 S-6E3D386D

12 P-682M6LG0

13 S-2E65DAD4

14 S-AE2D8009

15 S-0F5A213C

16 S-36A52B56

17 S-A2113164

18 S-14CD506B

19 S-SA6QEB25

20 S-29919507

21 S-C99CB5D5

22 S-EBBDFF1D

23 P-SYRMDBIB

24 P-5ZIVUJHR

25 S-991A1255

26 S-4528D914

27 S-ABC5D9E6
28 P-5ZM90RLM

29 S-B17B3237

30 S-EO310B82

31 P-606MJQXL

32 S-DF4B0ES2

33 S-61649653

34 S-B22C3F0B

35 S-F9688DA6

36 P-60029JPJ

37 P-60TN3U06

38 S-12FEFEE4

39 S-0561A2BO

40 S-C00061

41 S-7FF6E9BA

42 S-8BE17E

43 P-62PUR8FX

44 P-62F5UHDP

45 P-633CQEB9
46 S-E4C52DBE

47 S-DADE59CB

48 S-AOA410BA

49 S-DC27B249

50 S-CSE8A8D1

51 S-B98CBE68

52 S-7B9278WB

53 S-FC8BFFD8

54 S-ESA87813

55 S-4AAD702

56 S-5BFFE619

57 S-521BCC09

58 S-6569CC84

59 S-69A0008E

60 S-358CCB57

61 S-09177C34

62 S-A3C4575B

63 S-E4321E9C4
64 S-02ABEBS3

65 S-B38F93C6

66 S-39D787CO

67 S-71C82FB3

68 S-940DSE47

69 S-E412295E

70 S-DADE59DB

71 S-F8CB5114

72 S-

73 P-5J5Q94XR

74

75

76

77

78

79 S-DA4AD6DD

80

81
82

83

84

85

86

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1803020808660000

1805021604960003

1805026006990001

1805025505770002

1871110803770004

1871127009840001

1801044201880000

1805022111920001

1801040405860008
1805022105800002

1803020406680002

1805024612870003

1805024403780002

1808010404770002

1805087008820004

1805086201840002

1812046402960001

1805025003900002

1803020412720001

1805200507790001

1802132209750001

1871012912840005

1805020707770010

1871024706840003

1871011705850005

1871050709790007

1610162309830003
1805024906760002

3515154902930001

187101221270002

1805025012670003

1805082202760004

1805021404820002

1805025207830003

1803102910870001

1805025509810002

1805022708650001

1805022703700005

1805022403830001

1871015706640002

1805021601780004

1801041112720009

18051220080003

1805020404870004

1805020204830006
1812010312930006

1805021218760002

1805026212630001

1805021004880011

1805024106880001

18031030780003

1805021204780010

1871105111840007

1805022904750001

1805021309730002

1803132303840002

180502588890005

180502620680009

1871012303750005

181131405720006

180502106820003

1805022303830005

1871030512820004
1971120701760005

1805027107640001

1871105009650004

1805291511770001

1805021309680001

1805020808780006

1871125204660006

1871036701630004

1803074108760006

180502011660005

180502588900005

187104250380003

1872034409860002

180502600770001

1871052111800005

1805026209820001

1805022004840004

1671035108860004
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: Senin, 8 maret 2021, SENIN 22 MARET 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

YEN DAHREN L B

ROBY PUTRA BUJUNG L B

MADE KARSINI P B

MISIYAH P B

ARDIYANTO MAHDI L B

RIA SEPTINA P B

ARMAYANTI EKA PARAMITA P B

SANTORI L B

WILLFRET HANZEN ZINAGA L B


RAHMAN L B

YUSRIZAL L B

NIA DESMA YULI P B

SRILAMBANG ASIH P B

IWAN APRIYADI L B

SUHARTI P B

HENNI WIDIASARI P B

FEBRIYANA P B

SYARAH NADILA NUR P B

IRWANSYAH HNT L B

TONI GUSLIAWAN L B

GOBER CAHYADI L B

MUHAMMAD ARVAN L B

FAJAR YUSUF L B

SANGGUL JA SIMATUPANG P B

MAYASARI P B

ARRIZA SETIAWAN AKBAR L B

FAJAR PRIHATIN L B
NI MADE SURYASIH P B

WILDAN AKMALA DINA P B

RUSTAM EFENDI L B

NYOMAN TARMININGSIH P B

KADARSYAH L B

HENDRA L B

WAHYUNI HADIANA P B

FAHCHRUL REZA ADUNG L B

MADE SRI UMAMI P B

NYOMAN SUPARBA L B

MARDA EDI JUANDA L B

AROOM YUSMAN L B

NURIYAH YUNITA P B

HENDRI AF L B

SUPRIYONO L B

I PUTU WIDTANA OUTRA L B

KOMANG SINTE L B

ADI MUMMY L B
WAYAN ANDRE NARIYANA L B

RIZALMAN PIIN L B

DESYA KUSUMA YUDA P B

SALAM L B

RIKA P B

FADLI LUBIS ALAM L B

ARIS WINARKO L B

DIAN NOVIANA P B

HARMAN L B

AHMAD RUDI INDAWAN L B

PATRIK RONI TEGUH WIBOWO L B

MARETA P B

IPARETA P B

DEDI YANTO L B

SENEN L B

ANDI IRAWAN L B

ADI RAHMADI SETIAWAN L B

RAHMADI L B
DEDI PALWADI L B

YULIDAYATI P B

ELIZA RISA LUBIS P B

TOIFUR PUTRA L B

RA EDHY MULYA ADHY L B

AGUS WANDI L B

LUSIANA P B

HJ KARMINI UTARI P B

GUSTIYAWATI P B

DANI EFENDI L B

NIKU MARETA P B

WANTONI L B

NI MADE SUWESTY RAHAYU P B

YULITA P B

M . AMI ISWANDI ISMET BALAU L B

RISKA SEPTIANA P B

PUTU AFRIAN SURYA L B

DANDA ARNITA P B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
6 BPJS PBI
50 BPJS Non PBI
24 Non Anggota
0
80 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

08/08/1986 55 46-59

16/04/1996 25 18-30

20/07/1999 49 46-59

15/05/1977 31 31-45

08/03/1977 44 31-45

30/09/1984 37 31-45

02/01/1988 33 31-45

12/11/1993 28 18-30

04/05/1986 35 31-45
21/05/1980 41 31-45

04/06/1968 53 46-59

10/12/1987 34 31-45

04/03/1978 43 31-45

04/04/1977 46 46-59

30/08/1982 39 31-45

22/01/1984 39 31-45

24/02/1996 27 18-30

10/03/1990 33 31-45

04/12/1972 50 46-59

05/07/1979 44 31-45

22/09/1975 48 46-59

29/12/1984 38 31-45

07/07/1977 46 46-59

07/06/1984 36 31-45

31/05/1985 35 31-45

07/09/1979 42 31-45

26/06/1983 38 31-45
09/06/1976 45 31-45

09/02/1993 28 18-30

22/12/1970 51 46-59

10/12/1967 54 46-59

22/02/1976 45 31-45

14/04/1982 39 31-45

12/07/1983 38 31-45

29/10/1987 34 31-45

15/09/1981 40 31-45

27/08/1965 56 46-59

29/07/1970 51 46-59

24/03/1983 38 31-45

17/06/1964 57 46-59

16/01/1978 43 31-45

11/12/1972 49 46-59

20/03/1983 38 31-45

04/04/1987 34 31-45

02/04/1983 38 31-45
03/12/1993 28 18-30

18/12/1976 45 31-45

22/12/1963 58 46-59

10/04/1988 33 31-45

01/06/1988 33 31-45

31/03/1978 43 31-45

12/04/1978 43 31-45

11/11/1984 37 31-45

29/04/1975 46 46-59

13/09/173 48 46-59

23/03/1984 37 31-45

19/08/1990 31 31-45

22/06/1980 41 31-45

23/03/1975 46 46-59

14/05/1972 49 46-59

12/06/1982 39 31-45

23/03/1983 38 31-45

05/12/1985 39 31-45
01/01/1976 45 31-45

31/07/1964 57 46-59

10/09/1965 56 46-59

15/11/1977 44 31-45

13/09/1968 53 46-59

08/08/1978 43 31-45

12/041966 55 46-59

27/01/1963 58 46-59

01/08/1975 46 46-59

01/10/1966 55 46-59

02/03/1994 27 18-30

25/03/1980 41 31-45

04/09/186 35 31-45

20/07/1977 44 31-45

21/11/1980 41 31-45

22/09/1982 39 31-45

20/04/1984 37 31-45

11/08/1986 35 31-45
FALSE
0
0
0

80
60
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

jl.pagar Alam perum magenta residence

GUNUNG SAKTI

CIMANGGUK B

JLN. RAYA GUNUNG SAKTI

PRUMNAS WAYKANDIS

P. BUTON GN. KANCIL LK.1

SUKARNO HATTA

JLN. PINANG TINGGI

JLN. RAYA BRANTI CANDI MAS


JLN. ABDURAHMAN GN. SAKTI

JLN. KUTILANG NO 11 TULUNG MILI

GUNUNG SAKTI

JLN. KHURIPAN DALAM

NEGRI BATIN

PANCA KARSA PURNAJAYA

TUNGGAL WARGA

RENGAS CENDUNG

JLN.PINANG ASPOL

JLN. IBRAHIM RATU MARGA NO 27

PENAWAR JAYA

JL.LINTAS TIMUR DUSUN 2

JLN.KRAKATAU 4

JLN.LINTANG 3 KIBANG

SISINGAMANGARAJA

JLN.DANAU RANAU NO 312

JLN.MANDIRI 12 X11

JLN.LANANG KUASO
CIMANGGUK A

DSN. PANDEAN

WAY SEKAMPUNG NO 34

SRI RAHAYU

DWI WARGA TUNGGAL JAYA

BUAI AJI NO 186

JLN PALAPA DUSUN MARGA CAKAT RAYA

JLN ABDUL MUIS

CIMANGGUK BLOK B

CIMANGGUK

JLN CEMARA NO 439 A

JLN 2 LINGAI

JLN LADA NO 169

PERUMANS TIUH TOHOU

DUSUN 3 BUMI SARI

CIMANGGUK BLOK B

CIMANGGUK

SRI RAHAYU
MULYO ASRI

JLN RAYA GUNUNG SAKT NO 226

PERUMANS TIUH TOHOU

RENGAS CENDUNG

JLN CEMARA KOMPLEK PEMDA

JLN RADEN INTAN GANG PUSAKA

CIMANGGUK A

PERUM BUKIT ALAM PERMAI

MENGGALA TENGAH

LINTAS TIMUR

CENDRAWASIH ABUNG SEMULI LAMPUNG UTARA

BUMI AGUNG

JLN 3 MBC NO 230

JLN BATAM RAYA NO 44 LK 1

TANJUNG LAUT DUSUN 4

JLN TUPAI GANG BENDO NO 10B

SRI RAHAYU

JLN BADARUDIN GANG M PUTIH LK 2


PURNAWIRAWAN

LEBUH DALEM

JLN NUNYAI GANG TANGKIL

PANCAKARSA

JLN PULAU RAYA NO 14

JLN 3 UGI NO 108

PERUM BUKIT KENCANA

JLAN PURNAWIRAWAN NO 90

CANDI MAS

CURUP

JOKO TOLE 3 / 18

JLN SELAT GASFUR KAMPUNG BARU

WIRATA AGUNG

JLN LINTAS TIMUR TERMINAL

JLN P KELAGIAN NO 19 LK 1

PERUMNAS TIUH TOHOU

JLN NEGARA GUNUNG SAKTI

PERUMNAS TIUH TOHOU


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

08117248866

081373430127 Ö

085768391227 Ö

081379763703 Ö

085366140299 Ö

085367258299 Ö

085377931988 Ö

082280556857 Ö

082182226988 Ö
081279452006 Ö

08127931323 Ö

085366605715 Ö

085789221773 Ö

081315100557 Ö

081379722522 Ö

0811726767 Ö

085279478202 Ö

081320079480 Ö

085357864801 Ö

082177837372 Ö

081271284775 Ö

082183241754 Ö

082372166672 Ö

081366820920 Ö

081279444477 Ö

081369454124 Ö

081272921326 Ö
082371730863 Ö

081330606093 Ö

0811723401 Ö

085269152793 Ö

085381447262 Ö

081379462088 Ö

081369182176 Ö

085292600087 Ö

082278807302 Ö

081274185225 Ö

0811793003 Ö

085210543184

085368399292

08127902834

081272895777

085367629746

085267101101

085379757716
082375344484 Ö

082326547390 Ö

0812788644447 Ö

08228556913

082269927373

082289504031

085208084433

082175541277

085269146474

081379330097

082372311117

082177131670

081379195666

085381891900

082372155029

08223501233

082186538880

085269656238
081271496000

085279543397

08127281872

085381319838

08123764993

085367488370

08117209662

;081373051569

082183617623

081279627999

081368831413

08127984433

085279023018

085267793675

081223679988

081373684530

081369002227

085269602155
Ö
an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 SINOVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

8-Mar-21 202011044
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805021105550003

1871026712720004

1805021805900001

1805136808930005

1805084406750005

1812015709870005

1805025601870001

1812025809900002

1805021110830006
1805000408890002

1871022302700001

1805024409920004

1805024307730002

1801130502820010

1805022011540003

1805026505690001

1805026009960003

1805024311550002

1812015204820003

1805020302320002

1805027108950004

1805024808820006

1805024709950002

1805024807830004

1871066111960002

1805025209870003

1805026003770005
1805025503860004

1805024501700001

1805025407840005

1805021207830001

1805020804830005

1805020902790003

1805021101930001

1805024411540002

1805020703500004

1812016207890002

1805026704850009

1805024303420001

1805021910470001

1812014506810008

1803125603890002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: SENIN, 14 JUNI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

NYOMAN BADJERA L B

RINA KUSUMA WARDANI P B

AGUS KARYONO L B

LIDYA AGUSTINA P B

LILIS MUNFARIDA P B

RINA EVIANI P B

YUNITA P B

UMI CHASANAH P B

GUNAWAN L B
DEDI IRAWAN L B

IR SAEFUL HIDAYAT L B

CHRISTINA SARI P B

YULINA P B

SUWARTOYO L B

SUWARNO L B

QOIYIMAH P B

YULIA FITRI P B

SRIE PAREASTUTY P B

HERIYANA P B

BUNYANI P B

HELLY AGUSTIKA P B

SRI LESTARI P B

DEWI NURMULIA P B

KARTIKA P B

REFFA SANTY P B

HENNY RAHMAWATI P B

WAYAN SUNARTI P B
SUCI IMA RETHA ATIEK P B

SRI SUHARTATI P B

LENI SANTIKA P B

AHMAD MUSTAPID L B

WAHYU HIDAYAT L B

DENIANSYAH L B

SUGENG PRW WIDODO L B

SUTARSIH P B

TUPARJO L B

YULI SUSANTI P B

ALINA P B

TJIK NONI P B

SAMPUN SUPARNI L B

YUSWATI P B

NETIANA P B

TUTIK HARYATI P B

YUNI ANANTI P B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


7 BPJS PBI
21 BPJS Non PBI
6 Non Anggota
7
34 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

5/11/1955 66 >60

27/12/1972 49 46-59

18/05/1990 31 31-45

28/08/1993 28 18-30

04/06/1975 46 46-59

17/09/1987 34 31-45

16/01/1987 34 31-45

18/09/1990 31 31-45

11/10/1983 38 31-45
19/08/1989 32 31-45

23/02/1970 51 46-59

04/09/1992 29 18-30

03/07/1973 48 46-59

05/02/1982 39 31-45

20/11/1954 77 ≥60

25/05/1969 52 46-59

20/09/1996 25 18-30

03/11/1955 66 ≥60

12/04/1982 39 31-45

03/02/1932 89 ≥60

31/08/1995 26 18-30

08/08/1982 39 31-45

07/09/1995 26 18-30

08/07/1986 35 31-45

21/11/1996 25 18-30

12/09/2987 34 31-45

20/03/1977 44 31-45
15/03/1986 33 31-45

05/01/1970 51 46-59

14/07/1984 37 31-45

12/07/1983 38 31-45

08/04/1983 38 31-45

09/02/1979 42 31-45

11/01/1993 28 18-30

04/11/1954 67 ≥60

07/03/1950 71 ≥60

22/07/1989 32 31-45

27/04/1985 36 31-45

01/03/1947 74 ≥60

19/12/1947 74 ≥60

05/06/1981 40 31-45

16/03/1989 32 31-45
FALSE
0
0
0

39
18
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

KAGUNGAN RAHAYU

SUKARAME

BUJUNG TENUK

UGI

UGI

BUJUNG TENUK

MENGGALA TENGAH

CANDRA MUKTI

BUJUNG TENUK
GEDUNG MENENG

SUKARAME

KAGUNGAN

ASPOL

JATI AGUNG

UGI

KAGUNGAN RAHAYU

MENGGALA

ASTRA KSETRA

PENUMANGAN

KAGUNGAN RAHAYU

MENGGALA

KAGUMGAN RAHAYU

TALANG TEMBESU

GEDUNG DALEM

GUNUNG SARI

CIMANGGUK A

BUJUNG TENUK
MENGGALA

UGI

ASPOL

KIBANG

PENUMANGAN BARU

JL.MANGGA GUSAK

PERUMNAS TITO

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

MENGGALA

TIUH TOHOU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

PENUMANGAN

MENGGALA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081369677389 Ö

085376310655 Ö

081366907247 Ö

082175271044 Ö

085366148084 Ö

081279551122 Ö

085266682877 Ö

085279240397 Ö
082297740203 Ö

081272281660 Ö

081225343027 Ö

085213539107 Ö

085267779724 Ö

082372847545 Ö

085769998903 Ö

082186900055 Ö

085380369242 Ö

085783745880 Ö

081368907203 Ö

085267190477 Ö

082179981886 Ö

085768352511 Ö

085279801861 Ö

081367444383 Ö
085378259996 Ö

081379126804 Ö

081279796263 Ö

082372046699 Ö

08127939115 Ö

085369813508 Ö

082374527275 Ö

081369339713 Ö

085384691992 Ö

087772951911 Ö

081309461947

082375593103

085378591592

085279424444

082375951432

082178215217
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC
14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC
14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC

14-Jun-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421
14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21

14-Jun-21

14-Jun-21

14-Jun-21

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421
14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421

14-Jun-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

8/30/2021 24004121

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621
6/14/2021 24001421

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

6/14/2021 24001421

7/12/2021 24003621
7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

7/12/2021 24003621

6/14/2021 24001421

6/14/2021 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S3B707000

2 PBWFBFG1G

3 S236760F3

4 S1C345C8B

5 S7B26465D

6 S7FC8313B

7 PD4FZHAS1

8 S86B3677D

9
10

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

18050819088550002

1871110106670002

1805025102890008

1805026907840004

180502670783008

1805025212720002

"1812012110680005

"1803105011880007

"1805020705700006
"1805024812760005

litas Pelayanan Kesehatan


dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: KAMIS, 6 MEI 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

FARDHORIYANSYAH L B

MEINIKE TRISNDA P B

ROSITA P B

WAHYUNI P B

YULITA P B

MASNI P B

I NENGAH SUDARMA L B

NOVA FITRIANA JOHAN P B

SUGIANTO L B
SUPARTI P B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


1 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
0
9 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

8/19/1985 36 18-30

16/05/1997 24 18-30

06/10/1989 32 31-45

27/07/1984 32 31-45

27/07/1983 33 31-45

12/12/1972 49 46-59

21/10/1968 53 46-59

10/11/1988 33 31-45

07/05/1970 51 46-59
03/06/2021 45 31-45

0
0
0

9
9
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

PERUMNAS TIUH TOHOU

ASPOL

MENGGLA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MULYO ASRI

KOTABUMI

CIMANGGUK
CIMANGGUK

Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082177567725

082175746725 Ö

082376248768 Ö

0853577916889 Ö

085357020437 Ö

081271321805 Ö

081277219107 Ö

085768280788 Ö

085764669874 Ö
085208606546 Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

6-May-21 SINOVAC

6-May-21 SINOVAC

6-May-21 SINOVAC

05-052021 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

31-May-21 SINOVAC

6-May-21 SINOVAC

3-Jun-21 SINOVAC
3-Jun-21 SINOVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

3-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

31-May-21 24001421

6-May-21 24001421

3-Jun-21 24001421
3-Jun-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

6/3/2021 24001421

6/3/2021 24001421

6/3/2021 24001421

6/3/2021 24001421

6/3/2021 24001421

6/3/2021 24001421

6/3/2021 24001421

6/3/2021 24001421
6/3/2021 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S3D331BE1

2 P61QFWNXK

3 S1C345C8B

4 S7B26465D

5 PAZO9PQ2G

6 PAZYPDECY

7 S7FC8313B

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805024609810002

1805026507810006

1805026907840004

1805022707830008

1805066207890001

1805023110750001

1805025212720002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: RABU,5 MEI,2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

MISLINA P B

RATIH ESTY NINGGRUM P B

WAHYUNI P B

YULITA P B

ZULI RIANSYAH, ST L B

AZHAR RUDI L B

MASNI P B

L B

P B
P B

P B

P B

P B

P B

P B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B
P B

P B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B
L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

P B
L B

L B

L B

P B

P B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

P B

P B

P B

L B

P B
P B

P B

P B

P B

L B

P B

P B
L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


1 BPJS PBI
3 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
0
5 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

9/6/1981 39 18-30

25,07,1981 39 31-45

29.07.1984 36 31-45

27.07.1983 37 31-45

22.07.1989 FALSE

31.10.1980 FALSE

12.12.1972 FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

0
0
0

7
2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

GEDUNG AJI

MENGGALA

MENGGALA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085384536824

082373624695 Ö

085357916889 Ö

085357020437 Ö

082281036557 Ö

081379738878 Ö

081271321805 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

5-May-21 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

5-May-21 SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

24001421

24001421
24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421
5-Apr-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT
SELESAI

SELESAI
SELESAI
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU


Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28 APRIL 2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-3484A860 1805022006720005 MAT JAILANI L B 6/20/1972 48 45-59 MENGGALA KOTA 085208365419 Ö 28-Apr-21 CORONAVAC 28-Apr-21 24001421 LANJUT

2 P-7203NHAK 1871125506800004 HERLINA P B 15/06/1980 41 31-45 TANJUNG SENANG BALAM 085269783442 Ö 28-Apr-21 CORONAVAC 28-Apr-21 24001421 LANJUT

3 S-3844D98 3301092506920001 CAHYO BAROKAH L B 25/06/1992 28 45-59 BANDAR AGUNG LAMTENG 085782667539 Ö 28-Apr-21 CORONAVAC 28-Apr-21 24001421 LANJUT

4 P-710AB668 1805020106750006 TAURANSYAH L B 10/06/1975 45 31-45 MENGGALA SELATAN 082280556873 Ö 28-Apr-21 CORONAVAC 28-Apr-21 24001421 LANJUT

5 S-5EA973CF 1812011205920005 SIDIQ HANAFI L B 12/05/1992 28 18-30 MULYA KENCANA TBB 085782550854 Ö 28-Apr-21 CORONAVAC 28-Apr-21 24001421 LANJUT

6 P-7CJIYP5S 1812022309850001 AMRULLOH L A 26/01/1989 36 31-45 DAYA ASRI TBB 085379753838 Ö 28-Apr-21 CORONAVAC 28-Apr-21 24001421 LANJUT

7 B 05/05/1984 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

8 B 09/04/1990 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

9 B 02/12/1979 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

10 B 13/05/1983 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

11 B 02/05/1989 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

12 B 05/04/1981 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

13 B 04/03/1974 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

14 B 25/12/1981 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

15 B 12/08/1969 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

16 B 13/02/1970 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

17 B 06/04/1977 FALSE Ö 27-Apr-21 24001421 SELESAI

18 B 18/05/1974 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

19 B 26/07/1995 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

20 B 09/11/1975 FALSE Ö 27-Apr-21 24001421 SELESAI

21 B 26/05/1981 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

22 B 30/04/1998 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

23 B 19/11/1992 18-30 Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

24 B 10/11/1988 FALSE Ö 24001421 LANJUT

25 B 01/10/1964 FALSE Ö 24001421 LANJUT

26 B 30/12/1975 FALSE Ö 24001421

27 B 05/01/1973 FALSE Ö 24001421

28 B 08/08/1983 FALSE Ö

29 B 29/12/1981 FALSE Ö

30 B 25/09/1994 FALSE Ö

31 B 05/06/1974 FALSE Ö

32 B 11/08/1987 FALSE Ö

33 FALSE Ö

34 FALSE Ö

35 FALSE Ö

36 FALSE Ö

37 FALSE Ö

38 FALSE Ö

39 FALSE Ö

40 FALSE Ö

41 FALSE Ö

42 FALSE Ö

43 FALSE Ö

44 FALSE Ö

45 FALSE Ö

46 FALSE Ö

47 FALSE Ö

48 46-59 Ö

49 FALSE Ö

50 FALSE Ö

51 FALSE Ö

52 FALSE Ö

53 FALSE Ö

54 FALSE Ö

55 FALSE Ö

56 FALSE Ö

57 FALSE Ö

58 FALSE Ö

59 FALSE Ö

60 FALSE Ö

61 FALSE Ö

62 FALSE Ö

63 FALSE Ö

64 FALSE Ö

65 FALSE Ö

66 FALSE Ö

67 FALSE

68 FALSE

69 FALSE

70 FALSE

71 FALSE

72 FALSE

73 FALSE

74 FALSE

75 FALSE

76 FALSE

77 FALSE

78 FALSE

79 FALSE

80 FALSE

81 FALSE

82 FALSE

83 FALSE

84 FALSE

85 FALSE

86 FALSE

87 FALSE

88 FALSE

89 FALSE

90 FALSE

91 FALSE

92 FALSE

93 FALSE
94 FALSE

95 FALSE

96 FALSE

97 FALSE

98 FALSE

99 FALSE

100 FALSE

101 FALSE Ö

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 3 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 1 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 6 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 5 Total 0
B 0 Dosis 2 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU


Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27 APRIL 2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-4VELPUGU 1805021408800002 LUKMAN HAKIM L B 8/14/1980 41 31-45 MULYA ASRI TBB 085269925116 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421

2 P-4W02SXHU 1805022712720003 TRIMO WIDODO L B 27/12/1972 49 45-59 ASTRA KSETRA 08136999727 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

3 P-4WWJLRQJK 1805025805690002 SRI NURHAYATI P B 08/05/1969 52 45-59 ASTRA KSETRA 081369568763 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

4 P-4WYWEXWA 1809054903870004 MURDIANTI P B 09/03/1987 34 31-45 ASTRA KSETRA 082179970122 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

5 1671061310830009 M.RUSMAN L B 13/10/1983 37 31-45 PERUM GRIYA ASRI RATU PALEMBANG 081269928977 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

6 1805022601890001 YANDARA RASPATI L B 26/01/1989 32 31-45 ASTRA KSETRA 081379999924 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

7 1805020505840003 M.FARID L B 05/05/1984 36 31-45 MULYO ASRI 0822655559991 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

8 P-42XI8JAN 3174090904900009 ARADICHI PRIHANDANA L B 09/04/1990 31 31-45 PASAR MINGGU JAKSEL 081291443289 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

9 P-5027TIX9 1805020212790001 SUYONO L B 02/12/1979 41 31-45 TERUSAN NUNYAI LAMTENG 081271936230 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

10 P-520STCEQ 7505021305830002 NANANG SODERI L B 13/05/1983 37 31-45 ASTRA KSETRA 085256501727 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

11 P-51HKICIF 1671060205890011 DEDEK ROMADHAN L B 02/05/1989 32 31-45 PALEMBANG 082134717202 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

12 P-LOP766DO 1803100504810005 ANDI TRIBOWO L B 05/04/1981 40 31-45 KOTABUMI SELATAN 082281187395 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

13 P-53J6V58F 1805020304740004 YOKO MARGIANTO L B 04/03/1974 47 46-59 TERUSAN NUNYAI LAMTENG 082183802099 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

14 P-54B8SKFX 1801132512810003 SUPARJO L B 25/12/1981 39 31-45 JATI AGUNG LAMSEL 085368273378 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

15 P-559IH9T5 1805021208690003 NURHADI L B 12/08/1969 51 46-59 ASTRA KSETRA 082220727206 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

16 S-A92ABCIA 3175031302700006 TUSINO L B 13/02/1970 51 46-59 TANJUNG KARANG 081386887303 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

17 Q-A7DA025D 1805020604770001 EFENDI L B 06/04/1977 44 31-45 ASTRA KSETRA 082177417057 Ö 27-Apr-21 24001421 SELESAI

18 P-52Z4J20O 1871051805740005 SUGENG NUGROHO L B 18/05/1974 47 46-59 TANJUNG KARANG TIMUR 081369654788 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

19 P-5BBY6085 1803196607950001 MARHAMAYATI P B 26/07/1995 25 18-30 LAMPUNG UTARA 082371746775 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

20 Q-FE8F088F 1812010911750006 AGUS SUMEKTO L B 09/11/1975 45 31-45 ASTRA KSETRA 082391614034 Ö 27-Apr-21 24001421 SELESAI

21 P-5CIN2SNM 1802132605810003 M.Y.TIMOR L B 26/05/1981 40 31-45 ASTRA KSETRA 085368554660 Ö 27-Apr-21 CORONAVAC 27-Apr-21 24001421 LANJUT

22 B 30/04/1998 FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

23 B 19/11/1992 18-30 Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

24 B 10/11/1988 FALSE Ö 24001421 LANJUT

25 B 01/10/1964 FALSE Ö 24001421 LANJUT

26 B 30/12/1975 FALSE Ö 24001421

27 B 05/01/1973 FALSE Ö 24001421

28 B 08/08/1983 FALSE Ö

29 B 29/12/1981 FALSE Ö

30 B 25/09/1994 FALSE Ö

31 B 05/06/1974 FALSE Ö

32 B 11/08/1987 FALSE Ö

33 FALSE Ö

34 FALSE Ö

35 FALSE Ö

36 FALSE Ö

37 FALSE Ö

38 FALSE Ö

39 FALSE Ö

40 FALSE Ö

41 FALSE Ö

42 FALSE Ö

43 FALSE Ö

44 FALSE Ö

45 FALSE Ö

46 FALSE Ö

47 FALSE Ö

48 46-59 Ö

49 FALSE Ö

50 FALSE Ö

51 FALSE Ö

52 FALSE Ö

53 FALSE Ö

54 FALSE Ö

55 FALSE Ö

56 FALSE Ö

57 FALSE Ö

58 FALSE Ö

59 FALSE Ö

60 FALSE Ö

61 FALSE Ö

62 FALSE Ö

63 FALSE Ö

64 FALSE Ö

65 FALSE Ö

66 FALSE Ö

67 FALSE

68 FALSE

69 FALSE

70 FALSE

71 FALSE

72 FALSE

73 FALSE

74 FALSE

75 FALSE

76 FALSE

77 FALSE

78 FALSE

79 FALSE

80 FALSE

81 FALSE

82 FALSE

83 FALSE

84 FALSE

85 FALSE

86 FALSE

87 FALSE

88 FALSE

89 FALSE

90 FALSE

91 FALSE

92 FALSE

93 FALSE
94 FALSE

95 FALSE

96 FALSE

97 FALSE

98 FALSE

99 FALSE

100 FALSE

101 FALSE Ö

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 14 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 5 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 21 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 18 Total 0
B 0 Dosis 2 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU


Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26 APRIL 2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-30V7J9JT 1871100505830013 TRIONO L B 5/5/1983 38 31-45 RAJABASA BALAM 085269801278 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421

2 P-393WHKKL 1805026504860004 RENI APRILIA Z A P B 25/04/1986 35 31-45 UJUNG GUNUNG MENGGALA 081272921493 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

3 P-3AHE4PAL 1805024212780003 VIZA YELISANTI PUTRI P B 02/12/1978 42 31-45 GUNUNG SAKTI MENGGALA 085368457996 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

4 P-3D8SC7XU 1803072910640001 NURSIWAN L B 29/10/1964 56 46-59 ABUNG SELATAN 085269242652 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

5 P-3DXZIB5L 1811031804800002 LATIFUL WAHID L B 18/04/1980 41 31-45 RAWAJITU UTARA 081214325898 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

6 P-3EYKTM71 1805081807740002 DARSIN L B 18/07/1974 47 46-59 UGI 085378004174 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

7 P-3FJT7C18 1811012501970002 BAHRUL ULUM L B 25/01/1997 24 18-30 TIRTA LAGA MESUJI 082282879385 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

8 P-3GEQYLJ9 1805022102720002 KOMI PELDA L B 21/02/1972 49 46-59 MENGGALA 08117207288 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

9 P-3GU4TD6F 1805021207980002 FREDI FERLANDO L B 12/07/1998 22 18-30 UJUNG GUNUNG MENGGALA 082180086241 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

10 P-3HJYMORE 1811022105970001 WAHYU PRAYOGO L B 21/05/1997 23 18-30 WONOSARI MESUJI TIMUR 082282141257 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

11 P-31LP5UDW 1805026309960003 SHELLA PATRICIA P B 23/09/1998 22 18-30 MENGGALA KOTA 087818873146 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

12 P-3JAU2HFA 1602042504970005 SUNANDI L B 25/04/1997 24 18-30 SUKAMUKTI MESUJI 081632222637 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

13 P-3B90NYBO 1802134605930005 RINZAENI ERDEN P B 06/05/1993 27 18-30 TERUSAN NUNYAI 082280252425 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

14 P-3KDW7D29 1806016610880004 BERLIAN FITRI AYU P B 26/10/1989 30 18-30 KOTA AGUNG TANGGAMUS 082182426537 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

15 P-3LV4PJBZ 1801060404850006 AHMAD SOLIHIN L B 04/04/1985 36 31-45 PERUMNAS TIUH TOHOU 085279667654 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

16 P-3MJ91UPG 1811021302970005 ARIEF BUDIANSYAH L B 12/2/1887 24 18-30 MEDUJI TIMUR 082372684816 Ö 26-Apr-21 CORONAVAC 26-Apr-21 24001421 LANJUT

17 P-3NB3Y2A4 1805025001990003 MIRARIA UTAMI L B 10/01/1999 22 18-30 MENGGALA KOTA 082178942823 Ö CORONAVAC 24001421

18 P-301WT100 1812010210750005 DARSANI L B 02/10/1975 45 31-45 PENUMANGAN TBB 081379329567 Ö CORONAVAC 24001421

19 P-30JYIC4I 1812021807960004 AGUN HANDOYO L B 18/07/1996 24 18-30 TUMIJAJAR TBB 082388170983 Ö CORONAVAC 24001421

20 P-3P48ULVZ 1871061708990005 TENGKU GUNTUR L B 17/08/1999 22 18-30 JL.SAMRATULANGI BALAM 088286260169 Ö

21 P-3PMZSVFA 1805025503900001 RETALIA P B 15/03/1990 31 31-45 ASPOL MENGGALA 08127992542 Ö CORONAVAC 24001421

22 P-3Q4105XO 1805022904980001 DODY AHMAD KURNIAWAN L B 30/04/1998 23 18-30 MENGGALA KOTA 081367038167 Ö CORONAVAC 24001421

23 P-3QNYPPN7 1805025911920001 METAVIA P B 19/11/1992 28 18-30 TUNGGAL WARGA UNIT 2 TUBA 082114196135 Ö CORONAVAC 24001421

24 P-3R6WAOE3 1805021011880008 SAPARMANSYAH L B 10/11/1988 32 31-45 TANGGA RAJA MENGGALA 082372204576 Ö

25 P-3S8D50YL 1608134110640001 PRISKILA P B 01/10/1964 57 46-59 MADANG SUKUH OKU TIMUR 085280500974 Ö

26 1805023012750003 ASMURI PRIBADI L B 30/12/1975 45 31-45 MENGGALA 085279809666 Ö

27 S-7FBSESC7 180502450770002 WILLI TRIANDARI P B 05/01/1973 48 46-59 ASTRA KSETRA 081278224849 Ö

28 P-45EFXJDH 1805224808030002 LAILA NUR ROHMAH P B 08/08/1983 38 31-45 RAWAPITU 081394729831 Ö

29 S-B7A26081 3273066912810007 TATI DEVI PRAMITA P B 29/12/1981 40 31-45 LINGAI MGL TENGAH 081322639636 Ö

30 P-431VDIPN 1809022909940002 NUR ROHMAN L B 25/09/1994 27 18-30 NEGERI KERATON PESAWARAN 082377672795 Ö

31 P-41LKBJRA 1805020506740005 DASIM L B 05/06/1974 47 46-59 ASTRA KSETRA 082282587566 Ö

32 V-3VKPKEOL 1805021108870012 EDI L B 11/08/1987 34 31-45 GUNUNG SAKTI MENGGALA 081373627264 Ö

33 FALSE Ö

34 FALSE Ö

35 FALSE Ö

36 FALSE Ö

37 FALSE Ö

38 FALSE Ö

39 FALSE Ö

40 FALSE Ö

41 FALSE Ö

42 FALSE Ö

43 FALSE Ö

44 FALSE Ö

45 FALSE Ö

46 FALSE Ö

47 FALSE Ö

48 46-59 Ö

49 FALSE Ö

50 FALSE Ö

51 FALSE Ö

52 FALSE Ö

53 FALSE Ö

54 FALSE Ö

55 FALSE Ö

56 FALSE Ö

57 FALSE Ö

58 FALSE Ö

59 FALSE Ö

60 FALSE Ö

61 FALSE Ö

62 FALSE Ö

63 FALSE Ö

64 FALSE Ö

65 FALSE Ö

66 FALSE Ö

67 FALSE

68 FALSE

69 FALSE

70 FALSE

71 FALSE

72 FALSE

73 FALSE

74 FALSE

75 FALSE

76 FALSE

77 FALSE

78 FALSE

79 FALSE

80 FALSE

81 FALSE

82 FALSE

83 FALSE

84 FALSE

85 FALSE

86 FALSE

87 FALSE

88 FALSE

89 FALSE

90 FALSE

91 FALSE

92 FALSE

93 FALSE
94 FALSE

95 FALSE

96 FALSE

97 FALSE

98 FALSE

99 FALSE

100 FALSE

101 FALSE Ö

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 14 BPJS PBI 0 A 0
31-45 12 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 7 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 33 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 15 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU


Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG
Hari, Tanggal : RABU, 22 APRIL 2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 p-z21kpo72 1872015705820004 siti nurpawitri P B 5/17/1982 39 45-59 metro 082280367944 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421

2 p-z3nka2he 18021008730002 ridwan firdauS L B 08/08/1973 48 31-45 SEPUTIH BANYAK 08127909890 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

3 P-Z3XMQ88B 1805026311000006 EKA PUTRI P B 23/11/2000 21 46-59 TIUH TOHO 081379873687 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

4 PZ200W6WO 1805020503740002 MAXIE KILLIAN P B 05/03/1974 47 46-59 UGI 081279606075 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

5 S-C455D234 1805024410830004 WARNIDAH P B 04/10/1983 38 31-45 MENGGALA 081379366054 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

6 S-56DCCA7B 187109140979006 PRANAN SAPTAWAN L B 14/09/1979 42 31-45 JL.ABDI NEGARA SUMUR BATU TELUK 081373081117 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

7 S-185E5AB3 1805026201840001 DORILIA P B 22/01/1984 37 31-45 MENGGALA 081274198032 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

8 P-ZBLLLDEE 1871014712740001 RITA PURNAMA P B 07/12/1974 47 46-59 JL.PULAU BATAM RAYA 44 WAY HALIM 082280202017 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

9 P-ZGOGKTYL 1805024206990004 ALDYA CHINTYAFANNY P B 02/06/1999 22 18-30 ASTRA KSETRA 082134198339 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

10 S-5DD5E8DB 1805021202820011 ARIP KUSUMA PUTRA L B 12/02/1982 39 31-45 JL.MAHAROBATANG KBC MENGGALA 081379991882 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

11 P-ZICOMIJX 18050115905910001 SUSI SUSANTI P B 19/05/1991 30 18-30 GUNUNG TAPA GEDUNG MENENG 082282889274 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

12 S-66059830 1871067011710003 ELVI SOEPRIHANTINININGSIH P B 30/11/1971 39 31-45 JL.TEUKU UMAR BALAM 081366585139 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

13 S-3202D365 1812022511800005 SIGIT SANTOSO L B 25/11/1980 40 31-45 DAYA MURNI 081379699139 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

14 S-8CB6FFA 1805080912740006 KETUT AGOSTONI L B 09/12/1974 46 46-59 BANJAR DEWA BANJAR AGUNG 081379413188 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

15 S-68077CB5 1812016008840007 HENY PRASETYOWATI P B 20/08/1984 36 31-45 TULANG BAWANG BARAT 081369031583 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

16 S-A5C1C2E4 1805026510880008 ALFINA INDAH PUTRI P B 25/10/1988 32 31-45 JL.CEMARA PEMDA MENGGALA 081271490225 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421 LANJUT

17 S-4F6AOBIF 1805025112870002 SELVIA DESITA P B 11/12/1987 33 31-45 JL.III LINGAI MENGGALA 085368838544 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421

18 S-B3BB25AA 1802281009870004 EDI HARIYANTO L B 10/09/1987 33 31-45 LAMPUNG TENGAH 081279424107 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421

19 S-308C0792 1871121012770006 BENI EFFENDI L B 10/12/1977 43 31-45 JL.PULAU LEGUNDI 99 KENARI 12 SUKARAME 081212650034 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421

20 Q-FEA609CE 1805020203710001 BUDI PRASETYO L B 02/03/1971 50 46-59 ASTRA KSETRA 085273113455 Ö 22-Apr-21 24001421 SELESAI

21 S-259ED401 1805020706740002 IWAN SETIAWAN L B 07/06/1974 46 46-59 MENGGALA 085269662212 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421

22 S-BCC27547 1805024108900004 NETI SARI P B 01/08/1990 30 18-30 MENGGALA 087744672020 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421

23 S-2A6A6CFD 1805065304960006 ELY ERNAWATI P B 13/04/1996 24 18-30 GEDUNG AJI 082280552441 Ö 22-Apr-21 CORONAVAC 22-Apr-21 24001421

24 FALSE Ö

25 FALSE Ö

26 FALSE Ö

27 FALSE Ö

28 FALSE Ö

29 FALSE Ö

30 FALSE Ö

31 FALSE Ö

32 FALSE Ö

33 FALSE Ö

34 FALSE Ö

35 FALSE Ö

36 FALSE Ö

37 FALSE Ö

38 FALSE Ö

39 FALSE Ö

40 FALSE Ö

41 FALSE Ö

42 FALSE Ö

43 FALSE Ö

44 FALSE Ö

45 FALSE Ö

46 FALSE Ö

47 FALSE Ö

48 46-59 Ö

49 FALSE Ö

50 FALSE Ö

51 FALSE Ö

52 FALSE Ö

53 FALSE Ö

54 FALSE Ö

55 FALSE Ö

56 FALSE Ö

57 FALSE Ö

58 FALSE Ö

59 FALSE Ö

60 FALSE Ö

61 FALSE Ö

62 FALSE Ö

63 FALSE Ö

64 FALSE Ö

65 FALSE Ö

66 FALSE Ö

67 FALSE

68 FALSE

69 FALSE

70 FALSE

71 FALSE

72 FALSE

73 FALSE

74 FALSE

75 FALSE

76 FALSE

77 FALSE

78 FALSE

79 FALSE

80 FALSE

81 FALSE

82 FALSE

83 FALSE

84 FALSE

85 FALSE

86 FALSE

87 FALSE

88 FALSE

89 FALSE

90 FALSE

91 FALSE

92 FALSE

93 FALSE
94 FALSE

95 FALSE

96 FALSE

97 FALSE

98 FALSE

99 FALSE

100 FALSE

101 FALSE Ö

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 4 BPJS PBI 0 A 0
31-45 12 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 7 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 23 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 21 Total 0
B 0 Dosis 2 1
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU


Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG
Hari, Tanggal : RABU, 21 APRIL 2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-93CA71F6 1802135707700002 RUAIDA P B 7/17/1970 41 45-59 GUNUNG BATIN BARU 085219955374 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421

2 S-GC47EADO 1805026505820008 NETI HERAWATI P B 25/05/1982 39 31-45 UJUNG GUNUNG 085267467970 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

3 P-YFL2SLZT 1805115709660002 ERMAYATI P B 17/09/1966 55 46-59 GEDUNG MENENG 085709146619 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

4 S-563EF007 1871026508870006 AROFAH KURNIASARI P B 25/08/1987 34 31-45 MULYA KENCANA 082183645905 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

5 P-YGACJD31 1805024608980004 REZA ANGGILIA P B 06/08/1998 23 18-30 MENGGALA SELATAN 082278248919 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

6 S-EAE0768D 1805022705720001 AGUS WAHYUDIN L B 27/05/1972 49 46-59 ASTRA KSETRA 082180189994 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

7 P-YJHTXA2R 1805025905990003 TIKA HADIATI P B 19/05/1999 22 18-30 ASTRA KSETRA 085217925426 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

8 S-8CACCBC4 1805024910860006 REPI YANA P B 09/10/1986 35 31-45 MENGGALA TENGAH 085369624438 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

9 Q-5223AB27 1805081905920001 IRHAM CHOLIQ L B 19/05/1992 29 18-30 DWT JAYA 082372519000 Ö CORONAVAC 24001421 21-Apr-21 24001421 SELESAI

10 S-3870B836 1871105702960001 FITRIA SARI GUNAWAN P B 17/02/1996 25 18-30 RAJABASA,BALAM 081220906734 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

11 P-YOBOJE7R 1805026206960003 YUVINA SARI P B 22/06/1996 25 18-30 LEBUH DALEM 085213422027 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

12 P-YOIS8PMU 1805132209890001 ANDI SETIAWAN L B 22/09/1989 32 31-45 BOGATAMA 085268923907 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

13 S-68BO7924 1812071507830003 MUHAMMAD EFENDI L B 15/07/1983 38 31-45 LAMBU KIBANG 081279398539 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

14 P-9QQE9RVI 1809011705820003 SURIPTO L B 17/05/1982 39 31-45 LANGKAPURA KEMILING 085208658834 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

15 P-YQNNV4IP 3402071707810002 MUHAMMAD KUNAIFI L B 17/07/1981 40 31-45 GEDUNG AJI BARU 081273310217 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

16 P-9QUAIDW9 1807060504850005 AHMAD KOHARJO L B 04/04/1985 36 31-45 GUNUNG SUGIH 082236301933 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421 LANJUT

17 P-YRFITZJU 1805024702980001 RESHA FETTI FEBRIANA P B 07/02/1998 23 18-30 ASTRA KSETRA 082382323710 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421

18 P-YRYC28YZ 1805021407860001 HERU YULIYONO L B 14/07/1986 35 31-45 MENGGALA 085267522900 Ö 21-Apr-21 CORONAVAC 21-Apr-21 24001421

19 1812012707760007 MISWANTO L B 27/07/1976 44 31-45 PENUMANGAN 081219900926 Ö

20 B FALSE Ö

21 FALSE Ö

22 FALSE Ö

23 18-30 Ö

24 FALSE Ö

25 FALSE Ö

26 FALSE Ö

27 FALSE Ö

28 FALSE Ö

29 FALSE Ö

30 FALSE Ö

31 FALSE Ö

32 FALSE Ö

33 FALSE Ö

34 FALSE Ö

35 FALSE Ö

36 FALSE Ö

37 FALSE Ö

38 FALSE Ö

39 FALSE Ö

40 FALSE Ö

41 FALSE Ö

42 FALSE Ö

43 FALSE Ö

44 FALSE Ö

45 FALSE Ö

46 FALSE Ö

47 FALSE Ö

48 46-59 Ö

49 FALSE Ö

50 FALSE Ö

51 FALSE Ö

52 FALSE Ö

53 FALSE Ö

54 FALSE Ö

55 FALSE Ö

56 FALSE Ö

57 FALSE Ö

58 FALSE Ö

59 FALSE Ö

60 FALSE Ö

61 FALSE Ö

62 FALSE Ö

63 FALSE Ö

64 FALSE Ö

65 FALSE Ö

66 FALSE Ö

67 FALSE

68 FALSE

69 FALSE

70 FALSE

71 FALSE

72 FALSE

73 FALSE

74 FALSE

75 FALSE

76 FALSE

77 FALSE

78 FALSE

79 FALSE

80 FALSE

81 FALSE

82 FALSE

83 FALSE

84 FALSE

85 FALSE

86 FALSE

87 FALSE

88 FALSE

89 FALSE

90 FALSE

91 FALSE

92 FALSE

93 FALSE
94 FALSE

95 FALSE

96 FALSE

97 FALSE

98 FALSE

99 FALSE

100 FALSE

101 FALSE Ö

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 7 BPJS PBI 0 A 0
31-45 10 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 3 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 20 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 16 Total 0
B 0 Dosis 2 1
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU


Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,20 APRIL 2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-6E6F8AE7 1805026612620002 INDRAWATI P B 12/26/1962 59 45-59 UJUNG GUNUNG MENGGALA 081279324422 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421

2 S-II5EH9J 1871114408950001 MAYA REFINA P B 04/08/1995 26 18-30 TANJUNG SENENG BALAM 082289340931 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

3 S-D959BF8D 1805025311670001 HINDUN P B 13/11/1967 54 46-59 UGI 082375606409 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

4 S-7846B190 1805025512690001 NYOMAN SRIANI P B 15/12/1969 52 46-59 UGI 085269105645 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

5 S-AB681C22 "1805026206730003 RAHMA WATI P B 22/06/1973 48 46-59 UGI 081278387043 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

6 P-XUDYC2AE 1805026406730001 WATINI P B 24/06/1973 48 46-59 UGI 085269322455 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

7 P-X26EYPCE 1805026612740003 DUNIK SUKANTI P B 26/12/1974 47 46-59 ASTRA KSETRA 085378180327 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

8 S-001D612E 1871010106830015 M.SYABANI FARID L B 01/06/1983 38 31-45 KEDATON BALAM 085279568886 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

9 P-Y30MBOK5 1805020507900005 KARYO BASUKI L B 15/12/1990 31 31-45 MENGGALA SELATAN 085368496476 Ö 20-Apr-21 CORONAVAC 20-Apr-21 24001421 LANJUT

10 S-5D797381 1805026302840001 METIYANA P B 23/02/1984 37 31-45 GUNUNG SAKTI MENGGALA 081379254592 Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

11 S-IADD45DI 3671123010780001 ANTONIUS SUANIE L B 30/10/1978 43 31-45 KALIANDA 083122719688 Ö CORONAVAC 24001421 20-Apr-21 24001421 SELESAI

12 B FALSE Ö

13 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

14 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

15 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

16 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

17 B FALSE Ö

18 B FALSE Ö

19 B FALSE Ö

20 B FALSE Ö

21 B FALSE Ö

22 B FALSE Ö CORONAVAC LANJUT

23 B 18-30 Ö CORONAVAC LANJUT

24 B FALSE Ö

25 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

26 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421 LANJUT

27 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421

28 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421

29 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421

30 B FALSE Ö CORONAVAC 24001421

31 A FALSE Ö CORONAVAC

32 L B FALSE Ö

33 P B FALSE Ö

34 L B FALSE Ö

35 L B FALSE Ö

36 L B FALSE Ö LANJUT

37 L B FALSE Ö

38 L B FALSE Ö

39 L B FALSE Ö

40 L B FALSE Ö

41 P B FALSE Ö

42 L B FALSE Ö

43 L B FALSE Ö

44 L B FALSE Ö

45 L B FALSE Ö

46 L B FALSE Ö

47 L B FALSE Ö

48 L B 46-59 Ö

49 P B FALSE Ö

50 L B FALSE Ö

51 L B FALSE Ö

52 L B FALSE Ö 8-Apr-21 24001421 SELESAI

53 L B FALSE Ö 8-Apr-21 24001421 SELESAI

54 P B FALSE Ö

55 P B FALSE Ö

56 L B FALSE Ö

57 L B FALSE Ö

58 L B FALSE Ö

59 L B FALSE Ö

60 L B FALSE Ö

61 P B FALSE Ö

62 P B FALSE Ö

63 P B FALSE Ö

64 L B FALSE Ö

65 L B FALSE Ö

66 L B FALSE Ö

67 P B FALSE

68 P B FALSE

69 L B FALSE

70 P B FALSE

71 L B FALSE

72 L B FALSE

73 L B FALSE

74 L B FALSE SELESAI

75 P B FALSE

76 P B FALSE

77 P B FALSE

78 P B FALSE

79 P B FALSE

80 L B FALSE

81 P B FALSE

82 P B FALSE

83 P B FALSE

84 P B FALSE

85 P B FALSE

86 L B FALSE

87 P B FALSE

88 P B FALSE

89 FALSE

90 FALSE

91 FALSE

92 FALSE

93 FALSE
94 FALSE

95 FALSE

96 FALSE

97 FALSE

98 FALSE

99 FALSE

100 FALSE

101 L B FALSE Ö 5-Apr-21 CORONAVAC 5-Apr-21 24001421

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 4 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 6 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 12 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 9 Total 0
B 0 Dosis 2 3
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU


Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,19 APRIL 2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-FOCOO568 1871121309760001 SUKMA JAYA L B 9/13/1976 45 31-45 SUKABUMI BALAM 085268229522 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421

2 P-XIC3D8YR 1805020408830003 AGUS SAWALUDIN L B 04/08/1983 38 31-45 UJUNG GUNUNG MENGGALA 082307246767 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

3 S-AFBB4F79 1871134311800008 NUNING WINDARI P B 03/11/1980 41 31-45 KEMILING BALAM 082180081597 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

4 P-XITW6DND 1812056911860002 YENI P B 29/11/1984 37 31-45 GUNUNG AGUNG TBB 082183649449 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

5 F-X25HCP17 1805020201920002 FIRMANSYAH L B 02/01/1992 29 18-30 UJUNG GUNUNG MENGGALA 085266213050 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

6 P-X2KPEJQ6 1805294710900001 NOVA OKTARIA P B 07/10/1990 31 31-45 BANJAR BARU 082375284647 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

7 P-X2R74W2D 1805025004930006 FITRI P B 10/04/1992 29 18-30 UJUNG GUNUNG MENGGALA 085267239168 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

8 P-X2WJ2KSX 1805024806880003 SUNARTI P B 08/06/1988 33 31-45 PANARAGAN TBT 082175966880 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

9 S-8A679B72 1608060511940001 AFIF NUR MYHAMMAD L B 05/11/1994 27 18-30 BELITANG 083177754204 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

10 P-X3BOLDD2 1805132810910006 BAYU NURSANTO P B 28/10/1991 30 18-30 PERUMNAS TIUH TOHOU 081379288779 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

11 P-X3FYADYP 1805025909930002 LAURA P B 18/09/1993 28 18-30 TEGAL REJO 085266710956 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

12 S-4FIB69C5 1805024310700002 LYDIAMA P B 03/10/1970 41 31-45 PERUMNAS TIUH TOHOU 082280961898 Ö 19-Apr-21 24001421 SELESAI

13 Q-D5F46206 1805026406650002 YUNITA P B 24/06/1965 56 46-59 ASPOL MENGGALA 085269466613 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

14 P-X49XA699 1805025201910007 SULAITI P B 12/01/1991 30 18-30 GUNUNG SAKTI MENGGALA 085366239327 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

15 S-24154D70 1805020604650001 NURWANSYAH L B 06/04/1965 56 46-59 PERUMNAS TIUH TOHOU 081272333375 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

16 P-X4MFHVMH 1671110507870009 KOMSUL EKO L B 05/07/1987 34 31-45 KOTABUMI 085367452355 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

17 S-4C64DF8C 1871021109740001 FERLI YULEDI L B 11/09/1974 47 46-59 SUKARAME 08127924063 Ö 19-Apr-21 24001421 SELESAI

18 P-LNMN82Y8 1805020203870003 YUWANDA L B 06/11/1987 34 31-45 MENGGALA 085208084787 Ö 19-Apr-21 24001421 SELESAI

19 P-LN9XV0AC 3275093006900010 SUWARDI ROSDI L B 30/06/1990 31 31-45 TANJUNG SENENG 082282571990 Ö 19-Apr-21 24001421 SELESAI

20 S-09B58642 1871110106670002 SUANDRI L B 01/06/1967 54 46-59 TANJUNG SENENG 08117230608 Ö 19-Apr-21 24001421 SELESAI

21 W-FB544345 1871112802920003 FERINDO SAPUTRA L B 28/02/1992 29 18-30 TANJUNG SENENG 082279019873 Ö 19-Apr-21 24001421 SELESAI

22 S-BB2AC70D 1805024809750007 NUR SULISTIYATI P B 08/10/1975 46 46-59 SLBN TIUH TOHOU 081363494924 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 LANJUT

23 P-X7RP6XW 180208170690002 KHOIRUL ANWAR L B 20/08/1991 30 18-30 SEPUTIH RAMAN 081373882840 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 LANJUT

24 Z-2170BE03 1812013006830005 ROY IRAWAN L B 30/06/1983 38 31-45 MULYA ASRI TBT 082178549344 Ö 19-Apr-21 24001421 SELESAI

25 P-X84RFPKN 1805026604880002 IDA P B 26/04/1988 33 31-45 UGI 081369920387 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

26 P-X8RADFKT 1805022409720001 HARIS BUDIANTO L B 24/09/1972 49 46-59 UGI 081363494942 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421 LANJUT

27 S-AID94OE4 1805026708780002 UMI NASIKAH P B 27/08/1978 43 31-45 UGI 081379484655 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421

28 S-928732CD 1804076903010002 IKA NURMALA SARI P B 29/03/2001 20 18-30 TULANG BAWANG UDIK 082377832538 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421

29 S-AIBEOEB9 1806114206850005 RENNY ARIYANI P B 02/06/1985 36 31-45 RAMAN UTARA 081317571395 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421

30 Y-000012CB 1805024505790001 DINA MEI LINAWATI P B 05/05/1979 42 31-45 TIUH TOHOU 08127985059 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21 24001421

31 P-XE7NLAOZ 1805026502880002 MIRANTIKA P A 25/02/1988 33 31-45 UGI 082373006060 Ö 19-Apr-21 CORONAVAC 19-Apr-21

32 L B FALSE Ö

33 P B FALSE Ö

34 L B FALSE Ö

35 L B FALSE Ö

36 L B FALSE Ö LANJUT

37 L B FALSE Ö

38 L B FALSE Ö

39 L B FALSE Ö

40 L B FALSE Ö

41 P B FALSE Ö

42 L B FALSE Ö

43 L B FALSE Ö

44 L B FALSE Ö

45 L B FALSE Ö

46 L B FALSE Ö

47 L B FALSE Ö

48 L B 46-59 Ö

49 P B FALSE Ö

50 L B FALSE Ö

51 L B FALSE Ö

52 L B FALSE Ö 8-Apr-21 24001421 SELESAI

53 L B FALSE Ö 8-Apr-21 24001421 SELESAI

54 P B FALSE Ö

55 P B FALSE Ö

56 L B FALSE Ö

57 L B FALSE Ö

58 L B FALSE Ö

59 L B FALSE Ö

60 L B FALSE Ö

61 P B FALSE Ö

62 P B FALSE Ö

63 P B FALSE Ö

64 L B FALSE Ö

65 L B FALSE Ö

66 L B FALSE Ö

67 P B FALSE

68 P B FALSE

69 L B FALSE

70 P B FALSE

71 L B FALSE

72 L B FALSE

73 L B FALSE

74 L B FALSE SELESAI

75 P B FALSE

76 P B FALSE

77 P B FALSE

78 P B FALSE

79 P B FALSE

80 L B FALSE

81 P B FALSE

82 P B FALSE

83 P B FALSE

84 P B FALSE

85 P B FALSE

86 L B FALSE

87 P B FALSE

88 P B FALSE

89 FALSE

90 FALSE

91 FALSE

92 FALSE

93 FALSE
94 FALSE

95 FALSE

96 FALSE

97 FALSE

98 FALSE

99 FALSE

100 FALSE

101 L B FALSE Ö 5-Apr-21 CORONAVAC 5-Apr-21 24001421

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 9 BPJS PBI 0 A 0
31-45 16 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 7 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 32 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 24 Total 0
B 0 Dosis 2 9
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 P-UPHRYNHJ

2 P-UIVAVVYJ

3 P-UPCJDSMH

4 P-UPLMOKYY

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805081006670005

3204355101020011

1803070812870008

1805082306940005
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: KAMIS ,12 APRIL 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ASWANI L B

RISA RISTIANI P B

BAMBANG SULISTIONO L B

ARIEF DWI PERMANA L B

L B

L B

P B

L B

P B
P B

P B

P B

P B

P B

P B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B
P B

P B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B
L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

P B
L B

L B

L B

P B

P B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

P B

P B

P B

L B

P B
P B

P B

P B

P B

L B

P B

P B
L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


5 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
0
6 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

6/10/1967 54 18-30

11/01/2002 19 18-30

08/12/1987 34 18-30

23/06/1994 27 18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

0
0
0

18
3
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

BANJAR AGUNG

BANDUNG JABAR

ABUNG SELATAN LAMPUNG UTARA

DWI JAYA BANJAR AGUNG


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085267722750

085559769462 Ö

085266711158 Ö

082375319684 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC
12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC

12-Apr-21 SINOVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421
12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421
5-Apr-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

22-Jun-21 24001421
8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT
SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-7342FDBI

2 S-C7B3EB21

3 P-SPNGCD5D

4 P-SPZODSGI

5 S-1CEB8077

6 N-6EB89290

7 N-4AB364E7'

8 P-SRHO4WB1

9 P-STNAUEIY
10 P-STSEQQK2

11 P-SUOJPJTJ

12 P-SYZV2JID

13 P-SZ5GSLGW

14 S-9516866E

15 P-S2FCYJC4

16 P-S2JBGA7Y

17 S-9E198ESD

18 S-93D740E9

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1807061509940000

1805021612890003

1805021704820001

1805021706880003

1805021207850004

1805021505880012

1805025008740003

1805022511860001

1805024805880002
1805024101860002

1805025703890010

1805024606930001

1805026812920001

1805025507600005

1805026711720002

1805024707800001

1872042111950002

1871032101950004
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: KAMIS ,09 APRIL 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

RADIAN DANU SAPUTRA L B

HUDARI UMPUAN S L B

MISNO L B

HEPI WARNO L B

SODRI L B

CHANDRA YADI L B

DENTI P B

RIO HARTAMI L B

ERNI P B
ARNAH P B

DEURI FERLIA ARYANDATARA P B

TRI YUNIARTI P B

TRI WAHYUNI P B

MUGIARTI P B

SUTIRAH P B

KHOLIFAH P B

HERMAN SAPUTRA L B

SAUKI CAHYO HANDARU L B

L B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B
P B

P B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B
L B

L B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

L B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

P B
L B

L B

L B

P B

P B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

P B

P B

P B

L B

P B
P B

P B

P B

P B

L B

P B

P B
L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


5 BPJS PBI
10 BPJS Non PBI
4 Non Anggota
0
19 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

9/15/1994 27 18-30

19/12/1989 32 31-45

17/04/1982 39 31-45

17/06/1988 33 31-45

12/07/1985 36 31-45

15/05/1988 33 31-45

10/08/1973 48 46-59

23/11/1986 34 31-45

08/05/1988 33 31-45
01/01/1986 35 31-45

17/03/1989 32 31-45

06/06/1993 28 18-30

28/12/1992 29 18-30

15/07/1960 51 46-59

27/11/1972 49 46-59

07/07/1980 41 31-45

21/11/1995 25 18-30

21/01/1995 26 18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

18-30

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

0
0
0

18
2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

LAM-TIM

MENGGALA

TALANG TEMBESU

TALANG TEMBESU

MENGGALA KOTA

JL. RAYA GUNUNG SAKTI

JL. RAYA GUNUNG SAKTI

MENGGALA

TEGAL REJO 2
TEGAL REJO 2

MENGGALA

UGI

UGI

UGI

UGI

UGI

IRING MULYO, METRO

GEDUNG AIR, BANDAR LAMPUNG


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085279050584

082178064070 Ö

082372049279 Ö

082180100347 Ö

081279705057 Ö

082177265543 Ö

082374665306 Ö

085279433243 Ö

085379585233 Ö
085380203029 Ö

082172408777 Ö

085383849022 Ö

081373427919 Ö

081373427919 Ö

08526755461 Ö

081369940260 Ö

081278878100 Ö

082175106955 Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC
9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC

9-Apr-21 SINOVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421
9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421

9-Apr-21 24001421
5-Apr-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT
SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-4213FA84

3 S-61E64571

4 S-86B3677D

5 S-50870E97

6 P-8HKKR66E

7 S-14D6E76

8 S-0182403A

9 S-E4C6E46B
10 P-R01KOJY5

11 P-RPY9ZZUY

12 P-65N2WEPG

13 S-F993DA06

14 P-RU87LWFF

15 PRUNPZ4QO

16 PR4ZBORJM

17 PRSPDHB07

18 PRTY54851

19 PRTPFOEJ5

20 SEP4A9C053

21 PRT9JG6VO

22 PRUER006X

23 S91333C89

24 SCCA971D4

25 S82217081

26 S8DD63628

27 SC9DBD7CD
28 S376B9AC8

29 PRWJLR495

30 PRUKMRF06

31 PRUF9CRFV

32 PRVQT9FTB

33 PRWARJ1J8

34 PS04P2PBZ

35 PSO4F6B60

36 SBU2CA759

37 PRZCD9345

38 S4CTB7BE18A

39 PR4PABORB

40 PRYBDXM7P

41 PRTXWJP86E

42 PRXCR3Y51

43 S-E346AA42

44

45 S-270D7E38
46 P-SIMHNSBH

47 P-SIEPNMEX

48 S-I511E982

49 P-S40OZZ63

50 P-S4CF5YMO

51 P-S4MS04TD

52 S-B258AB52

53 P-GUV9KPGF

54 P-S4UCBEOI

55 P-S53H7DDJ

56 P-S5CYNFXL

57 P-S5HU94VA

58 P-S56G9DP8

59 S-65A5B4C6

60 P-S64YCITJ

61 P-SAJ4NOFN

62 P-SAMQZDBU

63 P-SASEFM18
64 P-SAUSLLQA

65 P-SB00SP84

66 P-SB4ML0XP

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1801182204810002

1802072401900002

1871121003890008

1803105011880007

3404041111940003

1871126804930003

3325115206930002

1971015110860006

3209204707940016
1871011611770009

1805022607990005

7171090904860003

1871091212780001

1805026705950001

1812015611880009

167111550790003

33012113302970001

3313120405910002

1812011707830007

331210910760006

1812010901900003

1805021008990001

1703134212900000

1803103009850003

1802112204820002

180310112810002

1805025906700001
1803024609860004

18050242054850008

1805020307830013

1805021012730004

1805180706750002

1805025809810004

1805021003830009

1805022802860010

1771030710920001

1805022808800009

1805021806740002

3601290504940006

3203285207790001

1805020706720005

1802040506910002

180523005920001

1803071902970002
1805021509950002

1805020411970003

1805021001880001

1812065907940001

1871012009860003

1805020507830002

1805022004710002

1603022411860002

1805024612970004

1805024207980004

1803102007050004

1805020604930007

1805020304900005

1805130507920003

1805020909900010

'1805026305990002

180502470300003

1805026309820002
180502100590001

1805021611960003

1805021001000001

;
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: KAMIS ,08 APRIL 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

MIFTAHUDDIN L B

ICHWAN TRI WIBOWO L B

MARDIANSYAH,SH L B

NOVA FITRIANA JOHAN P B

SATRIYO WISNU PRIHANDOKO L B

RIZKI APRILIA P B

ERINA WIDAYANI P B

ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ P B

OVI TRIYULIANTI P B
IWAN SETIAWAN L B

HERU IRAWAN L B

DONNY L B

FIRNANDES,ST L B

MELIYA SARI P B

EKA PUSPA DEWI P B

WIDIYA YULIANTI P B

NIDHOM ZULFITRI L B

DANAR WICAKSONO L B

ERICK OLOAN SSIBURIAN L B

MUHAMAD ISMAIL HAMID L B

JHONDRIADI L B

M.DHARMAWAN NOR L B

CHARICA VAVAYA BR MANURUNG,SH P B

FREDI MARIO F L B

IKETUT DARSANA L B

ANWARSYANI L B

ANAYUNITA L B
MARIYA ULFA P B

MALA SARI P B

IWAN TYULIANSYAH L B

AGUS L B

MARDANI L B

SEPTIANA P B

ERWAN L B

WAWAN HERMAWAN L B

OKTA WAHYUDI L B

MUJIO L B

AWALUDIN RIAVALERA L B

YUSNADI L B

SURYADI L B

OKAH P B

SAPUAN L B

RANTO KURNIAWAN L B

HERI L B

FERLIAN CAHYA PUTRA L B


RIDO SAPUTRA L B

ALVINDO ARMI L B

SODRIYADI L B

RIRIN P B

RICKY JUHAENI HASAN L B

HADI PURWANTO L B

HAIRUL JAYA SINGA L B

ANDRIKA WIJAYA PUTRA L B

NILA WATI P B

NIA SAGITA P B

ISHAK JULIANSYAH L B

APRI MASHUR L B

HERDI SUDIRMAN L B

BAMBANG ADI PRAYETNO L B

TONI L B

ADELIA DEWANTI P B

MARLINDA R P B

LISNAYATI P B
YULIANSYAH L B

EKO HERNANDO L B

DAFID TRINDO ARNI L B

P B

P B

L B

P B

L B

L B

L B

L B

P B

P B

P B

P B

P B

L B

P B
P B

P B

P B

P B

L B

P B

P B
L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


33 BPJS PBI
47 BPJS Non PBI
7 Non Anggota
0
87 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

4/22/1981 40 31-45

24/01/1990 31 31-45

10/03/1989 32 31-45

10/11/1988 33 31-45

11/11/1994 27 18-30

28/04/1993 28 18-30

12/06/1993 28 18-30

11/10/1986 35 31-45

07/07/1994 27 18-30
16/11/1977 44 31-45

26/07/1999 22 18-30

09/04/1986 35 31-45

12/12/1978 43 31-45

27/05/1995 36 31-45

16/11/1988 33 31-45

15/07/1993 27 18-30

13/02/1997 24 18-30

04/05/1991 30 18-30

17/07/1983 38 31-45

09/10/1976 44 31-45

09/01/1990 31 31-45

10/08/1999 21 18-30

02/12/1990 30 18-30

30/09/1985 35 31-45

22/04/1982 39 31-45

01/12/1981 39 31-45

19/07/1970 40 31-45
06/09/1986 34 31-45

02/04/1985 36 31-45

03/07/1983 37 31-45

10/12/1973 47 46-59

07/06/1975 45 31-45

18/09/1981 39 31-45

10/03/1983 37 31-45

28/2/1086 35 31-45

07/10/1992 28 18-30

23/10/1983 37 31-45

28/08/1980 40 31-45

14/02/1900 20 18-30

05/04/1994 38 31-45

12/07/1979 42 31-45

53 46-59

05/06/1991 29 18-30

30/05/1992 28 18-30

19/02/1997 23 18-30
15/09/1995 25 18-30

04/11/1997 23 18-30

10/01/1988 33 46-59

19/07/1994 26 18-30

20/09/1986 35 31-45

05/07/1983 37 31-45

20/04/1971 39 31-45

24/11/1986 34 31-45

06/12/1997 23 18-30

23/07/1998 22 18-30

20/07/1995 25 18-30

06/04/1993 27 18-30

03/04/1990 31 31-45

05/07/1992 29 18-30

09/09/1990 20 18-30

23/05/1999 22 18-30

07/03/1980 41 31-45

23/09/1982 38 31-45
11/07/1992 28 18-30

16/11/1996 24 18-30

10/01/2000 21 18-30

25 18-30

31 31-45

38 31-45

28 18-30

32 31-45

37 31-45

32 31-45

39 31-45

35 31-45

35 31-45

53 46-59

38 31-45

56 46-59

40 31-45

53 46-59
35 31-45

21 18-30

39 31-45

24 18-30

34 31-45

23 18-30

54 46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

0
0
0

63
51
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

JL.PALAPA I NO.53

LINGKUNGAN 1

JL.H.SAID GG.KADU PEDANG

JL.WEREDATAMA NO.32 KOBUM

BEKELAN V MINGGIR

RAJA BASA NUNGAI

JL.JEND.SUDIRMAN NO.6

PERUMAHAN II TANJUNG RAYA

GRIYA MUKTI ASRI B2 NO.15


JL.CENDANA NO.91 GN.SAKTI MENGGALA

JL.LINTAS TIMUR LK.UGI MENGGALA

PONDANG AMURANG TIMUR

PERUM GRIYA KUNDANA RAJABASA

GN.SAKTI

PANARAGAN

JL.MERDEKA NO.311 PALEMBANG

JL,KELAPA 5 RT 4 RW 5 CILALAP

KLEGEN

MULYA ASRI

CILACAP

JL,TANGGA RAJA 163

JL.1 KIBANG N0.37

BANJAR AGUNG

JL.SOEKARNO HATA

WIRATA AGUNG

JL.KAPTEN DOELHAK NO.8 KOTA BUMI

JL.CEMARA KOMPLEK PEMDA GN.SAKTI


JL.LEBUNG CURUT NO.50 KOTA BUMI

KAMPUNG BARU GG.RAIS 7

JL,1 LK.MENGGALA

JL.1KIBANG NO.7

CAHYO RANDU TBB

PERUMNAS TITO

TALANG TEMBESU

JL.MENGGALA RATU MENGGALA SELATAN

JL.CEMARA KOMP.PEMDA

JL.TALANG SEMBESU LK.UGI MENGGALA

JL.MELINTANG KORAMIL MENGGALA

TALANG TEMBESU UGU NO.361 MENGGALA

KP.TERUSAN SUKABUMI

JL.BOGOR

KIBANG

GUNUNG SUGIH

GN.SAKTI

DUSUN TRIMODADI
UGI

UGU MGL

PENUMANGAN

INDRALOKA MUKTI

PERUM GRIYA RAJABASA

TALANG TEMBESU MENGGALA

JL.CENDANA GN.SAKTI MENGGALA

MUARA ENIM

JL.BERINGIN GN.SAKTI MENGGALA

JL.MELINTANG 2 UGI

KOTABUMI

GN.SAKTI MGL

MENGGALA

JL.III PERUMNAS GRIYA

MENGGALA SELATAN

UGI

GUSAK

MENGGALA
MENGGALA

2 MBC

ASPOL
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082176826666

081296991122 Ö

085279626515 Ö

085768280788 Ö

085708703505 Ö

082175401028 Ö

087773336482 Ö

082281398980 Ö

085724555467 Ö
081379132222 Ö

087869212027 Ö

085241149229 Ö

085269014010 Ö

082181111848 Ö

082281161873 Ö

085368482143 Ö

085232434602 Ö

082370723596 Ö

081227577501 Ö

085640814876 Ö

085273047454 Ö

087781517030 Ö

082279383474 Ö

085269423985 Ö

082278678829 Ö

082178200338 Ö

082182737994 Ö
081379347323 Ö

085281828591 Ö

081366806546 Ö

082398656944 Ö

085379757775 Ö

085378233332 Ö

085378756654 Ö

082278110036 Ö

082269933651 Ö

085273048941 Ö

081271340706 Ö

05286008168 Ö

081935501048 Ö

085810716896 Ö

085384248732 Ö

085788554217 Ö

082375122972 Ö

0821788209225 Ö
085279799958 Ö

081367483664 Ö

082375386122 Ö

085366066775 Ö

082375299441 Ö

081373322161 Ö

085378692773 Ö

081387085430 Ö

085896572997 Ö

085215273359 Ö

082283754259 Ö

085208083656 Ö

082378562000 Ö

082371228231 Ö

085368772360 Ö

081272091921 Ö

082376286014 Ö

085269626580 Ö
082377181955 Ö

085268010354 Ö

081366458001 Ö
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC
8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC
8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC
8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 CORONAVAC

8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC
8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC

8-Apr-21 SINOVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421
8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421
8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421
8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044
8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044

8-Apr-21 202011044
5-Apr-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421
5-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

8-Apr-21 24001421

5-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421
6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421
6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

8-Apr-21 24001421

8-Apr-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421
6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

6-May-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 Q-9863E307

2 S-AF604608

3 S-F8CEF099

4 S-3233E31B

5 Q-QMCK7TE

6 P-QR3PHCJN

7 P-QQW2CRK2

8 S-862324E8
9 S-IFA9A3EE

10 P-QRKOF5HM

11 S-OAA2F855

12 S-EE0C8273

13 P-Q53CD8DB

14 S-CC73566D

15 S-3B2C31D1

16 P-QS05WCU6

17 P-QSUUOACT

18 P-QTOZBYEO

19 S-A9503579

20 S-9D2319F6

21 S-114C20E9

22 P-QTJKIJBW

23 S-047DAFFF

24 S-B7FC221A

25 P-QU87GMNA

26 SS=-EB315653
27 S-EASDDC7E

28 P-QUP8PBL3

29

30

31

32

33

34

35 P-76D42CSX

36

37

38

39

40

41

42

43

44
45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75 S-C2587321

76 S-A8D9AF17

77 S-FB03FFAD

78

79

80
81 P-RBVP1NWJ

82 P-RC2VC6CK

83 P-RC6VD2VM

84 P-RCDH3LPX

85 S-2EAA17BO

86 P-RCVN1Y7D

87 S-15D58278

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98
99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1871062107780005

1805024210930007

1805022803800001

1803101109830002

1805064704810003

1805022502930004

1803101512930005

1871051707650007
1805022203850003

1803106306830007

1805020911760006

1805024204840009

1805021003870003

1805022311680002

1805024912780001

1805021212860002

1805026009790002

1805021801900001

1871126409830002

1805024711840002

1805026011860001

1805024207970009

1805020209850003

1805024411850002

1805025809940003

1805022005940007
1805025412790002

1812015102880006

1805022909800007

181201207880001

1805022904900008

1803085010750009

1805022105880001

1871110902760003

1805020905730002

180502250479000

1812030107930063

1805024805830005

1808122008650003

1805022012860006

1805020407900004

1805021312890009
1871052506820005

1805022409950003

1871050506820017

1871072101760004

1871082804800002

1871014909890017

18050242047900001

1805024204790001

;1805024505820000

;1805020101770015

;1805026902880001

;1805020404920004

;1805022507960001

;1803103011990002

;1805022311930003

;1805025612840004

1805025411990001

1803101706850004
1805025409980002

1223081805840006

1805020704900002

1805025208960002

1805026407900001

1805022104830005

3312055204930002

1805020402890003

1805021510840002

1871011502890003

1805021109820004

1805026912860005

1805025003860006

1805024101680004

1812015103830008

1805024807660003

1805021708810003

1805025506680003
1805026607860001

3212015604000001

1805025207820008

1812014108970007

1805021207870004

1805025010990005

1803076102660002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: RABU,07 APRIL 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

YUDI HARNAWAN L B

SELVIA P B

ANDERI BAHEROM L B

FADRY SECONDARU L B

LENI DAYANA P B

SURONO L B

ANDRE TRIANDIPA L B

H.AKHMAD SYAMSURI L B
LITO WIJAYA L B

ANIDAWATI P B

ZULKARNAIN L B

NITA MEGAWATI P B

SUDRAJAT L B

EKA SAPUTRA L B

DEVILIA P B

FEBRY P B

SEPTI MERIA,SE P B

AMRI L B

SUSILAWATI P B

RENNY P B

NURLENA P B

YULINA P B

RIO ANGGA SAPUTRA L B

DAMAYANTI P B

SISKA P B

HENDRIX L B
LAILA SARI P B

PERLINA P B

ALI SYAHBANA L B

SOFYAN L B

HARI SETIAWAN L B

LISNAWATI P B

MEDI YANTO L B

NADIE ANDRIAS,SH L B

JUNAIDI L B

PAJERILTON MAERI L B

ADI INDRA JAYA L B

CHEVITA AJENG SEKAR AYU P B

RUSIAWATI,SH P B

SANTOSO L B

MARHEDI L B

KIKI SUSANTO L B

TIFANI JANAH P B

PURWANTO L B
AKURA WAHYUDI,ST L B

PONIRIN L B

NAWIRTA ALI,ST,MT L B

CHARLES EDWARD L B

AAN SETIYAWAN,A.MD L B

MADALENA ELLYA,S.PD L B

SANDRA DEWI P B

ELIDA P B

MELIA P B

KHERI L B

RISA NOVITA P B

APRIYANTO L B

ANGGA SETYAWAN L B

GIGI GUNA PRATAMA L B

ANDI SULISTIO L B

YULI YANTI P B

NOVA FERAWATI P B

WIRAWAN DINATA L B
ZELITA SEPTIANA P B

SURANTO L B

MAT ALI L B

CHRISNA WARDANI P B

SUWARTINA P B

PISOL CHANDRA L B

NURUL FATMAH P B

EKA PURWANTO L B

DWI SHANDY L B

RICKY FRANDIKA L B

SUNANDAR L B

LINDA PIANA P B

NURBAITI P B

SUMARTINI P B

DWI ISWATI P B

PARIDA SARI P B

AZIZ L B

SUKARTI P B
YULI INDAH WAHYUNI P B

NI PUTU FIFIN FITRIANI P B

NURUL AINI AZIZAH P B

YENI IKHMAH P B

DHONI IRAWAN L B

LIA MULYAWATI P B

RIALINA PERWADI P B
L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


22 BPJS PBI
55 BPJS Non PBI
10 Non Anggota
0
87 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

21/07/1978 43 31-45

02/10/1993 27 18-30

28/03/1980 41 31-45

11/09/1983 38 31-45

02/04/1981 40 31-45

25/02/1993 28 18-30

15/12/1993 28 18-30

17/09/1965 55 46-59
22/03/1985 36 31-45

23/06/1983 38 31-45

09/11/1976 45 31-45

02/04/1984 37 31-45

10/03/1987 34 31-45

23/11/1968 53 46-59

09/12/1978 43 31-45

12/12/1986 35 31-45

20/09/1979 42 31-45

18/01/1990 31 31-45

24/09/1983 38 31-45

07/11/1984 37 31-45

20/11/1986 35 31-45

02/07/1997 24 18-30

02/09/1985 36 31-45

04/11/1985 36 31-45

18/09/1994 27 18-30

20/05/1994 27 18-30
14/12/1979 41 31-45

11/02/1988 33 31-45

29/09/1980 41 31-45

12/07/1988 33 31-45

29/04/1980 41 31-45

10/10/1975 46 46-59

25/05/1988 33 31-45

09/02/1976 45 31-45

09/05/1973 48 46-59

25/04/1979 42 31-45

03/12/1993 28 18-30

06/03/2001 20 18-30

08/05/1983 38 31-45

20/08/1965 55 46-59

20/12/1986 35 31-45

04/07/1990 31 31-45

10/10/2000 20 18-30

13/12/1989 32 31-45
25/06/1982 39 31-45

24/09/1995 25 18-30

05/06/1982 39 46-59

21/01/1976 45 31-45

28/04/1980 41 31-45

09/09/1989 32 31-45

02/04/1978 42 31-45

02/04/1979 42 31-45

05/05/1982 39 31-45

01/01/1977 43 31-45

29/02/1988 32 31-45

04/04/1992 29 18-30

25/07/1999 25 18-30

30/11/1999 25 18-30

23/11/1993 28 18-30

16/12/1998 24 18-30

24/10/1998 23 18-30

17/06/1985 36 31-45
14/09/1998 23 18-30

18/05/1984 37 31-45

07/04/1990 31 31-45

12/08/1996 25 18-30

24/07/1990 31 31-45

21/04/1983 38 31-45

12/04/1993 28 18-30

04/02/1989 32 31-45

15/10/1984 37 31-45

15/02/1989 32 31-45

11/03/1982 39 31-45

29/12/1986 35 31-45

10/03/1986 35 31-45

01/01/1968 53 46-59

11/03/1983 38 31-45

08/07/1966 56 46-59

17/08/1981 40 31-45

15/06/1968 53 46-59
26/07/1986 35 31-45

16/04/2000 21 18-30

12/07/1982 39 31-45

08/01/1997 24 18-30

12/07/1987 34 31-45

16/09/1998 23 18-30

21/02/1966 54 46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

0
0
0

18
58
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

JL.PISANG GG.GARUDA

MENGGALA SELATAN

PERUMNAS TIUH TOHOU

KOTABUMI SELATAN

UGI

UJUNG GUNUNG MENGGALA

KOTABUMI SELATAN

TANJUNG KARANG TIMUR


MARGA KENCANA TBU

KOTABUMI SELATAN

PERUMNAS TIUH TOHOU

PERUMNAS TIUH TOHOU

TIUH TOHOU

RAJABASA

PERUMNAS TIUH TOHOU

SENAYAN MENGGALA

GUNUNG SAKTI MENGGALA

MENGGALA KOTA

SUKABUMI BALAM

UJUNG GUNUNG MENGGALA

MENGGALA KOTA

MENGGALA TENGAH

UJUNG GUNUNG MENGGALA

MENGGALA TENGAH

MENGGALA TENGAH

MENGGALA TENGAH
MENGGALA SELATAN

MENGGALA SELATAN

PERUMNAS TIUH TOHOU

MARGA KENCANA TBB

MENGGALA SELATAN

SUNGKAI UTARA

JL.IV N0.212 LINGAI

JL.PULAU PISANG III N0.248,WAY KANDIS

DUSUN SRIMULYO

JL.RAYA GUNUNG SAKTI

DESA KARTA TBB

PERUM BLOK S 105 KM 43,GEDUNG MENENG

JL.NEGARA LINTAS TIMUR TIUH TOHOU

NEGERI JAYA

JL.PAHLAWAN TALANG TEMBESU

JL.TALANG TEMBESU MENGGALA

MULYA ASRI TBT

TALANG TEMBESU,MENGGALA
JL.PUTRI BALAU NO.22 LK.I KEDAIMAIAN

JL.TALANG TEMBESU MENGGALA

JL.ADI SUCIPTO,TANJUNG KARANG TIMUR

JL.SEBIAY DUSUN III NATAR

PERUM SUKAMAJU INDAH BLOK D NO.8 TELUK

JL LINTAS TIMUR

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

KAGUNGAN DALEM

PERUMNAS TIUH TOHOU


MENGGALA

UNIT 2 TULANG BAWANG

MENGGALA

KAGUNGAN DALAM

KAGUNGAN DALEM

BUJUNG TENUK

KAGUNGAN DALAM

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

JL.CEMARA GN.SAKTI

JL.II UGI

MENGGALA

KAGUNGAN DALEM

MULYA KENCANA

PERUMNAS TIUH TOHOU

PERUMNAS TIUH TOHOU

JL.III MBC BUAY BULAN MENGGALA


CIMANGGUK MENGGALA

UGI

CIMANGGUK MENGGALA

TIUH TOHOU

MENGGALA

KAGUNGAN DALAM

LAMPUNG UTARA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

82373053645 Ö

81278771028 Ö

85357020733 Ö

81319611636 Ö

82372239011 Ö

87796083664 Ö

82279570033 Ö

85377876888 Ö
8117203549 Ö

82289956762 Ö

85366149001 Ö

82376961615 Ö

85768825347 Ö

85377001007 Ö

82184635323 Ö

85269899898 Ö

81379596623 Ö

85379652005 Ö

85279677767 Ö

82216329019 Ö

85838714842 Ö

82289073502 Ö

82183855555 Ö

85369945353 Ö

82177130805 Ö

81373429580 Ö
82175382155 Ö

87774968900 Ö

85269678955 Ö

82269561113 Ö

85269381666 Ö

81369490009 Ö

81373608557 Ö

85269368002 Ö

81369367963 Ö

85368122379 Ö

82185908656 Ö

81368020368 Ö

81369788807 Ö

81379841753 Ö

81278280693 Ö

85383765412 Ö

85658385469 Ö

81274183612 Ö
8117202225 Ö

85279474880 Ö

81279644482 Ö

85267270693 Ö

81284111321 Ö

82373762496 Ö

82379066999 Ö

81379431898 Ö

81273423182 Ö

82279529192 Ö

85225734444 Ö

81287290308 Ö

82180166932 Ö

87781169286 Ö

82216323033 Ö

82372677449 Ö

82372677449 Ö

85269626926 Ö
82278340603 Ö

85296493636

87813275157

81367235244

85664254855

85268630448

85709477157

82372513891

85279273977

82223461441

82175841888

82177806690

85377838086

82282988998

85268284381

81279515693

82181189957

85379459246
81274182286

85783047624

85357906165

82375729161

82375311183

82281375925

85267205757
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC
7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

7-Apr-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421
7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

7-Apr-21 24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421
24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421
24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421
24001421
5-Apr-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

28-Apr-21 24001421

5-May-21 24001421

6-May-21 24001421
5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421
5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

7-Apr-21 240001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

6-May-21 24001421
6-May-21 24001421

6-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

6-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421
5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

7-Apr-21 240001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

6-May-21 24001421

5-May-21 24001421
5-May-21 24001421

5-May-21 24001421
5-May-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-E44BA9AE

2 P-PWURMJCC

3 P-PYVCCDSA

4 P-P27LNFA

5 P-PZJXQHKB

6 S-9D24DBFS

7 S-C7DA1F19

8 P-QOMXQ3KW
9 S-E1AAF1F2

10 S-92BOFA17

11 S-BCA90127

12 S-393C9CE

13 S-7BF9C64E

14 S-0980AD43

15 S-EB7C18EO

16 S--0B44DIA8

17 P-Q3NTLBWZ

18 S-4768A8GB

19 s-c84d63df

20 P-Q5D5UVCE

21 S-EDD41ABE

22 P-Q5RPS2Y

23 P-Q63T271F

24 P-Q63T271F

25 S-7F7FD352

26 S-414FA217
27 S-EBAFAE81

28 P-Q97PAB49

29 P-Q9JW4LNR

30 P-Q9XX04GX

31 P-QA9ALMLQ

32 P-QAFN2148

33 S-7BBD1DCD

34 S-D5GE92BB

35

36

37 P-QBFTEBDG

38 P-QBQNLSO1

39 P-QBWJJKV4

40 S-47CD3326

41

42 P-QDO5C02N

43 S-B5D8A3B2

44 S-48796C3E
45 S-BC8E18EB

46 S-194435545

47 S-191CD3B3

48 P-QDYPXTJO

49 S-48B3DA21

50 P-G67EDGMO

51 P-G6DWUCVN

52 P-G5SY4JOV

53 P-GLG031BN

54 P-G4321XOX

55 P-G7VLL9AO

56 P-G56AOZIR

57 S-VD2B7331

58

59

60

61

62 P-QHXGGLPQ
63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98
99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805112006930008

1805026311650001

1805026109790002

180502650789009

1811056010870001

1805025510810001

1805021704950004

180502020940006
1805020507720010

1805022010790001

1805022406630001

1805027012700004

1805026907650001

1805024506720008

1817014408880002

1805025003620003

1805024510950002

1812014611860005

1805025603790001

180502540490008

1805024910850004

1805024506830002

1805024511800002

1601294311850001

1871015507700010

1871011302820007
1802162709770002

1871045606910004

9171051710890003

1805021705790010

1812016410950003

1203074901820003

1805024805790009

1805026508780006

1805024207730004

1805024101710001

1805025508780005

1278040400980001

5314051804990001

1872014410940003

1805024201720001

1805026609920002

1805026703860006

1805022506780004
1805026208820002

1805025511940003

1805025607960003

1805024707970008

1805025610720001

127111054930003

180502590560002

1703071205850002

3275086702950019

1871116206930004

3316156208930001

1802180412970001

1805021001670002

1805024105810000

1805026808900005

1805025108990000

1805025207750002

1805026303650002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: SELASA,06 APRIL 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ARGA KUSUMA L B

SAYU NYOMAN P B

SUMIYATI P B

SUPRAPTI P B

YULIYA CITRA P B

USWATUN CHASANAH P B

YURIAN SYAH L B

SANTRI YADI L B
PURWADI L B

ALI MUCHSIN L B

LASIJAN.S.AG L B

ERNA WATI P B

YULIA SARI P B

DAHLIA P B

HENI JUNIATUN P B

ASMANAH P B

NITA KUSUMAWATI P B

MEGA BINGAH P B

SUGIANTI P B

SITI JUARIAH P B

DWI ASTUTI P B

SUPATMI P B

TRI WINARNI P B

NINA SISWANTI P B

MEGA SARI P B

M.YUDHI CHANDRA L B
TRI PUTRA L B

SEREPINA YOSHIKA P B

SETIAWAN LAROSA L B

SAEDO MARBUN L B

BERTA SARI LASMARITO SITOMPUL P B

NOVA RITONGA P B

SUNARTI P B

FITRIDA P B

MASNONI P B

JUWITA SARI P B

LUSIANA SUKARTINA P B

APRIYANUS GULO L B

RINTO INGUAMA L B

ERICA P B

DALIA P B

LAILA INDA SEPTIA SARI P B

MARTINA P B

ARIF FIANTO L B
KIKI VLORIKA P B

USWATUN KHASANAH P B

NUR ANISA P B

UMIRNA P B

TRIANA MUSA P B

FRISDAR RIO ARI TENTUS MARBUN P B

NANI MULIANI P B

NYOMAN SUDIarse L B

LAKSMI AMRITA P B

MARLINA SIAGIAN P B

NUR WAHYU P B

CRISTIANSON SIHOMBING L B

SUNGKONO L B

SITI MAULIYA P B

ELIYANA P B

DWI AGUSTIANI P B

SUKASIH P B

DEWA AYU PUTU NITIASIH P B


B

B
L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


21 BPJS PBI
25 BPJS Non PBI
16 Non Anggota
0
62 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

20/06/1993 28 18-30

23/11/1965 56 46-59

21/09/1979 41 31-45

25/07/1989 32 31-45

20/10/1987 33 31-45

15/10/1981 41 31-45

17/04/1995 25 18-30

02/02/1994 27 18-30
05/07/1972 49 46-59

20/10/1979 42 31-45

24/06/1963 58 46-59

30/12/1970 51 46-59

29/07/1965 56 46-59

05/06/1972 49 46-59

04/08/1988 33 31-45

10/03/1962 59 46-59

05/10/1995 25 18-30

06/11/1985 35 31-45

16/03/1979 41 31-45

14/04/1990 31 31-45

09/10/1985 35 31-45

05/06/1983 37 18-30

05/11/1980 41 31-45

03/11/1985 36 31-45

15/07/1970 51 46-59

13/02/1982 39 31-45
27/09/1977 44 31-45

16/06/1991 29 18-30

17/10/1989 31 31-45

17/05/1979 42 31-45

24/10/1995 25 18-30

09/01/1982 38 31-45

08/05/1979 41 31-45

25/08/1978 42 31-45

02/07/1973 48 46-59

01/01/1971 49 46-59

15/08/1978 43 31-45

28/04/1998 22 18-30

18/04/1999 21 18-30

04/10/1994 26 18-30

02/01/1972 49 46-59

26/09/1992 28 18-30

27/03/1986 35 31-45

25/06/1978 42 31-45
22/08/1982 39 31-45

15/11/1994 26 18-30

16/07/1996 24 46-59

07/07/1997 23 18-30

16/10/1972 49 46-59

05/04/1993 27 18-30

19/05/1996 25 18-30

17/03/1984 38 31-45

27/02/1995 26 18-30

22/06/1993 28 18-30

22/08/1993 27 18-30

04/12/1997 24 18-30

10/01/1967 54 46-59

01/05/1981 40 31-45

28/08/1990 30 18-30

11/08/1999 22 18-30

12/07/1975 46 46-59

23/03/1965 56 46-59
10/02/1971 FALSE

17/08/1988 FALSE

24/02/1984 FALSE

10/10/1980 FALSE

31/10/1982 FALSE

24/08/1972 FALSE

25/08/1979 FALSE

05/01/1976 FALSE

22/07/1977 FALSE

05/07/1965 FALSE

15/09/1994 FALSE

29/05/1982 FALSE

15/01/1985 FALSE

10/02/1988 FALSE

18/03/1980 FALSE

01/09/1989 FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

0
0
0

30
16
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

GUNUNG AGUNG

SRI RAHAYU

SRI RAHAYU

SRI RAHAYU

TIUH TOHOU

SRI RAHAYU

MENGGALA

PERUMNAS GRIYA NUANSA


TIUH TOHOU

SRI RAHAYU

UGI

JL.MEGOU PAK PASAR ATAS

GUNUNG SAKTI MGL

JL.RAYA GN.SAKTI MGL

TIRTA KENCANA

TIUH TOHOU

TRI TUNGGAL JAYA

KAGUNGAN RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

SRI RAHAYU

SRI RAHAYU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

MARGA MULYA OGAN KOMERING ULU

LABUHAN RATU RAYA BALAM

BALAM
YUKUM JAYA LAMTENG

CIMANGGUK

MENGGALA

SRI RAHAYU

PULUNG KENCANA

MALANG JATIM

MENGGALA

MENGGALA

UJUNG GUNUNG

BUJUNG TENUK

SRI RAHAYU

GUNUNG SITOU SUMUT

ROTE NOAO NTT

METRO PUSAT

JL.CENDANA 377 GUNUNG SAKTI

MENGGALA

MENGGALA

CIMANGGUK
PERUMNAS GRIYA NUANSA

GEDUNG DALEM

MENGGALA

UGI

MENGGALA

MEDAN

MENGGALA

TBT

BEKASI

PERUMNAS WAY KANDIS

JATENG

METRO SELATAN

MENGGALA

UGI

UGI

GEDUNG DALEM

CIMANGGUK

UGI
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

82374022629 Ö

82383842852 Ö

85378909807 Ö

81367135934 Ö

82282779081 Ö

82374379277 Ö

85377247736 Ö

85769708195 Ö
81373977440 Ö

85234442298 Ö

85269351481 Ö

82375663845 Ö

85268132265 Ö

85379561424 Ö

82278422588 Ö

82371750265 Ö

82280038837 Ö

85368234938 Ö

85279972205 Ö

85249771200 Ö

85279788635 Ö

82180218626 Ö

83170193205 Ö

81335905799 Ö

82379076205 Ö

81278931028 Ö
81377679640 Ö

82337313706 Ö

82333173546 Ö

81279272749 Ö

85279094324 Ö

85230815258 Ö

81379664468 Ö

81369922424 Ö

8127991734 Ö

85383095177 Ö

81279272749 Ö

85271612219 Ö

81373145195 Ö

82374891940 Ö

85268755651 Ö

85384807144 Ö

82185900052 Ö

85381112988 Ö
85273808782 Ö

85233804571 Ö

87794892691 Ö

85267795786 Ö

82180467713 Ö

81224601550 Ö

81958854434 Ö

85366561299 Ö

85693173461 Ö

85788044431 Ö

85727722687 Ö

81344828210 Ö

81272758088 Ö

85273825610 Ö

85273529292 Ö

85266207248 Ö

82176139638 Ö

85269211798 Ö
Ö
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC
6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC
6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

6-Apr-21 CORONAVAC

CORONAVAC
CORONAVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421
6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421
6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

6-Apr-21 24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421
24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421

24001421
24001421
5-Apr-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
6-May-21 24001421
5-May-21 24001421

6-May-21 24001421
5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

5-May-21 24001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

6-Apr-21 240001421

5-May-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-91F7553D

2 S-4FC9005

3 S-94301ED9

4 S-D11COB28

5 S-AFC98006

6 S-D08892C4

7 S-5E5A50EC

8 S-A9EFICC5
9 S-AA1B72A1

10 S-A129AAE3

11 S-7099847A

12 P-PA539YGM

13 S-8E0AEA5E

14 S-A17A3CCI

15 S-D7CF2806

16 S-48318389

17 S-6FBBC877

18 S-E3BED320

19 P-DBNW24MU

20 S-63821147

21 S-495A51D5

22 S-D93FB881

23 S-96D34A85

24 S-5942G06E

25 S-9C3D81AA

26 S-AEA7B714
27 S-77D301EF

28 P-PCTUAR5C

29 N-072544C8

30 S-98DA

31 S-SE8A0BAB

32 S-C081A24E

33 S-84BE1A83

34 S-64421E62

35 S-021F0AA0

36 S-9F20C259

37 S-3444C808

38 S-0FC52ED8

39 S-67D2A4C8

40 S-B5BC6462

41 S-472E8022

42 S-3957B58E

43 S-FBA12715

44 P-DFB0TZZI
45 S-E780E285

46 S-F8A31E07

47 p-pf0ytfd1

48 S-2887004F

49 S-4FGA1B90

50 S-FCC2319F

51 S-CFIDA648

52 P-PG50534R

53 S-8E6ODBE2

54 S-F3314C4D

55 S-OFEOODFO

56 S-230B232D

57 P-PGNV54FD

58 S-A42962F5

59 S-02F707E4

60 S-CA28F717

61 S-0F56AO2D

62 S-ACF340C5
63 S-FB4490B7

64 S-24OF92OB

65 S-2D212F7B

66 S-434E6937

67 P-PYX5W3S

68 S-8BFD09D

69 S-7190FDA8

70 S-E1A79680

71 S-C8878870

72 S-AICA46

73 S-5C4512A5

74 S-BDF6946B

75 P-PL5DS0T5

76 S-DC053081

77 S-00FC4A01

78 S-BE9544FB

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98
99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805023008740001

1805115211650006

3519041107850003

1805026505690001

1801041410960004

1805024808820006

1802075112710004

1871054512680005
1805020804840002

1805020702840006

1805020408820004

1803022102970002

187135202800004

1971094710720004

1805025305770001

1972021503880006

1803021411720005

1805028007860004

1805025311660003

1871016808760009

1805110709900005

1805024312830006

1802021401880001

1805027006810007

1805025711780003

1802075702800001
1805025911920003

1871100601890002

1805025209690001

1472026202740003

1871056402840010

1803064402860001

1871126406760004

1810026703860003

1806135604920003

1805022404920001

1807136307830001

1805110705790006

1805025005930002

1805021402840002

1805020305900001

1805021607680001

1805020701710002

1805026907670002
1805027010680005

1805024301630002

1805026412620003

1803020511760002

18050255048200013

1805026806690001

1812014508770006

1805025401840002

1805024209870005

1805026708960003

1805115809690001

1802134102700004

1803106306910006

1805024303830013

1805026504700001

1608010406860003

1812016905670001

1805024603670001
1802131002710001

1805021708880006

1805022402840002

1805025010800019

1805023110830001

1801042408720003

1871062508790004

1805024501760006

1871012207770007

805024507650008

1805025509940001

1805026905820001

1812011501850003

1805025002880003

1805025803800001

1805020109890005
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: SENIN,05 APRIL 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

HERMANSYAH L B

NILAWATI P B

ANIS AMAR MA'RUF L B

QOYIMAH P B

FARRIS ANDY KANTONA L B

SRI LESTARI P B

TITIK ANEKSI P B

DAHLIA SUSILOWATI P B
MUDI MULYADI L B

YATNO SUGIANTORO L B

ARMANSAH L B

FEBRI SANJAYA L B

IKE INDRIANIE P B

DARMALINA P B

MELDA SARI P B

DWI TRI ARSO L B

ERSAN NARYADI L B

YUDI SAPUTRA L B

SITI SUPARYANTI P B

FAULINA SARI P B

EDI GUSTAN L B

USWATUN CHASANAH P B

AUMORA JEFRI SEPTIAN P B

IMA SURI P B

FITRIA P B

MEGA FAUZIANA P B
ISTI MIRANTI P B

ARISMAN WIBOWO L B

NELY WULANTIKA K P B

SRI SURYANI P B

SANTI P B

MAYANG KRISTI P B

RITA PRIMAWATI P B

KAROMAH P B

HESTI NUR ASIANI P B

DWI BAHTERA L B

ENI YULIA FITRIANA P B

ATYK SETYONO L B

KARNILA P B

DEDE RUDI L B

SURAJI L B

BUSTORI L B

MUSLIH L B

YULINA WATI P B
FAUZIAH P B

KEMALA WARDATI P B

NURLENA P B

PEMBRI ELMINA L B

NOVI FITRIANTY P B

WINARNI P B

SITI MARPUNGAH P B

HERNI SARI LIA ASTUTI P B

HERTINA P B

NARADYA FENIA P B

YUNIAR L B

ATY NURJIATIN P B

RICHA ROMITA P B

SITI MARYANI P B

SUPIARSIH P B

YULIYANTO L B

SITI SUMARSIH P B

ROMLAH P B
SODIQ L B

IDING L B

ARI SETYAWAN L B

NETI PARWATI P B

ARDI ARMAJAYA L B

IRWAN L B

M.SIRADJ L B

JUNARTI P B

IRVAN JULIAN ALAM L B

ROSIDAH P B

REZALIA MITA UTAMI P B

BERTILIA P B

EDI SAPUTRA L B

BERTA SARI P B

SRI DAHLIA P B

M.ALI L B
L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


10 BPJS PBI
43 BPJS Non PBI
23 Non Anggota
0
76 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

30/08/1974 47 46-59

12/11/1965 56 46-59

11/7/985 36 31-45

25/05/1969 52 46-59

14/10/1996 25 18-30

08/08/1982 39 31-45

11/12/1971 50 46-59

05/12/1968 54 46-59
08/04/1984 37 31-45

07/02/1984 37 31-45

04/08/1982 39 31-45

21/02/1997 24 18-30

12/02/1980 41 31-45

07/10/1972 49 46-59

13/05/1977 44 31-45

15/03/1988 33 31-45

14/11/1972 49 46-59

21/07/1986 35 31-45

13/11/1966 55 46-59

28/08/1976 45 31-45

07/09/1990 31 31-45

03/12/1983 38 18-30

14/01/1988 43 31-45

30/06/1981 40 31-45

17/11/1978 43 31-45

17/02/1980 41 31-45
19/11/1992 29 18-30

06/01/1989 32 31-45

12/09/1969 52 46-59

22/02/1974 47 46-59

24/02/1984 37 31-45

04/02/1986 35 31-45

24/06/1976 45 31-45

27/03/1986 35 31-45

16/04/1992 29 18-30

24/04/1991 30 18-30

23/07/1983 38 31-45

07/05/1979 42 31-45

10/05/1993 28 18-30

14/21984 37 31-45

03/05/1990 31 31-45

16/07/1968 53 46-59

09/01/1971 50 46-59

27/06/1967 54 46-59
30/10/1968 53 46-59

03/01/1963 58 46-59

24/12/1962 59 46-59

05/11/1976 45 31-45

15/04/1982 39 31-45

28/06/1967 54 46-59

05/08/1977 44 31-45

14/01/1984 37 31-45

02/09/1987 34 31-45

27/08/1996 25 18-30

18/09/1969 52 46-59

01/02/1970 51 46-59

23/06/1991 30 18-30

03/03/1983 38 31-45

25/04/1970 51 46-59

04/08/1986 35 31-45

29/05/1967 54 46-59

06/03/1967 FALSE
10/02/1971 FALSE

17/08/1988 33 31-45

24/02/1984 37 31-45

10/10/1980 41 31-45

31/10/1982 39 31-45

24/08/1972 49 46-59

25/08/1979 42 31-45

05/01/1976 45 31-45

22/07/1977 44 31-45

05/07/1965 56 46-59

15/09/1994 27 18-30

29/05/1982 39 31-45

15/01/1985 36 31-45

10/02/1988 33 31-45

18/03/1980 41 31-45

01/09/1989 32 31-45

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

0
0
0

64
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

UJUNG GUNUNG MENGGALA

GEDUNG MENENG

SINAR PENINJAUAN OKU SUMSEL

KAGUNGAN RAHAYU MENGGALA

LABUHAN RATU BALAM

KAGUNGAN RAHAYU MENGGALA

TERBANGGI BESAR-LAMTENG

KOTA BARU BALAM


MULYA KENCANA TBT

KAGUNGAN RAHAYU MENGGALA

PERUMNAS TIUH TOHOU

MENGGALA

MENGGALA

TELUK BETUNG UTARA

MENGGALA SELATAN

METRO PUSAT

KOTABUMI

PERUMNAS TIUH TOHOU

ASTRA KSETRA

PERUMNAS WAY HALIM BALAM

MENGGALA KOTA

PERUMNAS TIUH TOHOU

PERUMNAS TIUH TOHOU

PERUMNAS TIUH TOHOU

MENGGALA SELATAN

TERBANGGI BESAR LAMTENG


BUJUNG TENUK MENGGALA

LAMBU KIBANG TBB

TIUH TOHO MENGGALA

PURWOASRI METRO UTARA

KOTA BARU BALAM

OGAN LIMA ABUNG BARAT

SUKABUMI BALAM

WATES PRINGSEWU

TANGGAMUS

UGI MENGGALA

SUKARAJA NUBAN LAMTIM

TUMIJAJAR TBB

TIUH TOHO MENGGALA

UJUNG GUNUNG MENGGALA

MENGGALA

ASPOL MENGGALA

KAGUNGAN RAHAYU MENGGALA

MENGGALA TENGAH
UGI MENGGALA

MENGGALA KOTA

PERUMNAS TIUH TOHOU

KOTABUMI

PERUMNAS TITO

PERUMNAS TIUH TOHOU

PANARAGAN TBB

ASTRA KSETRA

TITO

MENGGALA KOTA

GEDUNG MENENG

TERUSAN NYUNYAI LAMTENG

MENGGALA KOTA

UGI MENGGALA

UGI MENGGALA

UGI MENGGALA

CANDRA JAYA

ASTRA KSETRA
GUNUNG BATIN UDIK

UGI MENGGALA

ASTRA KSETRA

MENGGALA SELATAN

BUGIS MENGGALA KOTA

MERAK BATIN NATAR

TANJUNG KARANG PUSAT

MENGGALA

WAY HALIM PERMAI

TIUH TOHO MENGGALA

MENGGALA KOTA

PERUMNAS TIUH TOHOU

PANARAGAN TBB

BUJUNG TENUK MENGGALA

MENGGALA SELATAN

BUJUNG TENUK MENGGALA


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

81379370565 Ö

81292873475 Ö

85335376132 Ö

82372847545 Ö

85210942358 Ö

81368907203 Ö

81387467249 Ö

81379604000 Ö
82279013559 Ö

85266342184 Ö

85279942127 Ö

82371449090 Ö

81271716430 Ö

85214946222 Ö

85267522536 Ö

82377864575 Ö

85269239442 Ö

82269310510 Ö

85369608956 Ö

81369519959 Ö

85384104870 Ö

81219264400 Ö

85279027697 Ö

82282555399 Ö

85269408500 Ö

82383719995 Ö
82279883924 Ö

81397178932 Ö

81369083844 Ö

81379839704 Ö

82179461494 Ö

81277862244 Ö

85279471977 Ö

82186396878 Ö

82299571729 Ö

82186444654 Ö

81296542698 Ö

82181815352 Ö

81278169355 Ö

85269827631 Ö

82216334604 Ö

85216751763 Ö

85369866518 Ö

81379159954 Ö
81379977434 Ö

85382048975 Ö

85268701113 Ö

82177161613 Ö

81368764531 Ö

85290571315 Ö

82278307478 Ö

85758121941 Ö

82179461495 Ö

85366612354 Ö

85379459205 Ö

81373176680 Ö

81298880723 Ö

81278326984 Ö

82177438390 Ö

82382379564 Ö

82372561741 Ö

85213820112 Ö
81369239448 Ö

82176266572

85293359388

82280857114

85379439099

85369481600

82177030966

82177841195

811794171

85377047491

81273593977

81369080515

82371364707

82178023066

85269559010

82281037112
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC
5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC
5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC
5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC

5-Apr-21 CORONAVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
5-Apr-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421
5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421
5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421
5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421
5-Apr-21 24001421
5-Apr-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

5-May-21 24001421
5-May-21 24001421
5-May-21 24001421

6-May-21 24001421

5-May-21 24001421
6-May-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI
SELESAI

SELESAI
SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 P-MA65A9UJ

2 S-00262153

3 P-MBIYNAA3

4 P-MB8076L6

5 P-MBR70G9J

6 P-MC8YZ0IZ

7 S-C74F8488

8 S-4E27A2D
9 S-80D4AB80

10 S-1F516C51

11 S-27252BD2

12 P-MDR012MF

13 S-7A937313

14 S-C163174C

15 P-MG6NV8UP

16 P-MG6AHC5M

17 P-MGTQGKLV

18 S-47D05852

19 S-8C80CDEE

20 S-091BB184

21 P-MJ6UJEU0

22 P-MM59YZ4U

23 P-MMZFC5GH

24 S-CAAE799A

25 S-5AA28C3C

26 S-09B58642
27 Z-2170BE03

28 P-MNJFHQZC

29 W-FB544345

30 P-M0DAJPQ1

31 S-85926AF0

32 P-MQOWID3K

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1812011009850001

1812021912720007

1805022904830003

1805021007810004

1812022006930002

1805024403920002

1805025406820002

1805020311670003
1812011507700015

1872040811680003

1812012909760004

1805024207730003

1805024811670001

180502110760001

1805020503770002

1805021102010002

1802041004730010

1805092312810001

1805020501800001

1803171302650002

1805022205990007

1805024404920010

1805026104850002

1802131204680005

1805027006710001

1871110106670002
1812013006830005

1805022505850011

1871112802920003

1805026207990002

1807082909810002

1805022906780003

litas Pelayanan Kesehatan


dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: RABU, 28 APRIL 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

WAWAN SETIAWAN L B

ZAINAL ARIFIN L B

RAHMAT DINATA L B

MIRZA IRAWAN L B

BIAGUS FEBRIYANTO L B

LISA RATNASARI P B

HEPTINA P B

HUDALLOH L B
MARSUDI L B

MUJAMIL L B

NARSONO L B

EVIYANA P B

RUWAIDA SARI P B

MANIDARHER L B

SAPUAN L B

KURNIAWAN L B

SUMARSONO L B

RUDI WAHYU ANTOKO L B

APRIYADI L B

SUTRISNO L B

RAHMAD BAGAS PRATAMA L B

SULAIMAN L B

MARIA DIAN SUPRAPTI P B

RIDWAN L B

MASRIPAH P B

SUANDRI L B
ROY IRAWAN L B

MAHMUDI L B

FERINDO SAPUTRA L B

EKA SAFITRI P B

ANDI CANDRA L B

AGUNG NSW L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


7 BPJS PBI
14 BPJS Non PBI
11 Non Anggota
0
32 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

10/09/1985 35 31-45

19/12/1972 49 46-59

29/04/1983 38 31-45

10/07/1981 40 31-45

20/06/1993 28 18-30

04/03/1992 29 18-30

14/06/1982 39 31-45

03/11/1967 54 46-59
15/07/1970 51 46-59

08/11/1968 53 46-59

29/09/1976 45 31-45

02/07/1973 48 46-59

08/11/1967 54 46-59

11/01/1976 45 31-45

05/03/1977 44 31-45

11/02/2001 20 18-30

10/04/1973 48 46-59

23/12/1981 40 31-45

05/01/1980 41 31-45

13/02/1965 56 46-59

27/05/1999 22 18-30

06/12/1999 22 18-30

21/04/1985 36 31-45

12/04/1969 52 46-59

27/05/1970 51 46-59

01/06/1967 54 46-59
30/06/1983 38 31-45

25/05/1985 36 31-45

28/02/1992 29 18-30

22/07/1999 22 18-30

29/09/1981 40 31-45

29/06/1978 43 31-45

02/05/2020 3 FALSE

0
0
0

32
27
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

PANARAGAN TBB

DAYA ASRI TBB

MENGGALA

MENGGALA

MAKARTI TBB

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA
PANARAGAN JAYA

METRO TIMUR

TBT

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA

GUNUNG SUGIH

BANJAR BARU

MENGGALA

HULU SUNGKAI LAMPUNG UTARA

MENGGALA

MENGGALA

UGI

TERUSAN NUNYAI LAMTENG

MENGGALA

TANJUNG SENENG
MULYA ASRI TBB

MENGGALA

TANJUNG SENENG

BLOK A UGI

RAJA BASA

CIMANGGUK B

Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

82281178383 Ö

8127912327 Ö

85269896683 Ö

85380106002 Ö

82373381601 Ö

82307162894 Ö

82282661902 Ö

81379909197 Ö
82176883459 Ö

85213020444 Ö

85268866601 Ö

82178727869 Ö

81379212885 Ö

81272798777 Ö

81278557577 Ö

82261566327 Ö

85381916282 Ö

82374426708 S Ö

85279321817 Ö

81271336055 Ö

85268132249 Ö

85764440870 Ö

85269709889 Ö

85269851127 Ö

81272878579 Ö

8117230608 Ö
82178549344 Ö

8527900080 Ö

82279019873 Ö

81930365699 Ö

82176061857 Ö

85266115767 Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC
31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC
31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC

31-Mar-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421
31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421
31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421

31-Mar-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421
28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421
28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421

28-Apr-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-72F491C3

2 S-DBICFAED

3 P-LGHMC956

4 S-7FOD8997

5 S-COF13B60

6 Q-14C3CC4A

7 P-LHGOQUZB

8 S-A80CCF12
9 S-A8DF3FE9

10 S-26E5OFOC

11 P-LL40T7BF

12 P;LIYE6J3U

13 S-409ACC4A

14 S-99448692

15 S-A8OFA7BE

16 S-5552F9BI

17 S-DF137D3D

18 Y-000016NB

19 S-4C64DF8C

20 P-LN9XUOAC

21 P-LNMN82Y8

22 S-4FIB69CS

23 S-F8313999F

24 P-LUSZ246U

25 P-LUJS3LTA

26
27

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805020210770003

18711012004830003

1802121503850001

1871040911870006

3301120110940004

1808142309870001

180104205880007

1802081409860001
1805021110930001

18720121069200003

1805020306930001

3319060311910002

1805271703930004

3325071205920003

3321030209940003

1808111911980003

1871130509910006

187203190392000

1871021109740001

3275093006900010

1805020203870003

1805024310700002

1805020404920008

1805020106820002

1805022905720002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: SELASA,30 MARET 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

MULYADI L B

HARDIYANSYAH L B

SIGIT SURYA PERMANA L B

YOHANES L B

AGUNG PRABOWO SAKTI L B

SUPRIYADI L B

TAUFIK ARI WIBOWO L B

HARI PRATAMA TARUKAN L B


ANGGA PRATAMA L B

ABDUH RADIANSYAH L B

ADE SETIAWAN L B

VICKY NOVIA ULINNUHA L B

KRESNA IRAWAN L B

LUTNI NUR ALAMSAH L B

AHMAD ALIF R L B

PANJI PANGESTU L B

M. YUSUF L B

RIO RUMANDANG L B

FERLI YULEDI L B

SUWARDI ROSDI L B

YUWANDA L B

LYDIAMA L B

RIKI SAPUTRA L B

IRLAN L B

SYAMSI MANJUHAMID L B

L B
L B

L B

L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


10 BPJS PBI
12 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
0
25 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

02/10/1977 44 31-45

20/04/1983 39 31-45

15/03/1985 36 31-45

09/09/1987 34 31-45

01/01/1994 27 18-30

23/09/1987 34 31-45

22/05/1988 33 31-45

14/09/1986 34 31-45
11/10/1993 31 31-45

21/06/1992 29 18-30

03/06/1993 28 18-30

03/11/1991 30 18-30

17/03/1993 28 18-30

12/05/1992 29 18-30

02/09/1994 27 18-30

19/11/1988 33 31-45

05/09/1991 30 18-30

19/03/1992 29 18-30

11/09/1974 47 46-59

30/06/1990 31 31-45

06/11/1987 34 31-45

03/10/1970 51 46-59

04/04/1993 28 18-30

01/06/1981 41 31-45

29/05/1972 49 46-59

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

02/05/2020 3 FALSE

0
0
0

25
15
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

TIUH TOHOU

RAJA BASA

SRI KATON

JATI AGUNG LAM-SEL

JAWA TENGAH

SUKARAME

NATAR

SEPUTIH RAMAN
MENGGALA

METRO PUSAT

MENGGALA

SEMARANG

DENTE TELADAS

KEMILING

MENGGALA

WAY KANAN

KEMILING

METRO BARAT

SUKARAME

TANJUNG SENENG

MENGGALA

PERUMNAS TIUH TOHOU

MENGGALA

MENGGALA

MENGGALA
Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85368235555 Ö

082280689480 Ö

081369391207 Ö

085378844386 Ö

082282273646 Ö

085269534234 Ö

08127222088 Ö

081379979799S Ö
085283143191 Ö

082286562324 Ö

081272808048 Ö

085378556888 Ö

082186697249 Ö

081367233340 Ö

081274178497 Ö

082183555133 Ö

'081367010681 Ö

085266660611 Ö

08127924063 Ö

082282571990 Ö

085208084787 Ö

082280961898 Ö

085366239451 Ö

081310659235 Ö

085273928211 Ö

Ö
Ö

an
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC
30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

D 30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC

30-Mar-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421
30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24001421
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

13-Apr-21 24001421

26-Apr-21 24001421

20-Apr-21 24001421

13-Apr-21 24001421

13-Apr-21 24001421

20-Apr-21 24001421
13-Apr-21 24001421

21-Apr-21 24001421

28-Jun-21 24001421

13-Apr-21 24001421

13-Apr-21 24001421

13-Apr-21 24001421

13-Apr-21 24001421

20-Apr-21 24001421

26-Jul-21 24201121
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT
SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

SELESAI

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-E20A6961

2 S-3789CDB0

3 S-B75723EB

4 S-9B42443A

5 Y-000015RK

6 S-3054952P

7 S-1306AZEC
8 S-E36BB821

9 S-EEJC4AEO

10 P-KLHT63HJ

11 S-57DA62D3

12 S-A2552A92

13 S-2E5463BA

14 S-6BBE9F7E

15 S-8E8BC888

16 S-A66ZEE85

17 S-665AFD04

18 S-D5117B7B

19 S-B7BB866C

20 S-6EB67176

21 P-KMINIVSZ

22 Z-436E70F9
20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1871090707750004

1871052105760007

1802071106790011

1809032002890002

1871030805950001

3305212309910001

1801050312940005
3317010912920006

1812013108917007

1571020405800005

1871081912930001

1871032103940001

1812030505990007

1208230804970004

1805022406910004

1812032908960004

1807120109870002

1805021512910003

1807211204940002

3318020101920005

1805023108940001

1803020504580003
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: SENIN, 29 MARET 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

IMAM SANTOSO L B

DARWANTO L B

ZULKARNAIN RONI L B

PANDRA EPOLEO L B

HARI SOEDEWO L B

EKA SETYAJI L B

DENI RIAWAN L B
ABDUL HAKIM L L B

ABDI DANANG TRIDIYONO L B

BUMEI DIAN P.B L B

DENDI KURNIAWAN L B

DIAN MAHENDRA L B

RUKISA L B

DIMAS AFRIZAL L B

JUNI SETIAWAN L B

WAHYU AGUS SAPUTRA L B

ARIS SUROTO L B

YUDI ARDIYANTO L B

ANDRI SUZATMICO L B

M.YASIN L B

HENGKY MAULANA ADI L B

DONALD NAPITUPULU L B
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


12 BPJS PBI
9 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
1
21 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSKE

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

07/07/1975 45 31-45

21/05/1976 44 31-45

11/06/1979 42 31-45

20/02/1989 32 31-45

18/05/1995 26 18-30

23/09/1991 29 18-30

03/12/1994 26 18-30
09/12/1992 28 18-30

31/08/1991 29 18-30

04/05/1980 41 31-45

19/12/1993 29 18-30

21/03/1994 29 18-30

05/05/1999 24 18-30

08/04/1997 26 18-30

24/06/1991 32 31-45

29/08/1996 27 18-30

01/09/1987 36 31-45

15/12/1991 31 31-45

12/04/1994 29 18-30

01/01/1992 31 31-45

31/08/1994 29 18-30

05/04/1958 65 ≥60
02/05/2020 3 FALSE

0
0
0
0

22
22
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

LN.WR.SUPRATMAN 8127979254

RYACUDU 815269979888

YUKUM JAYA 85269967654

DUSUN IV 82180476100

BANDAR LAMPUNG 82280365366

DK KALIWULUH 82183926186

SERDANG DUSUN 81272730971


ASRAMA BRIMOB BALAM 85378769240

PULUNG KENCANA 81367967226

BANDAR LAMPUNG 85269828069

BANDAR LAMPUNG 82281616461

BANDAR LAMPUNG 81367375997

KARTA 81278764669

ASPOL 8215028618

PANARAGAN 81272760678

MARGA KENCANA 82175273229

BANDAR LAMPUNG 82175805959

SRI RAHAYU 82186697239

LABUHAN RATU 82282760050

UJUNG GUNUNG 82372190996

KAMPUNG TUA 82186442997

KOTABUMI 81369472577
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Ö
Ö

D
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC
29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 CORONAVAC

29-Mar-21 SINOVAC

15-Mar-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21
29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

29-Mar-21

15-Mar-21
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

12-Apr-21 24001421`

13-Apr-21 24001421

20-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421
12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

20-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 2400142`1

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

13-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421

12-Apr-21 24001421
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 P-GUV9KP6F

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1603022411860002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: Rabu, 24 maret 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ANDRIKA WIJAYA PUTRA L B


***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


0 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
1 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSKE

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

24/11/1986 35 31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
FALSE

FALSE

FALSE

23/04/2020 3 FALSE

24/04/2020 3 FALSE

25/04/2020 3 FALSE

26/04/2020 3 FALSE

27/04/2020 3 FALSE

28/04/2020 3 FALSE

29/04/2020 3 FALSE

30/04/2020 3 FALSE

01/05/2020 3 FALSE
02/05/2020 3 FALSE

0
0
0

1
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

MUARA ENIM 81387085430


Pekerjaan
A 0
B 0
C 0

D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Ö
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

24-Mar-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

24-Mar-21 202011044
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
S-34524949

2 P-AOQ6N816

3 P-APAN1A3L

4 S-F4B11688

5 W-C6CD32FF

6 P-AQGTJR4J

7 P-AQS6RY70

8 S-C50A7709
9 S-51C67FDI

10 S-7C424D23

11 S-144D5125

12 S-0A1A0110

13 S-03C17853

14 S-F1E39B3D

15 S-F805204C

16 S-31114160

17 S-6A587BAD

18 S-9198770D

19 S-C000285F

20 S-0681DCEC

21 S-35DCFFB5

22 S-B29D82ED

23 S-97973F4B

24 S-D454DAEC

25 S-044B1CCB

26 S-DA9147 AD
27 S-BCFAB40A

28 S-79380E14

29 P-ATI4TP6H

30 S-93A718D2

31 P-A48NXP6R

32 S-8954595A

33 S-73192DE3

34 P-A11LBL6NK

35 S-3AD04E86

36 S-DB4FAA80

37 S-86DEEC98

38 P-AV8VH62B

39 P-AVI2I0LW

40 W-270FB0A3

41 W-54B3C4F8

42 W-0B27A213

43 P-AUTQUK9B

44 S-C9E0CDAF
45 P-AW3VFDJS

46 P-AWD00WA7

47 P-AWQ2F70D

48 S-2272AF84

49 S-OOE454DE

50 S-7F6A13CA

51 S-BCFAA282

52 P-AZZFSDJZB

53 P-A2RBCNQ0

54 S-C3273CD6

55 P-B0B0FDJX

56 S-F7F34B6C

57 P-B2QODAWX

58 Q-361CB980

59 N-5B465071

60 P-B3BD6JJ1

61 P-B3HEICU1

62 P-B3N301E0
63 S-01775A2E

64 P-B3WDAEJM

65 S-8EE1A112

66 W-D7EC7868

67 S-045C1EE4

68 W-B62B57E1

69 Q-9C10333C

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
NIK

1805024405660001

1805022102840002

1871122008640002

1805020412690002

1805026507940001

7101220503930001

1805026908750001

1805021912820001
1812014104800012

1805025505760002

1871116507820005

1812012911780002

1805080407790001

1805021506630003

1805022102830004

1805020411750001

1812030107930027

1805025101760001

1805027012840004

1871025802860006

1805025201730003

1812015701790003

1871075904950004

1805026407770003

1812036811840003

1805025509850004
1805021305820006

1805020510750003

1805021906920004

1805024604810001

180511100870001

1805021011740007

1802133105960001

1805020711940001

1506023110940003

1812015005860007

1803106406930006

1805022603920005

3217060503680021

1805026612920007

1805025405850001

1805026409670003

3171087001660002

1805021503960005
18050246610970005

1805025605990002

1805026010070005

1805020811750001

1801132105950005

1871132605880002

1802071810930005

1805026512800006

1905026307800004

1871052703830009

1805025807960002

1805020303770003

1805024101820013

1608066609880001

1805022912860001

1812016112960003

1805026505910003

1805026609970002
1812010806910001

1805022611960004

1805020309810010

1805301505830001

1805026507850007

1805025704840002

"3175082810810007
litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59

≥ 60 tahun

Total
Pekerjaan:

Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: Senin, 15 maret 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

MUSRIANI P B

ARI DWI SUSANTO L B

HERU DWIYANTO L B

MASRI L B

NIA ESTAVIA AZ ZAHRA P A

FADLY KAAT L B

SUMINAH P B

UBAIDILLAH L B
TITIN MARDIANA P B

NEKMASURI P B

MULIA SARI P B

DIDIK DWIARTO L B

WAWAN YULIANTO L B

UTOMO DALSUSWANTO L B

SANDI PERDI L B

SONI CHANDRA L B

TEGUH YULIANTO L B

SRI DAMAYANTI P B

RIKA HANDAYANI P B

DIAH MANDASARI P B

ROSNAWATI P B

CONY MERITA SUAEDAH P B

ADE SEKARINI P B

SISKAWATI P B

MIRA GLYTA P B

SEPTIANA P B
AGUNG WIDODO L B

HALIANTO SE L B

NURPIAN L B

YULIDA SARI P B

MARKUS TRI SUPRIYONO L B

NOFIAR PATRIA L B

BAGUS SETIAWAN L B

ALI IRAWAN L B

ANGGA SAPUTRA L B

WISNU KUSUMA WARDHANI L B

ATIKA RINI P B

ROSLI L B

MATAN L B

RIMMA DHITA P A

INAH P A

ANIRA P A

SUYATI DJAYA P B

RIZKI YASKUR ROHMAN L B


ERSE ELIYANA P B

MEI SINTA VIKA PUTRI P B

NI WAYAN JENY WIDYA PUTRI P B

HERIZAL L B

ANDRI EFENDI L B

DARU ARGA SETO DWI ADI , ST L B

YODI PRIAMBODO L B

FITRIA SAGITA P B

IRAWATI P B

AMIL KHOLIS FAUZI L B

YURINA P B

REKANAHARTO L B

SUMARNI P B

NUR AFIFAH PUSPITASARI P A

FERIAN DENICO L A

RIMA DAMAYANTI P B

DEWI ITASARI P B

MARLINA P B
TASRIP L B

RAYENDRA FRI ANGGARA L B

WAHYUDI INDRIAWAN L B

INDRA NUR WAHID L A

SITI PURWANTI P B

REA SAVITRI,S.Kep P A

RUDY ANTONI L B

B
A

***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

24 BPJS PBI

42 BPJS Non PBI

14 Non Anggota

80 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

04/05/1966 54 46-59

21/02/1984 35 31-45

20/08/1965 55 46-59

04/12/1969 51 46-59

25/07/1994 26 18-30

27/02/1977 28 18-30

11/03/1988 46 46-59

13/01/1983 38 31-45
04/12/1978 41 31-45

28/04/1973 43 31-45

09/03/1975 38 31-45

08/04/1978 43 31-45

23/05/1995 42 31-45

04/05/1988 57 46-59

12/12/1985 38 31-45

07/08/1999 46 46-59

10/12/1978 29 18-30

08/09/1992 45 31-45

07/01/1976 37 31-45

19/06/1966 35 31-45

09/11/1975 48 46-59

02/06/1963 42 31-45

14/06/1969 25 18-30

02/07/1993 43 31-45

13/06/1997 35 31-45

01/01/1972 35 31-45
23/04/1992 39 31-45

13/01/1989 45 31-45

19/061992 29 18-30

20/04/1971 40 31-45

25/04/1970 51 46-59

10/11/1974 47 46-59

12/01/1979 24 18-30

07/11/1994 26 18-30

31/10/1994 26 18-30

10/051986 34 31-45

24/06/1993 27 18-30

26/03/1992 28 18-30

05/03/1968 53 46-59

26/12/1992 28 18-30

14/05/1985 36 31-45

24/09/1967 53 46-59

30/01/1966 55 46-59

15/03/1996 25 18-30
06/10/1997 24 18-30

16/05/1999 21 18-30

04/01/2001 20 18-30

08/11/1975 44 31-45

21/05/1995 25 18-30

26/05/1988 33 31-45

18/10/1993 27 18-30

25/12/1980 41 31-45

23/07/1980 41 31-45

27/03/1983 37 31-45

18/07/1996 24 18-30

03/03/1977 44 31-45

01/01/1962 38 31-45

26/09/1988 32 31-45

29/12/1986 35 31-45

21/12/1998 23 18-30

25/05/1991 29 18-30

27/09/1997 23 18-30
08/06/1991 29 18-30

11/26/1996 24 18-30

9/3/1981 40 31-45

5/15/1983 37 31-45

7/25/1985 35 31-45

4/17/1984 37 31-45

10/28/1981 40 31-45

8/30/1974 FALSE

5/12/1986 FALSE

9/25/1985 FALSE

7/23/1986 FALSE

4/23/1995 FALSE

12/27/1988 31-45

20/10/1999 18-30

08/08/1980 31-45

26/12/1963 46-59

11/10/1982 31-45

28/03/1965 46-49
12/06/1989 31-45

14/04/1967 46-59

24/04/1994 FALSE

0
62

67
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

PERUMNAS TIUH TOHOU

KAGUNGAN DALAM

PERUM KURNIA INDAH BLOK C12 A

JL.KEMILING RAYA MENGGALA

TIUH TOHOU

SEJATRA NO. 28 LK 3

CIMANGGUK A

JL. 3 KIBANG NO 115


PULUNG KENCANA

JL. 4 LEDA

JL. M YUUNUS BLOK A NO 21 LK 1

MULYA ASRI

BAWANG SAKTI JAYA

CIMANGGUK

JL. 366 ARIA SAKTI

TOIH TOHOU

MARGA KENCANA

PRUMNAS GRIYA NUASA

TIIH TOHOU

JL. DURIAN

JL. MERANTI GUNUNG

PULUNG KENCANA

JL UDANG NO 17

JL. PINANG TUNGGA RAIS 1

CANDRA MUKTI

PERUMNAS TIUH TOHOU


PERUMNAS TIUH TOHOU

JL. PLN UGI

GUNUNG SAKTI MENGGALA

JL. HAJI SABEKI

WONOKERTO

TIUH TOHOU

PUTAK BARU PT GMP

TIUH TOHOU

JL. SUDIRMAN

MULYA ASRI

SUMUR BATU A1 NO 22 KEMAYORAN

TALANG TEMBESU

RUSUN DCL BLOK ASTER CENGKARENG JAKBAR

MENGGALA

WAY HALIM BALAM

ASTRA

JL. TANAH TINGGI 1/A 51 JAKPUS

TIUH TOHOU
GEDUNG DALAM BLOK D

SRI RAHAYU

CIMANGGUK B

JLN. CEMPAKA GN SAKTI MENGGALA

WAY HUI

JLN.NANGKA BLOK N NO 24 KEMILING BALAM

LINGKUNGAN v

JL. RAGOM GAWI

BAWANG LATAK

PERUM NUNYAI SUMBER REJO

TIUH TOHOU

JL.CENDANA GG.SUNGKAI 424 B

CIMANGGUK BLOK A UGI MENGGALA

TIUH TOHOU

JL.1 KIBANG MENGGALA

PENUMANGAN BARU

CIMANGGUK BLOK A UGI MENGGALA

TIUH TOHOU
MULYA KENCANA

CIMANGGUK A

CIMANGGUK A

MENGGALA TIMUR

CIMANGGUK A

JL.5 KIBANG MENGGALA

JL. BUGEL 15 RT 003/RW 015 HALIM


Pekerjaan

D
E

Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

81369423436 Ö

82375950890 Ö

81272301326 Ö

81369347133 Ö

81314282355 Ö

81331629558 Ö

82186574762 Ö

8117222330 Ö
82371241234 Ö

85279714057 Ö

82371268882 Ö

81379699373 Ö

81282551417 Ö

8127265115 Ö

81367419954 Ö

82279432447 Ö

81278664041 Ö

8127955042 Ö

85279691012 Ö

85279327335 Ö

85377742874 Ö

85384139954 Ö

82281641716 Ö

82183800213 Ö

82179978884 Ö

85378050242 Ö
81219264400 Ö

82372133045 Ö

82375680068 Ö

82178212918 Ö

81271944215 Ö

85366273950 Ö

8566070645 Ö

85269146438 Ö

85210588759 Ö

85292757672 Ö

82185070705 Ö

85767121222 Ö

81317613300 Ö

81272679998 Ö

85377482006 Ö

81272799677 Ö

81314845930 Ö

82179322650 Ö
82279954872 Ö

87724873609 Ö

81327815835 Ö

085357408900 Ö

;08111153003 Ö

081369917949 Ö

082177828273 Ö

08237593108 Ö

081367757489 Ö

081366524330 Ö

082307249164 Ö

82279922123 Ö

82373946992 Ö

85378902884 Ö

82278979899 Ö

82260704128 Ö

85758378372 Ö

85840745149 Ö
82289414727 Ö

85669994251 Ö

81278326984 Ö

82373034350 Ö

85378751387 Ö

85317688884 Ö

08117302006 Ö
an

0
0

0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 SINOVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC
15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC
15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 SINOVAC

15-Mar-21 SINOVAC

15-Mar-21 SINOVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC
15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC
15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 SINOVAC

15-Mar-21 CORONAVAC

15-Mar-21 SINOVAC

15-Mar-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721
15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721
15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721
15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721
15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

15-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

5-Apr-21 24001421

15-Mar-21 202011044

30-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 22011044
29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

12-Apr-21 24001421

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24001421

29-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721
30-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

5-Apr-21 24001421

30-Mar-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

5-Apr-21 24001421

29-Mar-21 24000721

15-Mar-21 202011044

15-Mar-21 202011044

15-Mar-21 202011044

12-Apr-21 24001421

29-Mar-21 24000721
29-Mar-21 202011044

29-Mar-21 202011044

30-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 202011044

29-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

15-Mar-21 202011044

6-Apr-21 24001421

30-Mar-21 202011044

30-Mar-21 202011044
30-Mar-21 202011044

30-Mar-21 202011044

30-Mar-21 202011044

15-Mar-21 202011044

30-Mar-21 202011044

15-Mar-21 202011044

30-Mar-21 24000721
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI 1805022611960004

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
P-7RLEA0K9

2 S-C8F5F8D1

3 P-7U5VZN1J

4 S-708A0ECA

5 P-7UIFECW8

6 P-7U5X15SL

7 S-841B915A

8 W-9908717A
9 S-FDF450B1

10 S-2FE33960

11 Z-9FF9C093

12 P-7W3Q1778

13 Q-D4920376

14 P-7XHCFSNS

15 Z-AF77597E

16 Q-7E22D459

17 P-7G1NS947

18 P-7YAD0WJF

19 P-7ZAAWCE8E

20 P-72KM6213

21

22 P-8060YKNO

23 P-7YR4POFH

24 P=80STW11H

25 Q-FDED3CFB

26 P-84LOXEAO
27 P-85FFEZ05

28 P-85QCXOZZ

29 P-868J1105

30 S-B258AB52

31 P-86VQ07CD

32 S-24500E6A

33 S-05386CA8F

34 P-87GA1JOL

35 P-87REWH3B

37 P-88P9HSIK

38 P-89AWVGOY

39 Q-AEF4B9CI

40 Q-2773B82O

41 P-8AJFPVRH

42 P-8APG9W61

43 P-8AZ8477TC

44 S-C518AD74

45 P-8BEWVBHJ
46 P-8BNCOFVO

47 Q-O4F318A3

48 P-8C30KHCP

49 S-48559A62

50 P-8CMMSTDW

51 P-CRFQY4X

52 Q-7BE2AD46

53 P-8EMDR9AT

54 P-8E90SB0M

55 P-8E2PKA10

56 P-8DTF6FPT

57 P-8DJVJ0PT

58 S-3DBA8C02

59 P-806QDYEQ

60 P-8D0AH1Q5

61 Q-659A5C04

62 P-8FD6MNZN

63 Q-CE993F87
64 P-8EWSBUUC

65 P-8JTMKWV1

66 P-8K3NRDDP

67 S-C72C2B2B

68 P-8KD6ZSNX

69 S-3C3EF91F

70 Z-0DO46A2D

71 S-D71AC82B

72 S-FFB68CBF

73 S-65559D62

74 S-OF9AOCDO

75 P-8LDFPDES

76 P-8LIW09YC

77 P-7X14N17Z

78 P-8LMSMACU

79 S-2087CEB4

80 P-8M6QB5PG

81 P-833ZBZYR
82 W-65571E08

83 P-88CPUTN8

84 P-8EH37FUP

85 W-EED4E2BA

86 P-8MDF1DLZ

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
NIK

1812017006750003

1805024801960001

;3175081411750002

1805026809760002

3276050802810002

3175081311980003

1805025103880008

1805025301830009
1805024412780003

1805026804730001

081369310505

1802134804780002

1805026305950006

3321140405880001

1805305212850001

1805024708990001

3213271012780004

3273060809920007

1805020701760001

1805021906660002

1812010911750006

1805020208630002

1805021406690002

6112010207930010

1805025306970001

1805020101690008
1805022304920002

1805111310890003

3175101712820016

1805022004710002

1801042011830008

180502100780004

18050225201790005

1812010609840006

1805021605700001

1805020601850008

1805021303740002

180503001970003

1805020708800003

1805025001900018

1805024404720

1805020202037100

1805026606720005

1805022206780003
18050203055900009

1805026008790001

1805020305900009

1803096204890003

1805026104790004

180502020470005

1805020404790001

1805021212650012

1805021005850006

1805024710790001

180502120680002

1802161712700004

1805021801640001

1805021203700005

1805022903960009

1805026506800002

1805025204820001

1805026505740001
1805023012780002

1805022510720001

1871122402780001

180502120670003

1805022710850001

1805025105690001

1803061509880005

1872017008740005

1872025205860002

1805026509850001

1803034102860001

1805026304950001

3308036712880001

1805025010020010

1805024808800014

1871052612630001

1805021110820004

1805022803650003
1805025206890010

1805021404670005

1805025010680013

1805005082809820002

1805136404940004

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59
≥ 60 tahun

Total

Pekerjaan:

Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: RABU, 10 maret 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SUMARNI P B

MARTIN,S.PD P B

SIGIT SUWASTONO L B

RITA SARI P B

R.ANDRY PURWANTO L B

ABI MAYU KSATRIA L B

DESI YANA P B

SUNDARI P B
ARYANTINA P B

APRIANTI SP P B

NURMALIA SARI DEWI P B

KUMALA DEWI P B

LILIK HANDAYANI P B

ANDHI IKA HAYUARDI P B

DESI DIANA P B

LULI ASTUTI P B

YADI SUPRIYADI L B

JANTAN SURYA ADI PRAWIRO L B

KOHARUDIN L B

MUHADI L B

AGUS SUMEKTO L B

MASJUANDA L B

MEDYA PUTRA L B

ANGGI FERDANA L B

NANA ARI ADHIYA L B

MURSALANI L B
ENDRI SETIAWAN L B

DAPRIWANSYAH L B

DWI BUDIONO L L B

HAIRUL JAYA SINGA L B

EKO W NUGROHO L B

PADLI L B

PUJI LESTARI P B

AGUNGPRATOMO L B

SUTIYO L B

WARDOYO L B

MURSANTO L B

BAMBANG EKO L B

HERMANTO L B

SEPTINA YANTI L B

NILA DWI HARTINI P B

BUDI PRASETYO L B

LANI SUMARIANTY P B

FRANSISKUS SRIYONO L B
HERPAN L B

SUGIATUN L B

WAHYU SATRIA L B

EKA WAHYUNI P B

LINDA WATI P B

NGATIJO L B

ANTORI L B

SUDOMO L B

DEDI APRIANTO L B

MARYATI P B

SAHMIN L B

ARIA MEZA,SH L B

SRI HANDOYO BROTO L B

RIYONO L B

DENI AHMAD SYAIFULLOH L B

SRI ARYANI P B

SITI JUMRODAH P B

NI WAYAN NURWATI P B
KADEK EDI WIRAWAN L B

M.FAUZI L B

ERWAN HADI,SE.MM L B

SURADI L B

SOBIRIN L B

NI NENGAH KARIATI P B

DEDI DARWIN L B

SRI NAWANG RINI P B

HERLINA P B

FERA SEFTIDA P B

RENI FRANSISKA P B

SELVIA DIANTI P B

DESI SETYANINGSIH P B

MARYANI P B

RITA WIDIASTUTI Z.A P B

EDDY KOSNADY L B

OKIE HENDRIANTO,SP L B

SAMSUDIN BAKRI L B
HESTAMIA SARI,Amd.Kep p A

I NENGAH DARMAWAN L B

SUPRAPTI L B

RUDI SAPUTRA L B

NURUL SANIATIN P B

***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

15 BPJS PBI

42 BPJS Non PBI

25 Non Anggota
O

82 Total

Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

30/06/1975 45 31-45

08/01/1996 25 18-30

14/11/1975 45 31-45

28/09/1976 45 31-45

15/09/1989 40 31-45

27/02/1977 22 18-30

11/03/1988 33 31-45

13/01/1983 39 31-45
04/12/1978 42 31-45

28/04/1973 47 46-59

09/03/1975 46 46-59

08/04/1978 42 31-45

23/05/1995 26 18-30

04/05/1988 32 31-45

12/12/1985 35 31-45

07/08/1999 22 18-30

10/12/1978 42 31-45

08/09/1992 29 18-30

07/01/1976 45 31-45

19/06/1966 55 46-59

09/11/1975 46 46-59

02/06/1963 58 46-59

14/06/1969 52 46-59

02/07/1993 28 18-30

13/06/1997 24 18-30

01/01/1972 49 46-59
23/04/1992 28 18-30

13/01/1989 31 31-45

17/12/1982 38 31-45

20/04/1971 49 46-59

20/11/1983 37 31-45

10/07/1978 42 31-45

12/01/1979 42 31-45

06/09/1984 36 31-45

16/05/1970 51 46-59

06/01/1985 36 31-45

13/03/1974 47 46-59

30/01/1997 24 18-30

07/08/1980 41 31-45

10/01/1990 31 31-45

04/04/1972 48 46-59

02/03/1971 49 46-59

26/06/1972 48 46-59

22/06/1978 42 31-45
03/05/1990 30 18-30

02/09/1985 35 31-45

01/01/1991 30 18-30

22/04/1989 31 31-45

21/04/1979 42 31-45

02/04/1972 48 46-59

04/041979 42 31-45

12/12/1965 55 46-59

10/05/1985 36 31-45

07/10/1979 42 31-45

12/06/1986 34 31-45

17/12/1970 51 46-59

18/01/1964 57 46-59

12/03/1970 51 46-59

29/03/1996 24 18-30

25/06/1980 42 31-45

12/04/1982 39 31-45

25/05/1974 47 46-59
30/12/1978 43 31-45

10/25/1972 49 46-59

2/24/1978 43 31-45

6/12/1970 51 46-59

10/27/1985 35 31-45

5/11/1969 52 46-59

9/15/1988 32 31-45

8/30/1974 46 46-59

5/12/1986 34 31-45

9/25/1985 35 31-45

7/23/1986 34 31-45

4/23/1995 25 18-30

12/27/1988 32 31-45

20/10/1999 22 18-30

08/08/1980 40 31-45

26/12/1963 48 46-59

11/10/1982 38 31-45

28/03/1965 55 46-49
12/06/1989 32 31-45

14/04/1967 53 46-59

10/01/1968 42 31-45

28/09/1982 39 31-45

24/04/1994 26 18-30

0
0

84

78
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

MULYO ASRI

RENGAS CENDUNG

JL.GAGAK C NO.7

PERUMNAS GRIYA NUANSA MENGGALA

KOMPLEK PELNI BLOK C2 NO 1 DEPOK

JL. FALCOA II/B-11

JL. CEMARA LK. GN, SAKTI

JL. SUNGKAY 3
GUNUNG SAKTI

KAPLING RAYA 12 NO 07

JL. RAYA GUNUNG SAKTI

JL. WAY ABUNG

TIUH TOHOU

JL. NUSANTARA GG. H RAMLI NO 23

TRI TUNGGAL JAYA

TIUH TOHOU

KMP. SUKARESMI

JL. PERMANATIMUR NO 9

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN DALEM

MULYA ASRI

KAGUNGAN DALAM

KALI MIRING

KALI MIRING

CIMANGGUK UGI

BUJUNG TENUK
KAGUNGAN DALAM

KAAGUNGAAN DALAAM

ASTRA KSETRA

GUNUNG SAKTI

NATAR

MENGGALA

MENGGALA

MULYA ASRI

SRI RAHAYU

SRI RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

SRI RAHAYU

SRI RAHAYU

TIUH TOHOU

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA
KALI MIRINGH

TIUH TOHOU

ASTRA KSETRA

TULUNG BOHOU

TIUH TOHOU

KAGUNGAN DALAM

TIUH TOHOU

SRI RAHAYU

TIUH TOHOU

TIUH TOHOU

KALI MIRING ASTRA KSETRA

DWI MARGA TUNGGAL BANJAR AGUNG

ASTRA KSETRA

ASTRA KSETRA

KAGUNGAN RAHAYU

SRI RAHAYU

UJUNG GUNUNG ILIR

DS.SRI RAHAYU BLOK C MENGGALA


CIMANGGUK UGI

GEDUNG DALEM UGI MENGGALA

PERUM GRIYA INDAH BLOK B SUKABUMI

GEDUNG DALEM UGI MENGGALA

UJUNG GUNUNG MENGGALA

CIMANGGUK BLOK A UGI MENGGALA

KAGUNGAN DALAM

JL.KERTANGGARA

JL.CENDRAWASIH PURWOSARI METRO UTARA

JL.CEMARA GN.SAKTI MENGGALA

KETAPANG SUNGKAI SELATAN

JL.CEMARA GN.SAKTI MENGGALA

KARANG TALUN

TIUH TOHOU

PERUMNAS PNS TIUH TOHOU

SAWAH LAMA TANJUNG KARANG TIMUR

PERUMNAS GRIYA NUANSA MENGGALA

TULUNG BOHOU
MENGGALA

SRI RAHAYU

KAGUNGAN RAHAYU

UNIT 2

TIUH TOHOU

Pekerjaan

C
D

Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

82180579175 Ö

82373900303 Ö

81288938686 Ö

82375283825 Ö

082233602441 Ö

081315801136 Ö

081373521136 Ö

085269577877 Ö
081373724176 Ö

08127944120 Ö

081368310505 Ö

081368734335 Ö

082277973245 Ö

081213088013 Ö

082280038477 Ö

082282378267 Ö

081320970098 Ö

081354018233 Ö

085381627776 Ö

082184938828 Ö

082391614034 Ö

082373950115 Ö

081369396664 Ö

081344855003 Ö

0812278134624 Ö

085366237373 Ö
082306029194 Ö

092183979332 Ö

081379530644 Ö

85378692773 Ö

082180687773 Ö

82182127113 Ö

081379913003 Ö

082280771659 Ö

082183501303 Ö

085346565253 Ö

085369860689 Ö

081379767557 Ö

081369339713 Ö

085758387471 Ö

082377331668 Ö

085273113455 Ö

083168177386 Ö

081292837373 Ö
0856699855672 Ö

082372566617 Ö

082286561867 Ö

082280685438 Ö

085788273362 Ö

85381665411 Ö

81369487281 Ö

82377797588 Ö

82179382983 Ö

85268200744 Ö

85783339860 Ö

82371497799 Ö

81379369068 Ö

82180218626 Ö

85669948010 Ö

81369339713 Ö

82378286562 Ö

82372696372 Ö
85219570021 Ö

85357621680 Ö

81273810808 Ö

85369812244 Ö

82280434879 Ö

8127245605 Ö

81225343027 Ö

82246655858 Ö

82179961027 Ö

82289624975 Ö

85366765520 Ö

85208084350 Ö

81542997173 Ö

85380784395 Ö

85266491980 Ö

82180481328 Ö

81373610305 Ö

81369775675 Ö
81367048313 Ö

85345291838 Ö

8127227773 Ö

81379436643 Ö

81331868597 Ö

an

0
0

0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC
10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC
10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC
10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC
10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 SINOVAC

10-Mar-21 CORONAVAC
10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC

10-Mar-21 CORONAVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721
10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721
10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721
10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721
10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 202011044

10-Mar-21 24000721
10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721

10-Mar-21 24000721
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

30-Mar-21 24001421

5-Apr-21 24001421

30-Mar-21 24001421

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24001421

29-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721
24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24001421

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721
24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24001421

30-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 202011044

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721
24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

30-Mar-21 202011044

30-Mar-21 202011044

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721
24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721
10-Mar-21 202011044

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

sELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
S-FCEAA75E

2 S-C577CFD2

3 P-64TLZ125

4 S-A88B3499

5 S-CD52D312

6 S-C4263BAA

7 S-70325AE6
8 P-689QP6EV

9 S-F90EB6CF

10 S-03AEAAAB

11 S-6E3D386D

12 P-682M6LG0

13 S-2E65DAD4

14 S-AE2D8009

15 S-0F5A213C

16 S-36A52B56

17 S-A2113164

18 S-14CD506B

19 S-SA6QEB25

20 S-29919507

21 S-C99CB5D5

22 S-EBBDFF1D

23 P-SYRMDBIB

24 P-5ZIVUJHR
25 S-991A1255

26 S-4528D914

27 S-ABC5D9E6

28 P-5ZM90RLM

29 S-B17B3237

30 S-EO310B82

31 P-606MJQXL

32 S-DF4B0ES2

33 S-61649653

34 S-B22C3F0B

35 S-F9688DA6

36 P-60029JPJ

37 P-60TN3U06

38 S-12FEFEE4

39 S-0561A2BO

40 S-C00061

41 S-7FF6E9BA
42 S-8BE17E

43 P-62PUR8FX

44 P-62F5UHDP

45 P-633CQEB9

46 S-E4C52DBE

47 S-DADE59CB

48 S-AOA410BA

49 S-DC27B249

50 S-CSE8A8D1

51 S-B98CBE68

52 S-7B9278WB

53 S-FC8BFFD8

54 S-ESA87813

55 S-4AAD702

56 S-5BFFE619

57 S-521BCC09

58 S-6569CC84
59 S-69A0008E

60 S-358CCB57

61 S-09177C34

62 S-A3C4575B

63 S-E4321E9C4

64 S-02ABEBS3

65 S-B38F93C6

66 S-39D787CO

67 S-71C82FB3

68 S-940DSE47

69 S-E412295E

70 S-DADE59DB

71 S-F8CB5114

72 S-

73 P-5J5Q94XR

74

75
76

77

78

79 S-DA4AD6DD

80

81

82

83

84

85

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
NIK

1803020808660000

1805021604960003

1805026006990001

1805025505770002

1871110803770004

1871127009840001

1801044201880000
1805022111920001

1801040405860008

1805022105800002

1803020406680002

1805024612870003

1805024403780002

1808010404770002

1805087008820004

1805086201840002

1812046402960001

1805025003900002

1803020412720001

1805200507790001

1802132209750001

1871012912840005

1805020707770010

1871024706840003
1871011705850005

1871050709790007

1610162309830003

1805024906760002

3515154902930001

187101221270002

1805025012670003

1805082202760004

1805021404820002

1805025207830003

1803102910870001

1805025509810002

1805022708650001

1805022703700005

1805022403830001

1871015706640002

1805021601780004
1801041112720009

18051220080003

1805020404870004

1805020204830006

1812010312930006

1805021218760002

1805026212630001

1805021004880011

1805024106880001

18031030780003

1805021204780010

1871105111840007

1805022904750001

1805021309730002

1803132303840002

180502588890005

180502620680009
1871012303750005

181131405720006

180502106820003

1805022303830005

1871030512820004

1971120701760005

1805027107640001

1871105009650004

1805291511770001

1805021309680001

1805020808780006

1871125204660006

1871036701630004

1803074108760006

180502011660005

180502588900005

187104250380003
1872034409860002

180502600770001

1871052111800005

1805026209820001

1805022004840004

1671035108860004

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat


Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59

≥ 60 tahun

Total

Pekerjaan:

Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: SeLASA, 9 maret 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

YEN DAHREN L B

ROBY PUTRA BUJUNG L B

MADE KARSINI P B

MISIYAH P B

ARDIYANTO MAHDI L B

RIA SEPTINA P B

ARMAYANTI EKA PARAMITA P B


SANTORI L B

WILLFRET HANZEN ZINAGA L B

RAHMAN L B

YUSRIZAL L B

NIA DESMA YULI P B

SRILAMBANG ASIH P B

IWAN APRIYADI L B

SUHARTI P B

HENNI WIDIASARI P B

FEBRIYANA P B

SYARAH NADILA NUR P B

IRWANSYAH HNT L B

TONI GUSLIAWAN L B

GOBER CAHYADI L B

MUHAMMAD ARVAN L B

FAJAR YUSUF L B

SANGGUL JA SIMATUPANG P B
MAYASARI P B

ARRIZA SETIAWAN AKBAR L B

FAJAR PRIHATIN L B

NI MADE SURYASIH P B

WILDAN AKMALA DINA P B

RUSTAM EFENDI L B

NYOMAN TARMININGSIH P B

KADARSYAH L B

HENDRA L B

WAHYUNI HADIANA P B

FAHCHRUL REZA ADUNG L B

MADE SRI UMAMI P B

NYOMAN SUPARBA L B

MARDA EDI JUANDA L B

AROOM YUSMAN L B

NURIYAH YUNITA P B

HENDRI AF L B
SUPRIYONO L B

I PUTU WIDTANA OUTRA L B

KOMANG SINTE L B

ADI MUMMY L B

WAYAN ANDRE NARIYANA L B

RIZALMAN PIIN L B

DESYA KUSUMA YUDA P B

SALAM L B

RIKA P B

FADLI LUBIS ALAM L B

ARIS WINARKO L B

DIAN NOVIANA P B

HARMAN L B

AHMAD RUDI INDAWAN L B

PATRIK RONI TEGUH WIBOWO L B

MARETA P B

IPARETA P B
DEDI YANTO L B

SENEN L B

ANDI IRAWAN L B

ADI RAHMADI SETIAWAN L B

RAHMADI L B

DEDI PALWADI L B

YULIDAYATI P B

ELIZA RISA LUBIS P B

TOIFUR PUTRA L B

RA EDHY MULYA ADHY L B

AGUS WANDI L B

LUSIANA P B

HJ KARMINI UTARI P B

GUSTIYAWATI P B

DANI EFENDI L B

NIKU MARETA P B

WANTONI L B
NI MADE SUWESTY RAHAYU P B

YULITA P B

M . AMI ISWANDI ISMET BALAU L B

RISKA SEPTIANA P B

PUTU AFRIAN SURYA L B

DANDA ARNITA P B

***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)


elompok Umur: Kepesertaan BPJS

6 BPJS PBI

50 BPJS Non PBI

25 Non Anggota

81 Total

Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSKE

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

08/08/1986 55 46-59

16/04/1996 25 18-30

20/07/1999 49 46-59

15/05/1977 31 31-45

08/03/1977 44 31-45

30/09/1984 37 31-45

02/01/1988 33 31-45
12/11/1993 28 18-30

04/05/1986 35 31-45

21/05/1980 41 31-45

04/06/1968 53 46-59

10/12/1987 34 31-45

04/03/1978 43 31-45

04/04/1977 46 46-59

30/08/1982 39 31-45

22/01/1984 39 31-45

24/02/1996 27 18-30

10/03/1990 33 31-45

04/12/1972 50 46-59

05/07/1979 44 31-45

22/09/1975 48 46-59

29/12/1984 38 31-45

07/07/1977 46 46-59

07/06/1984 36 31-45
31/05/1985 35 31-45

07/09/1979 42 31-45

26/06/1983 38 31-45

09/06/1976 45 31-45

09/02/1993 28 18-30

22/12/1970 51 46-59

10/12/1967 54 46-59

22/02/1976 45 31-45

14/04/1982 39 31-45

12/07/1983 38 31-45

29/10/1987 34 31-45

15/09/1981 40 31-45

27/08/1965 56 46-59

29/07/1970 51 46-59

24/03/1983 38 31-45

17/06/1964 57 46-59

16/01/1978 43 31-45
11/12/1972 49 46-59

20/03/1983 38 31-45

04/04/1987 34 31-45

02/04/1983 38 31-45

03/12/1993 28 18-30

18/12/1976 45 31-45

22/12/1963 58 46-59

10/04/1988 33 31-45

01/06/1988 33 31-45

31/03/1978 43 31-45

12/04/1978 43 31-45

11/11/1984 37 31-45

29/04/1975 46 46-59

13/09/173 48 46-59

23/03/1984 37 31-45

19/08/1990 31 31-45

22/06/1980 41 31-45
23/03/1975 46 46-59

14/05/1972 49 46-59

12/06/1982 39 31-45

23/03/1983 38 31-45

05/12/1985 39 31-45

01/01/1976 45 31-45

31/07/1964 57 46-59

10/09/1965 56 46-59

15/11/1977 44 31-45

13/09/1968 53 46-59

08/08/1978 43 31-45

12/041966 55 46-59

27/01/1963 58 46-59

01/08/1975 46 46-59

01/10/1966 55 46-59

02/03/1994 27 18-30

25/03/1980 41 31-45
04/09/186 35 31-45

20/07/1977 44 31-45

21/11/1980 41 31-45

22/09/1982 39 31-45

20/04/1984 37 31-45

11/08/1986 35 31-45

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0

81

70
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

jl.pagar Alam perum magenta residence 08117248866

GUNUNG SAKTI 081373430127

CIMANGGUK B 085768391227

JLN. RAYA GUNUNG SAKTI 081379763703

PRUMNAS WAYKANDIS 085366140299

P. BUTON GN. KANCIL LK.1 085367258299

SUKARNO HATTA 085377931988


JLN. PINANG TINGGI 082280556857

JLN. RAYA BRANTI CANDI MAS 082182226988

JLN. ABDURAHMAN GN. SAKTI 081279452006

JLN. KUTILANG NO 11 TULUNG MILI 08127931323

GUNUNG SAKTI 085366605715

JLN. KHURIPAN DALAM 085789221773

NEGRI BATIN 081315100557

PANCA KARSA PURNAJAYA 081379722522

TUNGGAL WARGA 0811726767

RENGAS CENDUNG 085279478202

JLN.PINANG ASPOL 081320079480

JLN. IBRAHIM RATU MARGA NO 27 085357864801

PENAWAR JAYA 082177837372

JL.LINTAS TIMUR DUSUN 2 081271284775

JLN.KRAKATAU 4 082183241754

JLN.LINTANG 3 KIBANG 082372166672

SISINGAMANGARAJA 081366820920
JLN.DANAU RANAU NO 312 081279444477

JLN.MANDIRI 12 X11 081369454124

JLN.LANANG KUASO 081272921326

CIMANGGUK A 082371730863

DSN. PANDEAN 081330606093

WAY SEKAMPUNG NO 34 0811723401

SRI RAHAYU 085269152793

DWI WARGA TUNGGAL JAYA 085381447262

BUAI AJI NO 186 081379462088

JLN PALAPA DUSUN MARGA CAKAT RAYA 081369182176

JLN ABDUL MUIS 085292600087

CIMANGGUK BLOK B 082278807302

CIMANGGUK 081274185225

JLN CEMARA NO 439 A 0811793003

JLN 2 LINGAI 085210543184

JLN LADA NO 169 085368399292

PERUMANS TIUH TOHOU 08127902834


DUSUN 3 BUMI SARI 081272895777

CIMANGGUK BLOK B 085367629746

CIMANGGUK 085267101101

SRI RAHAYU 085379757716

MULYO ASRI 082375344484

JLN RAYA GUNUNG SAKT NO 226 082326547390

PERUMANS TIUH TOHOU 0812788644447

RENGAS CENDUNG 08228556913

JLN CEMARA KOMPLEK PEMDA 082269927373

JLN RADEN INTAN GANG PUSAKA 082289504031

CIMANGGUK A 085208084433

PERUM BUKIT ALAM PERMAI 082175541277

MENGGALA TENGAH 085269146474

LINTAS TIMUR 081379330097

CENDRAWASIH ABUNG SEMULI LAMPUNG UTARA 082372311117

BUMI AGUNG 082177131670

JLN 3 MBC NO 230 081379195666


JLN BATAM RAYA NO 44 LK 1 085381891900

TANJUNG LAUT DUSUN 4 082372155029

JLN TUPAI GANG BENDO NO 10B 08223501233

SRI RAHAYU 082186538880

JLN BADARUDIN GANG M PUTIH LK 2 085269656238

PURNAWIRAWAN 081271496000

LEBUH DALEM 085279543397

JLN NUNYAI GANG TANGKIL 08127281872

PANCAKARSA 085381319838

JLN PULAU RAYA NO 14 08123764993

JLN 3 UGI NO 108 085367488370

PERUM BUKIT KENCANA 08117209662

JLAN PURNAWIRAWAN NO 90 ;081373051569

CANDI MAS 082183617623

CURUP 081279627999

JOKO TOLE 3 / 18 081368831413

JLN SELAT GASFUR KAMPUNG BARU 08127984433


WIRATA AGUNG 085279023018

JLN LINTAS TIMUR TERMINAL 085267793675

JLN P KELAGIAN NO 19 LK 1 081223679988

PERUMNAS TIUH TOHOU 081373684530

JLN NEGARA GUNUNG SAKTI 081369002227

PERUMNAS TIUH TOHOU 085269602155


Pekerjaan

A 0

B 0

C 0

D 0

E 0

Total 0
NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC
9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC
9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC
9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC
9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC
9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 CORONAVAC

9-Mar-21 SINOVAC
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721
9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721
9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721
9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721
9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721
9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21 24000721

9-Mar-21
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
20-Apr-21 24001421

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

20-Apr-21 24001421

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

29-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

24-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721
22-Mar-21 24000721

22-Mar-21 24000721

8-Mar-21 202011044
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 W-F4D8892B

2 W-7F7965A2

3 W-D7A6503A

4 W-8CDB9D85

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1805025702890007

18021369118500002

1805024811720006

1805026306900006
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: Rabu, 3 maret 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Ria agustina p bidan

Ety Novita P Perawat

Wurjani Widiawati P Perawat

dr.Herika Yuliza P Dokter


***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS


1 BPJS PBI
3 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
1
5 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSKE

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

17/02/1989 34 31-45

29/11/1985 37 31-45

08/11/1972 51 46-59

23/07/1990 33 31-45

17/04/1940 83 ≥60

18/04/2002 21 18-30

19/04/2020 3 FALSE
20/04/2020 3 FALSE

21/04/2020 3 FALSE

22/04/2020 3 FALSE

23/04/2020 3 FALSE

24/04/2020 3 FALSE

25/04/2020 3 FALSE

26/04/2020 3 FALSE

27/04/2020 3 FALSE

28/04/2020 3 FALSE

29/04/2020 3 FALSE

30/04/2020 3 FALSE

01/05/2020 3 FALSE
02/05/2020 3 FALSE

0
0
0

4
4
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

kagungan dalam 85269985558

Gunung Batin 82182866999

Astra Ksetra 85377482006

Menggala 82281937734
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0

D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Ö
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

3-Mar-21 sinovac

3-Mar-21 sinovac

3-Mar-21 sinovac

3-Mar-21 sinovac
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

28-Jan-21 202011044

16-Feb-21 202011044

16-Feb-21 202011044

28-Jan-21 202011044
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

3-Mar-21 202011044

3-Mar-21 202011044

3-Mar-21 202011044

3-Mar-21 202011044
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI
FORMAT REKAPITULASI PEL
TINGKAT PUSKESMAS/F
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM TIUH TOHOU
Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

28-Jan-21 30
1-Feb-21 10
3-Feb-21 2
9-Feb-21 1
11-Feb-21 29
16-Feb-21 19
17-Feb-21 6
25-Feb-21 15
1-Mar-21 4
3-Mar-21 4
8-Mar-21 1 80
9-Mar-21 70
10-Mar-21 2 83
15-Mar-21 7 60
22-Mar-21 60
23-Mar-21 63
24-Mar-21 70
29-Mar-21 21 42
30-Mar-21 1 73
31-Mar-21 33
5-Apr-21 78
6-Apr-21 0 64
7-Apr-21 87
8-Apr-21 66
9-Apr-21 0 18
12-Apr-21 0 24
13-Apr-21 10
19-Apr-21 2 22
20-Apr-21 10
21-Apr-21 20
22-Apr-21 23
26-Apr-21 33
27-Apr-21 21
28-Apr-21 1 28
5-May-21 7 59
6-May-21 0 10
7-May-21 19 25
18-May-21 3 17
20-May-21 7 15
21-May-21 2
24-May-21 1
25-May-21 1 2 28
31-May-21 8 34
14-Jun-21 8 36
16 JUNI 2021 1 8
28 JUBI 2021 2 7 24
5-Jul-21 1 7 68
14-Jun-21 8 36
12-Jul-21 3 58
14-Jul-21 2 89
26-Jul-21 1 4 48
29-Jul-21 2 4 74
2-Aug-21 1 23
9-Aug-21 5 34
12-Aug-21 1
23-Aug-21 30 (MASY.UMUM)
26-Aug-21 2 65 (MASY.UMUM)
30-Aug-21 49 (MASY.UMUM)
31-Aug-21 4 (BOOSTER MODERNA) 25 (MASY UMUM)

TOTAL 154 0 1828


REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1


Total Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia
Total Sasaran

# % # % # %

30 30 100 30 100 #DIV/0!


10 10 100 10 100 #DIV/0!
2 2 100 2 100 #DIV/0!
1 1 100 1 100 #DIV/0!
29 10 34.482759 10 34.4827586 #DIV/0!
19 4 21.052632 4 21.0526316 #DIV/0!
6 4 66.666667 4 66.6666667 #DIV/0!
15 3 20 3 20 #DIV/0!
4 2 50 2 50 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0!
81 80 0 0 #DIV/0!
70 70 0 0 #DIV/0!
84 83 0 0 #DIV/0!
67 61 0 1 0 #DIV/0!
60 96.969697 #DIV/0! #DIV/0!
63 12 0 0 44.8051948 #DIV/0!
70 1 100 #DIV/0! #DIV/0!
63 10.606061 #DIV/0! #DIV/0!
74 25 15 0 #DIV/0! #DIV/0!
33 32 0 #DIV/0! #DIV/0!
85 79 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
64 53 29.328358
87 85 #DIV/0!
66 63 #DIV/0!
18 18 #DIV/0!
24 4 #DIV/0!
10 #DIV/0!
31 #DIV/0! 2
22 #DIV/0!
20 #DIV/0!
23 22 #DIV/0!
33 32 #DIV/0!
21 #DIV/0!
34 34 #DIV/0! 1
66 7 #DIV/0!
10 2 #DIV/0!
44 19 1
20 3
22 7 7
23 21
10 9
31 11 2
42 8 8
36 8
11 9 1
33 13 1 0
76 61 1 7
36 8
98 61 4
111 91 2
69 48 1 2
93 78
55 55 1
93 39 5
80 1
65 30
129 65 2
75
29 25

2680 786 29.328358 69 44.8051948 0 #DIV/0!


VID-19
I

sin Dosis 1 Tunda Vaksin Dosis 1


Tahap 2 Total Tunda Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia

# % # % # % # %

#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!


#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
80 100 0 0.0 0 #DIV/0!
70 100 0 0.0 0 #DIV/0!
83 100 0 0.0 0 #DIV/0!
60 100 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
96.969697 0 #DIV/0!
12 66.5754923 #DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0!
32 #DIV/0! #DIV/0!
79 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
53
85
63 0 0.0
18 18 0.0
4
22
10
18
22
32
19
5
7
2 0
18
3
15
2
1
9
9
34
8
12
53
32
61
89
48

23
34
1
30
63
49
29

1217 66.5754923 18 0.7 0 0 0 #DIV/0!


n Dosis 1 Batal Vaksin Dosis 1
Tahap 2 Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia

# % # % # % # %

#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!


#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
n Dosis 1 Penerima Vaksin Dosis 2
Tahap 2 Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia

# % # % # % # %

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 19 65.5172414 19 65.5172414 #DIV/0!
#DIV/0! 15 78.9473684 15 78.9473684 #DIV/0!
#DIV/0! 2 33.3333333 2 33.3333333 #DIV/0!
#DIV/0! 12 80 12 80 #DIV/0!
#DIV/0! 2 50 4 100 #DIV/0!
#DIV/0! 4 0 2 50 #DIV/0!
0 1 0 1 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 1 0 #DIV/0!
0 7 0 7 0 #DIV/0!
0 60 0 0 #DIV/0!
0 51 #DIV/0! 42.2077922 #DIV/0!
#DIV/0! 69 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 43 #DIV/0! 1 #DIV/0!
#DIV/0! 49 #DIV/0! 1 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11
2
3
0 0
20 0
2
28
58
58
25
17
15

20 1

8
2
20 1 7
15 0 0
8
20
4
13 4
24 3

4
1
35 1
65 1 2
49 2

0 0 371 13.8432836 65 42.2077922 0 #DIV/0!


ksin Dosis 2 Tunda Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Tahap 2 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % #

#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!


#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
0 0 0.0 0 #DIV/0!
0 0 0.0 0 #DIV/0!
0 0 0.0 0 #DIV/0!
0 0.0 0 #DIV/0!
60 3.03030303 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
51 53.1728665 0.0 0 #DIV/0!
69 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
41
48
1
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11
2
3 0
0
20 0
10
7
12
2
1
1
2
28
58
58
25
17

21
9
19
25
2

12
15
4
33
14
9
28

50
80
34
60
24

972 53.1728665 0 0.0 0 0 0 #DIV/0! 0


Vaksin Dosis 2 Batal Vaksin Dosis 2
ap 2 Tahap 4 Total Batal Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia

% % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0
0 #DIV/0! 0 0.0 0 0 0 #DIV/0!
sin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek
Tahap 2
Coronavac Vaksin Covid-19 BF
Pelayan Publik (Single Dose Vial) (Multi Dose Vial)

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh


# % IP IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi
#DIV/0! 30 30 1.0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 10 10 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 2 2 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 1 1 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 29 29 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 19 19 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 6 6 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 15 15 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 4 4 1.0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 4 4 1.0 0 #DIV/0!
0 1 1 1.0 8 80 10.0
0 0 0 1.0 7 70 10.0
0 2 2 1.0 8 82 10.3
0 7 7 1.0 6 60 10.0
0 1.0 6 60 11.0
0 1.0 6 63 3.1
#DIV/0! 8 8 1.0 6 62 #DIV/0!
#DIV/0! 12 12 5 51 #DIV/0!
#DIV/0! 20 20 1.0 5 54 #DIV/0!
#DIV/0! 1 1 1.0 3 32 #DIV/0!
#DIV/0! 1 1 1.0 8 84 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0.0 6 64 #DIV/0!
#DIV/0! 8 87 #DIV/0!
#DIV/0! 12 12 0.9 5 54 #DIV/0!
#DIV/0! 7 7 1.0 1 11 #DIV/0!
#DIV/0! 3 3 1'0 2 21 #DIV/0!
#DIV/0! 1 10 #DIV/0!
#DIV/0! 3 31 #DIV/0!
#DIV/0! 2 22 #DIV/0!
#DIV/0! 2 20 #DIV/0!
#DIV/0! 2 23 #DIV/0!
3 33
1 1 2 20
3 34
6 65
6 64
4 44
#DIV/0! 2 20 #DIV/0!
0 2 22 11.0
2 23
1 10
3 31
4 42
4 44
1 11
3 33
7 76
4 44
9 98
11 111
7 69
9 93
5 55
9 93
8 82
6 65
12 129
7 75
2 30

0 0 194 172 0.9 242 762 3.1


S
FORMAT REKAPITULASI HARIAN PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KO
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang
Provinsi : Lampung
Hari, Tanggal : 28 januari 2021

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Puskesmas/Fasyankes/
NO
Pos Vaksinasi
SDM Kesehatan Lansia

1 PKM tiuh tohou(28/1/21) 30


2 pkm tito( 1/2/21) 10
3 pkm tito ( 3/2/21) 2
4 PKM Tiuh Tohou(9/2/21) 1
5 Pkm Tito(11/2/21) 29
6 Pkm Tito(16/2/21) 19
7 Pkm Tito(17/2/21) 6
8 Pkm Tito(25/2/21) 15
9 Pkm Tito(1/3/21) 4
10 PKM TITO (15/3/21) 1
TOTAL 117 0
RIAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
T KABUPATEN/KOTA

Sasaran Penerima Vaksin Dosis


Tahap 2 Total Dosis I Tahap 1 Ta
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia
Total Sasaran
Pelayan Publik
# % # % #

30 30 100 30 100
10 10 100 10 100
2 2 100 2 100
1 1 100 1 100
29 10 34.4827586 10 34.4827586
19 4 21.0526316 4 21.0526316
6 4 66.6666667 4 66.6666667
15 3 20 3 20
4 2 50 0
59 60 60 100 1 100
59 176 126 71.5909091 65 55.5555556 0
enerima Vaksin Dosis 1 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis
Tahap 2 I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia

% # % # % # % #

#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 0


#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0
#DIV/0! 0 0 0.0 0
#DIV/0! 0 0 0 0.0 0 0 0
nda Vaksin Dosis 1 Batal Vaksin Dosis 1
Tahap 2 Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia

% # % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
sin Dosis 1 Penerima Vaksin Dosis 2
Tahap 2 Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % # %

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 30 103.4483 19 65.51724 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 15 78.94737 15 78.94737 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 2 33.33333 2 33.33333 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 12 80 12 80 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 2 50 2 50 #DIV/0! #DIV/0!
0 7 11.66667 7 700 #DIV/0! 0
0 0 68 38.63636 57 48.71795 0 #DIV/0! 0 0
Tunda Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Tahap 1 Tahap 2 Total Batal Dosis 2
2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0


0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
11 37.9 11 37.93103 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0
0 0.0 0 #DIV/0! 0 0 0.0
11 6.3 11 9.401709 0 #DIV/0! 0 0 0 0.0
Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarka
Tahap 1 Tahap 2
Coronavac
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik (Single Dose Vial)

Jmlh Vial Jmlh


# % # % # % IP
Terpakai Diimunisasi
0 #DIV/0! #DIV/0! 30 30 1.0
0 #DIV/0! #DIV/0! 10 10 1.0
0 #DIV/0! #DIV/0! 2 2 1.0
0 #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1.0
0 #DIV/0! #DIV/0! 29 29 1.0
0 #DIV/0! #DIV/0! 19 19 1.0
0 #DIV/0! #DIV/0! 6 6 1.0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0 97 194 2.0
kaian Vaksin Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)

Jmlh Vial Jmlh


IP
Terpakai Diimunisasi
30 #DIV/0!
10 #DIV/0!
2 #DIV/0!
1 #DIV/0!
40 #DIV/0!
19 #DIV/0!
6 #DIV/0!
15 #DIV/0!
4 #DIV/0!
67 #DIV/0!
0 194 #DIV/0!
FORMAT REKAPITULASI HARIAN P
TINGKAT

Provinsi
Hari, Tanggal

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2

NO Kabupaten/Kota
SDM Kesehatan Lansia

TOTAL 0 0
APITULASI HARIAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PROVINSI

Sasaran Penerima Vaksin Dos


Tahap 2 Total Dosis I Tahap 1
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan
Total Sasaran
Pelayan Publik
# % # %

0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
SI COVID-19

Penerima Vaksin Dosis 1 Tunda Vaksin Dos


Total Tunda Dosis
Tahap 2 I Tahap 1
(Semua Tahapan)
Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan

# % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Tunda Vaksin Dosis 1 Batal Vaksin Dosis 1
Tahap 2 Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia

# % # % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
sin Dosis 1 Penerima Vaksin Dosis 2
Tahap 2 Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % # %

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Tunda Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Tahap 1 Tahap 2 Total Batal Dosis 2
2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % # %

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!


0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarka
Tahap 1 Tahap 2
Coronavac
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik (Single Dose Vial)

Jmlh Vial Jmlh


# % # % # % IP
Terpakai Diimunisasi
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
kaian Vaksin Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)

Jmlh Vial Jmlh


IP
Terpakai Diimunisasi
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
No. Nama Penerima
No NIK Jenis Kelamin
Registrasi Vaksin

1 1 1805026210730001 P
TANTI ARIMAH SKM.,M
2 2 *1805024404760000 REKADIANTI , S.S.T., M.Kes P
*1805025702890007
3 3 P
Ria Agustina A. Md Keb
4 4 *1805025606850003 P
Andika Syafitri
5 5 *1805024803880003 Tri Widiawati P
6 6 *1805021407870001 Muhammad Siddiq HT L
7 7 *1812014912770002 Kristi Rahayu P
8 8 *18050024505900005 Putu Rina P
9 9 *1805026812900007 Hernaningsih P
10 10 *1805065612940001 Hervalia Safitri P
11 1 *1805026507910007 Arita Sari P
12 12 *1812016210860004 Rini Puspita Wati P
13 13 *1811076407840003 Yulia Ernawati P
14 14 *1805025206750001 Herlinda Yunita P
15 15 1803036809840003 Ima Septiana P
16 16 1812015207850010 Julita Sari P
17 17 1805026412870005 Dewi Astuti P

18 18 1872021804780001 Darmanto L

19 19 1805025002980001 Eka Yuliana P

20 20 1805025705870001 Meldalia P

21 21 1805097101970002 Leni Putri Utami P

22 22 1805025302940001 Ita Paramitha P

23 23 1805025203910000 Niara Orcha Thistania P


24 24 1805026703820009 lidia P
25 25 .18021359038200000 ns.mediawati,S.Kep P
26 26 .1871114805790000 meriyani P
27 27 3321095204900001 DYAH AYU WINARNI P
28 28 '1806022211890001 DEDY SUMARTA L
29 29 180502651182004 SENI KOMALASARI P
30 30 1805026306900006 Dr.Herika Yuliza P

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pel B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pusk
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 7
31-45 20
46-59 1
Total 28
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Kepesertaan BPJS (tuli
Umur pada kolom yang sesu
Kelompok
Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp BPJS
Umur
tahun) PBI

JL.RAYA TIHANG
A 48 46-59 TANJUNG 85366716622
KARANG

A 45 31-45 TIUH TOHOU 82185585465


KAGUNGAN
A 32 31-45 8526985558
DALAM
ASPOL
A 36 31-45 81278746080
MENGGALA
KAGUNGAN
D 33 31-45 8228000325 YA
RAHAYU
D 24 18-30 MENGGALA 82214123200
CANDRA
A 44 31-45 82177502342
KENCANA TBB
A 31 31-45 WONOKERTO 85279799597
A 31 31-45 TEGAL REJO 2 85369980536
A 27 18-30 MENGGALA 82376866633
A 30 18-30 MENGGALA 88287915911
A 35 31-45 MENGGALA 85368350905
A 37 31-45 TIUH TOHOU 81369076533
A 46 46-59 TIUH TOHOU 85788153824
PERUMNAS TIUH
A 37 31-45 85269801119
TOHOU
A 36 31-45 PENUMANGAN 82282737407
A 37 31-45 PENUMANGAN 82214236865

TULANG
A 43 31-45 85279145384
BAWANG BARAT

KAGUNGAN
A 24 18-30 85268918636
RAHAYU
ASPOL
A 34 31-45 85266359814
MENGGALA
MAKMUR JAYA
A 24 18-30 83168050629
UNIT 2
jl.kemiling raya
A 26 18-30 81271111368
n0.9 Menggala

A 22 18-30 Bandar Lampung 81525744808


A 39 31-45 menggala 85279185708
A 39 31-45 gunung batin 85279711448
A 42 31-45 tiuh tohou 81373441779
A 31 31-45 MENGGALA 81377585050
A 32 31-45 MENGGALA 82374966028
PERUMNAS TIUH
A 39 31-45 82377333325
TOHOU
A 31 31-45 MENGGALA 82281937734

jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS Pekerjaan


BPJS PBI 1 A 0
BPJS Non PBI 27 B 0
Non Anggota 0 C 0
Total 28 D 0
Pemberian Dosis E 0
Dosis 1 28 Total 0
Dosis 2 27
Total
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'
Dosis I
pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal Tanggal
BPJS
Non Anggota Vaksin*** Screening Pemberian No. Batch
Non PBI
Vaksinasi

YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044


YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044

SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044


YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044

YA SINOVAC 1/28/2021 28-Jan-21 202011044


YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
YA SINOVAC 28-Jan-21 28-Jan-21 202011044
Dosis 2
Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak
Pemberian No. Batch Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi

25-Feb-21 202011044 SELESAI

202011044 SELESAI
202011044 SELESAI

11-Feb-21 202011044 SELESAI

11-Feb-21 202011044 SELESAI


11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
16-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
16-Feb-21 202001144 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
16-Feb-21 202011044 SELESAI

16-Feb-21 202011044 SELESAI

11-Feb-21 202011044 SELESAI

16-Feb-21 202011044 SELESAI

11-Feb-21 202011044 SELESAI

11-Feb-21 202011044 SELESAI

11-Feb-21 202011044 SELESAI


11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
25-Feb-21 202011044 SELESAI
16-Feb-21 202011044 SELESAI
11-Feb-21 202011044 SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
P-GL3H3BGC

2 S-F396032F

3 P-6MGD327U

4 P-6MQ5WQL

5 P-6MYTUDBN

6 P-6NAUBFTS

7 P-6NJ02B7M
8 W-C32355D6

9 P-60PWVEKD

10 S-A461117C

11 P-6PK0X31T

12 P-6PTVSJ4H

13 P-6Q2A187J

14 P-6QB10112

15 P-6QMGLXWA

16 P-6QSUDK3U

17 P-6QZZFPVQ

18 P-6RCH5PKK

19 P-6RJXSUOS

20 P-65KB8QET

21 P-6RQ00NHN

22 P-65D8UVAF

23 P-65QQKOMP

24 P-6T65RJLI
25 S-07CBCF77

26 P-642RC7U5

27 P-6HLB1UU

28 P-6UMAJMZH

29 P-6455U0OQ

30 P-6P3ZUZEX

31 P-6PCLEQAE

32 P-6UMOGIHL

33 P-6PS08PU6

34 P-6W30ZGWP

35 P-6WXBLEGZ

36 P-6X5ENS37

37 P-70DFLJOF

38 S-E2F9BOE3

39 P-718413IM

40 P-716Y0CD1

41 P-71PPLPX7
42 P-72B4OFPK

43 P-726M32ED

44 P-6TT8AE2Y

45 P-72MD0K3B

46 P-733VMNQG

47 P-73BJ53EK

48 P-73IS8CXL

49 P-73RMVLOB

50 P-742KKZ5Q

51 P-74086KGC

52 P-74MF100B

53 P-74TGSIGO

54 S-B1414E2D

55 P-75EBZM3U

56 S-3CD82A76

57 P-7628SX37

58 P-76QX6VUI
59 P-76WPX2G

60 P-77A5TEZH

61 P-76D42CSX

62 P-773W8WPI

63 P-77HAOHOU

64 P-791F66RS

65 P79EL7DIO

66 SBF2E45C9

67 S-D6744AB4

68 P-7BG2P9CB

69 P-7ED95P25

70 W-756A2621

71

72

73

74

75
76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
NIK

1805020504690001

1805021001690001

1805020607630002

360401255057504000

1371071509890002

3374012702770003

1271110208880001
3175080407790011

3276025703920001

1801041212930005

1805025712840004

3520112505730001

1805022611720002

3404091909770004

327306220680008

3175080508930004

18050202105760002

3273060108760004

3201120305770006

32010719071903830004

3671101408820005

1812011808790006

3372042706790025

1805022505740003
1802135209750003

3373010907910001

1805020404840008

1812011204760007

18050218057300004

1812011211800005

1805021412700001

1201030411750001

1805020604770001

3404082411900001

1805022203780004

1802131807840002

1805022705650004

1802136207720003

1805023103750001

1802030101980001

1812010605870019
1805020904900001

1802070412890013

1802231803710003

3201122407830002

1805022806800002

1802130408740001

1802130911850004

1607100811960009

180502310880001

1805022109820001

1671072307900005

1812012604840009

1805082909820002

3311121604940003

1805024203820002

1271161007710002

1871061109690003
1871011508730007

1807240707900004

1805020905730002

1805021808840009

1805021804820002

1807062907940003

1271161404890008

1805021404820010

1803102008890004

31755080104990005

180213100480002

1807060404870003
litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat


Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59

≥ 60 tahun

Total

Pekerjaan:

Total
: PKM TIUH TOHOU
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG
: Senin, 8 maret 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

FIRMANSYAH L B

SAUT SINURAT L B

SUBAGIO L B

IKHWANTO L B

RINOL SEPTWO PUTRA L B

MOH YUSUF SUMANTO L B

DWI SAPUTRA L B
YOHANAS RIDWAN ST L B

REGA BELLA DINA P B

LUTHFY WICAKSANA L B

DESSY TRY LESTARI P B

SOPIAN L B

SHODIKUN L B

KENTENG L B

SAN SAN ISKANDAR L B

IMAM RIZKY QURNIDAYANTO L B

HARI WINARTO L B

AGUS EKO DWI SANTOSO L B

PRASETIYO L B

ADAM MASYHURI L B

INDRA GUNAWAN L B

SUGIARJO L B

BACHTIAR RIFAIE L B

YONI ERWIN SETIAJI L B


ARUM RAHMAWATI P B

PERIMA HERIANTO SEMBIRING L B

WAHYONO L B

GENDRAYANA L B

SUPRIYO L B

WAHYUDI L B

FX JAROD W L B

WARDOYO L B

EFFENDI L B

DWI CAHYONO L B

SUWARNO L B

YULI PRIPANJI L B

EKO BUDIYANTO L B

SENURITA P B

AHMAD MAULANA L B

FAISAL HASAN L B

WIWIT MEYCAHYA L B
RAHMAT RIYADI L B

DIFA EDWIND L B

DWI INDRA KUMARA L B

NURYOTO L B

ENANDYO PAMUNGKAS L B

AGUS YURIANSYAH L B

BEDDY NOVRIANTO L B

MUHAMMAD VICKY BAGASKARA L B

ANDI DWI NUGROHO L B

ALI SUBEKTI L B

APOLO NARIUS YULIONO L B

ISPRANANTO L B

RUDI SAPUTRA L B

JALU PURWOKO L B

ELYANA P B

SUHARTO L B

BIRLASWAN L B
TRIYONO L B

BASYORI L B

JUNAIDI L B

AGUSTINUS TURIADI L B

ASEP SUMARNA L B

RIZAL YANUAR RIZQI L B

SUPRIYATNO L B

ACENG HAIDAR L B

TANZIILAL L B

UBAIDILLAH L B

AGUKHOIRI L B

ANDRI K.S L B
***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)


elompok Umur: Kepesertaan BPJS

10 BPJS PBI

42 BPJS Non PBI

19 Non Anggota

71 Total

Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSKE

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

05/04/1969 51 46-59

01/01/1969 52 46-59

06/07/1963 57 46-59

25/05/1975 45 31-45

15/09/1989 31 31-45

27/02/1977 44 31-45

02/08/1988 33 31-45
04/07/1979 43 31-45

17/03/1992 29 18-30

12/12/1993 28 18-30

17/12/1984 36 31-45

25/05/1973 47 46-59

26/11/1972 48 46-59

19/09/1977 43 31-45

22/06/1980 41 31-45

05/08/1993 30 18-30

01/05/1978 45 31-45

01/08/1976 47 46-59

03/05/1977 46 46-59

19/03/1983 40 31-45

14/08/1982 41 31-45

18/08/1979 44 31-45

27/06/1979 44 31-45

25/05/1974 47 46-59
12/09/1975 45 31-45

09/07/1991 29 18-30

04/04/1984 37 31-45

12/04/1976 45 31-45

18/05/1973 47 46-59

12/111/1980 41 31-45

14/12/1970 50 46-59

04/11/1975 46 46-59

06/04/1977 43 31-45

24/11/1990 31 31-45

22/03/1978 43 31-45

18/07/1984 36 31-45

29/09/1969 51 46-59

22/07/1972 47 46-59

31/03/1975 346 ≥60

01/01/1998 23 18-30

06/05/1987 34 31-45
09/04/1990 31 31-45

04/12/1989 31 31-45

08/03/1971 50 46-59

24/07/1983 38 31-45

28/06/1980 41 31-45

04/08/1974 47 46-59

09/11/1985 36 31-45

08/11/1996 25 18-30

31/08/1988 32 31-45

21/09/1982 38 31-45

23/07/1990 30 18-30

26/04/1984 36 31-45

28/09/1982 38 31-45

16/04/1994 27 18-30

02/03/1982 39 31-45

10/07/1971 50 46-59

11/09/1969 52 46-59
15/08/1973 47 46-59

07/07/1990 31 31-45

09/05/1973 47 46-59

18/08/1984 36 31-45

18/04/1982 38 31-45

29/07/1994 25 18-30

14/04/1989 32 31-45

14/04/1982 39 31-45

20/08/1989 31 31-45

01/04/1999 22 18-30

10/04/1980 41 31-45

4/4/1987 34 31-45

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!
#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
0

70

9
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

JL. RAYA GUNUNG SAKTI 08127281124

JL. CENDANA GUNUNG SAKTI 08117973230

ASTRA KSETRA 08127965120

ASTRA KSETRA 081281958115

ASTRA KHESTRA 081270493155

ASTRA KSETRA 081317046772

ASTRA KSETRA 082245836678


ASTRA KSETRA 082110199232

ASTRA KSETRA 081290831301

ASTRA KSETRA 081284582016

ASTRA KSETRA 081373457654

ASTRA KSETRA 081322214957

ASTRA KSETRA 082178773872

ASTRA KSETRA 081391014469

ASTRA KSETRA 081388242539

ASTRA KSETRA 08128757679

ASTRA KSETRA 082282742924

ASTRA KSETRA 081320384303

ASTRA KSETRA 085205741227

ASTRA KSETRA 081210900020

ASTRA KSETRA 082374884646

ASTRA KSETRA 082169543211

ASTRA KSETRA 081225441998

ASTRA KSETRA 081379529595


DUSUN 4 085367658943

ASTRA KSETRA 085788055551

ASTRA KSETRA 081279307387

ASTRA KSETRA 082177426938

ASTRA KSETRA 081373782847

ASTRA KSETRA 081379835678

ASTRA KSETRA 081379388584

ASTRA KSETRA 081397922529

ASTRA KSETRA 082177417057

ASTRA KSETYRA 0822811291195

ASTRA KSETRA 085353571833

ASTRA KSETRA 081379271094

ASTRA KSETRA 085213775022

DUSUN 1 085279249476

ASTRA KSETRA 082181723838

ASTRA KSETRA 082279466353

ASTRA KSETRA 081220225600


ASTRA KSETRA 082377021589

ASTRA KSETRA 082229384053

ASTRA KSETRA 085269178910

ASTRA KSETRA 081367644502

ASTRA KSETRA 082262612896

ASTRA KSETRA 081378389914

ASTRA KSETRA 0853800006287

ASTRA KSETRA 088247076158

ASTRA KSETRA 082376119680

MARGA KENCANA 085292280658

ASTRA KSETRA 082372157623

MULYO ASRI 082180113259

BANJAR AGUNG 081379436643

ASTRA KSETRA 082281189211

JLN RAIS 1 BELAKANG POLSEK 081272874000

POLONIA GANG 17 MEDAN 081260987713

TERUSAN PULAU HARA 081369678629


JLN KIMAJA GANG PERTAMA NO 32 081369719554

PUGUNG RAHARJO 082186770044

DUSUN SRI MULYO 081369367963

ASTRA KSETRA 082183073200

ASTRA KSETRA 082179044582

SIDOREJO BATANG HARI 081315733142

SEMULI RAYA LAMPUNG UTARA 085367373331

TIUH TOHOU 081369921404

KAGUNGAN DALAM 085378537004

ASTRA KSETRA 081249321639

ASTRA KSETRA 081369017154

METRO 082185213333

Ö
Ö

Ö
Pekerjaan

A 0

B 0

C 0

D 0

E 0

Total 0
NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö
Ö

Ö CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 SINOVAC
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC
8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

8-Mar-21 CORONAVAC

17-2 2021 CORONAVAC

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721
8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

8-Mar-21 24000721

2/17/2021 202011044
8-Mar-21 202011044
Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
30-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721
6-Apr-21 240001421

30-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721
30-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721

30-Mar-21 24000721

30-Mar-21 202011044
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT
SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI
SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

Anda mungkin juga menyukai