No.

Tiket NIK

1 UU-00IN2TX 6271036211000007

2 UU-00IN1C0 6271036304030007

3 UU-008IMB7 6271012102860003

4 UU-008IMEB 6271015901920004

5 UL-003M4BB 6271030404540005

6 UU-00BA9RU 3603280209870005

7 UU-015EDBZ 6271010603960004

8 UP-009Q239 3518176312700002
9 UU-01IT6XA 6271031502940003

10 UU-00ITYAA 6271012708030001

11 UU-00IOYAH 6271034406880007

12 UU-008RZQL 6271016703740007

13 UU-00BZ4TZ 7313067112620142

14 UL-003R4VR 7313060107590015

15 UU-00PCS6Z 3303050403650002

16 UU-00H84XI 6471022508000001

17 UU-0073IHM 6206054902010001

18 UU-005G9LN 6271031402000006

19 UU-00IQBVG 6271031809990006

20 UU-00IUJSB 6271011111990012

21 UU-007E4IE 6271015708000007

22 P-0AFX5GUF 6202051906800003

23 P-KWA4EP3Y SITI CHALIMAH

24 MANUAL 6201055610030001

25 MANUAL 6271035605010005

26 W-05AC995A 6205056412760003
 27 UU-01SLLJG 6206084507990002

28 K-0003080F 1408040910970004

29 K-00021XLP 6271034201910005

30 Q-001RSDXX 6206081502000002

31 P-54J560V3 6271022910020001

32 P-0B250BEO 6271032803140000

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:

6-11

12-17

18-30

31-45

46-59

≥ 60 tahun

Total
KATEGORI :

ANAK

REMAJA

PUBLIK

RENTAN

LANSIA

UMUM

NAKES

Total
: RS TNI AD PALANGKA RAYA
:
:
:

Jenis
NAMA Pekerjaan*
Kelamin

WINDY NUR AINI P UMUM

SITI NURHIDAYAH P UMUM

Dian Siswanto L UMUM

NURUL AIDA P UMUM

KEMAD HARJO UTOMO L LANSIA

YOHANES PRAHARA WINTARTONO L UMUM

RORY EKO ADRIYANTO L UMUM

SUMIJEM P RENTAN
 DEDY HIDAYAT L UMUM

DIAN PRATAMA NUGROHO L UMUM

JUNITA EVA DONNA P UMUM

WIWIK INDRIYANI P RENTAN

YENNI FIRDAUS P LANSIA

FIRDAUS A. TAMBASA L LANSIA

SUPRIYADI L RENTAN

ACHMAD RIZKY L UMUM

SINDI P UMUM

HENGKI SETIAWAN L UMUM

GIOVANNI PICOLO ANELKA L UMUM

ANWAR FUADI L UMUM

KHAIRUNISA P UMUM

IMAM SUHAILI L UMUM

4/3/1982 P UMUM

PUTRI FENISIA P UMUM

YUYUN LARASATI P UMUM

Sri Mulyatun, A.Md.Keb P RENTAN

 BUJANG P UMUM

ABDI SAPUTRA MENDROFA L UMUM

ANA OCTAFIA P UMUM

ODOLMAN L UMUM

YAN PATRIOSA L UMUM

MUHAMMAD AURELLIO TARA L ANAK

***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

n masyarakat

17

32
DOSIS 1 DOSIS 2

1 0

0 0

0 0

0 0

0 0

3 2

0 0

4 2
 FORMAT PENCAT
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

11/22/2000 22 18-30

4/23/2003 19 18-30

2/21/1986 37 31-45

1/19/1992 31 31-45

4/4/1954 68 ≥60

9/2/1987 35 31-45

3/6/1996 27 18-30

12/23/1970 52 46-59
2/15/1994 29 18-30

8/27/2003 19 18-30

6/4/1988 34 31-45

3/27/1974 48 46-59

12/31/1962 60 ≥60

3/24/1959 64 ≥60

3/4/1965 58 46-59

8/25/2000 22 18-30

2/9/2001 22 18-30

2/14/2000 23 18-30

9/18/1999 23 18-30

11/11/1999 23 18-30

8/17/2000 22 18-30

6/19/1980 42 31-45

4/3/1982 40 31-45

10/16/2003 19 18-30

5/16/2001 21 18-30

12/24/1976 46 46-59
 7/5/1999 23 18-30

10/9/1997 25 18-30

1/2/1991 32 31-45

2/15/2000 23 18-30

10/29/2002 20 18-30

3/28/2014 8 6-11
DOSIS 3

19

25
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSIN

Alamat

JL. RADEN SALEH IV

JL. SAMUDIN AMAN 3B NO.2

JL. JATI III

JL. JATI III

JL. NILA PUTIH NO.75

JL. KECIPIR

JL. PINUS

JL. NILA PUTIH NO.75

 JL. G.OBOS XVI NO.07

JL. DIPONEGORO NO.10

JL. G.OBOS XVI NO.117

JL. KALIBATA

PALANGKA RAYA

PALANGKA RAYA

PALANGKA RAYA

JL. G.OBOS XIV

JL. MANGKUMAMBANG NO.24

JL. ARIES II NO.34

JL. YOS SUDARSO

JL. LINTAS BUKIT RAWI

JL. KAYU MANIS NO.7

JL. KALI BARU

JL. G.OBOS XVIB

PALANGKA RAYA

JL. PINGUIN XII NO.40

PALANGKA RAYA
 PALANGKA RAYA

JL. VIRGO IV

JL. G.OBOS XVI E

PALANGKA RAYA

JL. CILIK RIWUT

JL. BETUTU I

Kepesertaan BPJS

BPJS PBI

BPJS Non PBI

Non Anggota

Total

Pemberian Dosis

Dosis 1
Dosis 2

Dosis 3

Total

Merk Vaksin

CoronaVac Biofarma

AstraZeneca

Covovax

Moderna

Pfizer

Total

JENIS KELAMIN

LAKI LAKI

PEREMPUAN

Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082154828310 √ -

082112404350 √ -

081349060450 √ -

08961738600 √ -

085249286122 √ -

081348260933 √ -

082152761136 √ -

081357092254 √ -
082158138967 √ -

083150840926 √ -

085388358346 √ -

085346565388 √ -

081242342972 √ -

082343424167 √ -

085262187327 √ -

081809887170 √ -

083143931655 √ -

081312719865 √ -

082350216645 √ -

0895342971948 √ -

082149988612 √ -

085787425677 √ -

085750131635 √ -

081352953768 √ -

089993999293 √ -

082148135845 √ -
082255323199 √ -

089616639180 √ -

081931450046 √ -

081346687234 √ -

081257705727 √ -

082250321020 √ -

32

32

4
3

25

32

30

32

17

15

32
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca
- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca
- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 AstraZeneca

- 7/8/2022 CoronaVac Biofarma

- 7/8/2022 CoronaVac Biofarma

 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 - - -

- - -

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 202112238G 16423865587415

7/8/2022 202112238G 16423865587415

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 - - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

- - -

- - -

- - -
 Dosis 3

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

7/8/2022 328425P 16462901748920

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER
VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

VAKSIN BOOSTER

SELESAI DIVAKSIN
 SELESAI DIVAKSIN

SELESAI DIVAKSIN

DAPAT DI BERIKAN VAKSIN

DAPAT DI BERIKAN VAKSIN

DAPAT DI BERIKAN VAKSIN

DAPAT DI BERIKAN VAKSIN