PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

REKAM MEDIK
( Rawat Jalan )

NO. RM : 0
0 1 1 4
6 5
6 9
6
NAMA PASIEN : M. SATRIANIDIN WIDODO
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TANGGAL LAHIR : 16 02 2021 USIA : 0
NAMA KK : TN.LUKMAN WIDODO
ALAMAT : WONOCOLO GG BENTENG 1/4
KELURAHAN : JEMUR WONOSARI
KECAMATAN : WONOCOLO
RT / RW : 06 / 05
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
NO. TELPON : 083134669817
NIK : 3578021602210002
KEPESERTAAN : BPJS - PERUSAHAAN BPJS - PBI APBD
BPJS - MANDIRI SKM
BPJS - ASKES NON MASKIN
BPJS - PBI APBN UMUM
GRATIS
NO KARTU ASURANSI :

ALERGI / CATATAN KHUSUS:

PERHATIAN:
1. Tidak boleh dibawa / dikirim keluar Puskesmas (kecuali kasus hukum)
2. Harap disimpan di tempat yang telah ditentukan
3. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam medis dan dalam
keadaan lengkap 1 X 24 jam setelah pasien pulang
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

REKAM MEDIK
( Rawat Jalan )

NO. RM : 0
0 1 1 2
6 1
6 8
5
NAMA PASIEN : PAIMAN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TANGGAL LAHIR : 30 03 1950 USIA : 71
NAMA KK : PAIMAN
ALAMAT : TEGAL MULYOREJO BARU 48
KELURAHAN : KEJAWAN PUTIH TAMBAK
KECAMATAN : MULYOREJO
RT / RW : 02 / 04
PENDIDIKAN : SD
PEKERJAAN :
NO. TELPON : 082231431260
NIK : 3578263003500001
KEPESERTAAN : BPJS - PERUSAHAAN BPJS - PBI APBD
BPJS - MANDIRI SKM
BPJS - ASKES NON MASKIN
BPJS - PBI APBN UMUM
GRATIS
NO KARTU ASURANSI :

ALERGI / CATATAN KHUSUS:

PERHATIAN:
1. Tidak boleh dibawa / dikirim keluar Puskesmas (kecuali kasus hukum)
2. Harap disimpan di tempat yang telah ditentukan
3. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam medis dan dalam
keadaan lengkap 1 X 24 jam setelah pasien pulang
NO NAMA
1 AHMAD DEDI PURWANTO
2 ANGGA SAPUTRA
3 ARIFIN
4 AZALIA ZAROTUL UZEMAH
5 AFIFATUR ROHMATIN
6 AMANATUR ROBANIYAH
7 AFIDATUL UMMAH
8 A. FUAD ABD AL BAQIE
9 ARINA SABILA KHOIROH
10 ARSY MUHARRAMI FUADI
11 ACHMAD ISWAHYUDI
12 ANIFA SUHESTI
13 AINUS SUKMA EL DIANA PUTRI
14 AHMAD DHAFID PENGHABEHAN
15 AISYAH SALSABILA HANIF
16 ADE IRMA MIRANTI
17 AHMAD SYAHID FAHRI
18 ANDHARA PRAMESWARI
19 ASISKA FINAIL JANNAH
20 ARIZA QANITA
21 ANITA KAROLINA
22 ARRINDY MUTIARA
23 ABIDA FIKRIYAH NITA
24 AGRITA MAHARDIKA
25 APRLIA ANGGRAINI
26 AMALIA RAMADHANI
27 AFIFATUN NADZIFAH
28 AULIA ROHMA SYAFITRI
29 AZATIL IZMAH
30 ANDHARA PRAMESWARI TIRAKANI
31 APRILIA ANGGRAENI
32 ARDIN GEMPAR MUDINAR
33 AMINATUS SOLEHA
34 ABDI PRASETYA
35 AYU WIJAYANTI
36 ACHMAD CHASIBUL KHOLIF
37 SUCIATI YUFIANI PUTRI
38 SRI KESUMA DEWI
39 IZATUL AYUN SYAIBANI
40 HESTI DWI SOVIAWATI
41 RIA NUR DIANA
42 DURROTUL HASANAH
43 EKI DEZA ISKANDAR
44 MAWARDA NURUL ISLAM
45 IRMA PRITANDARI AGRIPINA
46 LAILATUL ULA
47 ENCIK MOCHAMMAD
48 TANTI INDAH LESTARI
49 NAILA RAHMAN
50 SITI FIRDA DEVIANTI
 L.07420
NO NAMA
1 RANA EKAWATI
2 RETNO RAGIL KUNING
3 RIZKI YONANDA PUTRI
4 RICA NOFIANTI
5 NADIA FAHMA AWWALIA
6 MUHAMMAD SYAFIK ZALMASYAFI
7 DIANITA AMELIA
8 HOLILI
9 GILANG RAMADHAN
10 AMAR ASWIN KAMPIA
11 ABIDATUM MUSFIROH
12 YULIA FERDADIAN VIKARINO
13 LINDA FARIHATUR ROHMAH
14 ITTAQI TAFUZI
15 MUHAMMAD MUSTOFA
16 NURUL FIRDAUSI SAFITRI
17 NEYLI DEVA RIZKIYA
18 NAILUL IZZAH
19 HIDAYATUL HUSNA
20 HIKMATINNISA
21 MUAMMAR KHADAFI
22 MAHARANI ASTRININGTYAS
23 FEBIA NISAUL CHAMSA
24 FITHROTUL UMMAH
25 FITRIYANI
26 NANI PRIASTUTI SUKMA DEWI
27 NUR SEPTIAN ROCHIMA SARI
28 AYU RIKE NIRWANTI
29 NAFIS FAHIRA
30 FITRIYATUL HIDAYAH
31 HARTATI PURBA
32 VALYNA
33 DESY ANGGREINI
34 HILDA PRADIFTA
35 NAOMI NOVIANTI
36 LAILATUL HASANAH
37 AKBARINA SIAGIAN
38 NURUL AGUSTIN
39 EDFIN AYUNINGTIAS
40 HIDAYATUS SHOLIHAH
41 SITI UMI AL CHARIS
42 RAGIL MARETA
43 TASYA AUDIANTI FAUZIAH PUTRI
44 MUHAMMAD ULINNUHAA
45 SITI MIFTAKUZ ZAQIYAH
46 FAIS NURAINI
47 INDAH SELVIA KELVIANA
48 SUNNATUL MUFARROHAH
49 IHDA NAILILIZZA
50 MAISANDRA HELENA LOHY
 J.06421
NO NAMA
1 KHOLIDUNI NI'AM
2 ALIM MUHAMMAD BAIYA
3 LAZUARDI IMANI MUHAMMAD
4 TRI MIFTAHUL HASAN CAHYO
5 MUHAMMAD FIROOS ASYROF
6 MOH. KHOIRUL RIJAL
7 M. YAKUP
8 OZDEN
9 ANDY TOMY SAPUTRA
10 IMADUDIN KAPLAN
11 MOH. RUSDIANTO
12 MUHAMMAD ULIN NUHA
13 M.KHILDAN NURUL AKMAL
14 M. FAJARUL KHOIRI
15 AL QADRI SUDIRMAN
16 AL HILAL ILHAM
17 LALU AHMAD FAKAR
18 KHOLIFATU AZZAM
19 ZULFAHMI DZIKRI HAZMI
20 MUHAMMAD ZIDAN ASYADAD
21 BASAR ASSAROFI
22 MUHAMMAD ANSAR
23 MUHAMMAD FAKHRIL AKBAR
24 RIZKY RAMADHAN
25 ACHMAD JAFAR
26 ICHSAN MUNIR
27 MUHAMMAD ABDUL GHOFUR
28 ROFIE IRFA DAROJATANA
29 ABDULLAH HISYAM AL FAUZAN
30 ACHMAD RIAN AGUNG PRAYOGA
31 FAIZ ALFI SYAHRINI
32 FAHRUL ROZIQIN
33 MUHAMMAD IBRAHIM
34 NAILIL MUHIBBIN
35 JASULI EFENDI
36 ILHAM NURHAFIDZ KARIM
37 ABDUL RAHMAN
38 M. AINUL YAKIN
39 RIZKIA RAMADHAN
40 ABDUL ROBBI IZUL HAQ
41 IBNI SINAN PASHA
42 FAIZ NUR IHSAN ARIF
43 ABDULLAH MUFID
44 ALI MUHAMAD BALYA
45 AHMAD MUHAMMAD AL HAMAD ABDUL HAMID AL BAZI
46 SUGIYANTO
47 MUHAMMAD AZIZ FAHMI
48 AHMAD NUZULUL FURQON
49 AHMAD AKMAL
50 HAVI RAGA
 L
NO INDEKS L
1 MAYA DEWI WIRYAWAN
2 EFREM VANE
3 MADARINA AWANIS AZAZI
4 BAMBANG INDARTO
5 ANDRISAKA CIPTA WIJAYA
6 FAHRUNNISA ELFI NABILA
7 KRISMAYANTI
8 ALMIRA ZEFANYA SUHARTANTO
9 SRI SUNARSIH
10 ILHAM TRI SAPUTRO
11 MUHAMMAD DHANI PRADANA
12 HERU TRINANTO NUGROHO
13 MIFTA RIZKI AULIA
14 SULIM
15 NAZIRA THIHANI
16 LENI OCYAVIANI
17 ASFURQON
18 YUDHA PRAWIRA TIRTA
19 AYNUN NADHIFAH
20 ANGEL KIRANA
21 ADI KURNIA RACHMAN
22 SEMI ARDIANTO
23 SUGIHARTO
24 SHELLA ANGGRAINI
25 EVENDI TURNIP
26 KANG TJUI SIE
27 DJAYASUKMA
28 ADITYA REZKY SATRIA DRESTANTA
29 JAMILA ISRAWIANA MAHMUD
30 KHRISTINA FIRDA V.H
31 TIARA DEWI SAFITRI
32 NURPAH ROHMAH
33 M KHESYA DYANZA
34 ADILAH FATIN AMIR
35 HAWARIA NUR HANIFAH
36 IMSIANA CANDRAWATI
37
38 MUHAMMAD ARDIANSYAH HUDA
39 LENORA CINDY ROSALIA
40 ERRIS KUSUMAWIDJAYA
41 SUPATMI
42 DWI YULITA AISYAH
43 AJENG DWI ARUMSARI
44 ACHMAD FAJAR RAMADHAN
45 ALDIMAS ASPARINGGA
46 ARIS PRATAMA
47 ARINI MASLIKHAH
48 ATHI NASHIHATUL UMMAH
49 ABDUL WAHID
50 AGUNG SETIAWAN
 L
NO INDEKS L
1 PUTRA PRATAMA
2 FEBRIANA DAMAYANTI
3 FRANDISKO SAMOSIR
4 FREDIYANTO
5 DIMAS WAHYU PURNOMO
6 DENNY SETYAWAN
7 SALIWIDI
8 TEGUH PAMUJI
9 FEBRI AYU ASHARI
10 LUTHFI BAGUS ARDIANTO
11 KRISWANTI
12 RICO ALLAN GLACULUS TANGKOEMAN
13 RIZA AYU SARASWATI
14 KIKI AMALIA
15 DEVARA ARTHUR MAHARDHIKA
16 FATHUR RAHMADANY
17 WAHYUDDIN
18 MARCELINO WILINGKAR MOEKEO
19 MAYDITA INDRA KUSUMAWATI
20 YANWARI
21 LINA HARIYATI
22 M YOGI SUPRAYOGA
23 TASMINAH
24 MUNAWAROH
25 EKO ANDRIONO
26 NUR AFIKA
27 EDI SARONI
28 ALIYA SABRINA HIDAYAT
29 MAT TURI
30 DIDIN ROHMANTO
31 ISWAHYONO
32 EKA BANGUN BAGAS WARA
33 AHMAD ROKHIM
34 EKO PURNAWAN
35 ADY DWI DHAMAYANTI
36 MOCH HASAN YUSRI
37 MEGA SETYAWATI
38 RIYADI
39 M FAISAL MUKARROM
40 ELVIERA ENGGARWATI
41 UKY TAUFIKUR RAHMAN
42 MUHAMMAD IQBAL ASHARI ACHSA
43 CICIK EKA IRAWATI
44 ASTA KUSUMANING TYAS
45 AGUSTINUS CHANDRA HARI WIJAYA
46 ETY PUPUT RAHAYU
47 PANDHU PUTRA PRATAMA
48 FATHORROSI
49 FAJAR ACHY HARTANTO
50 SUGIARTO
 J
NO INDEKS J
1 RINTO PRATAMA PEKU DETA
2 SITI AFIFAH
3 LALU FAESAL FIRDAUS
4 MESTI
5 YUYUM SUNARSIH
6 SUPRIYANTO
7 KUNTARI RAHAYU
8 YULIA ANISSA
9 NIZAR ALITIA
10 PUTRI RAHAYU OKTAVIANA
11 FAJAR AHMAT ISMAIL
12 MILADA ROMADHONI AHMAD
13 JUNIFER
14 AIDA ZULFINAYAH
15 VENNY AYU WULANDARI
16 NADIYATUL KARIMAH ROZHAN
17 LASTIK
18 SOFI ABDULLAH
19 SUGENG PRIYANTO
20 RIZKI NUR ISLAMI
21 OLIVER GLENN SUTRISNO
22 IRFAN WIDIANTO
23 ALFONSSIUS ROMANUS PAJU
24 MARIESKA ANILASWARY
25 MUHAMMAD RIZKY FREANTARA
26 ISHBIR NAUFAL HABIBUDDIN
27 KATHERINE ARIANTI
28 PATIMASANG
29 BAMBANG HERIYANTO
30 SILFIA NINGTIAS
31 ENGGAR NINGTYAS
32 SISKA AMUL
33 AJENG SEPTIARINI
34 KADEK NIKE AYU SUSI P
35 KASWANTOSO
36 MASLUKHA
37 HUDA ALI MUTTAQIN
38 SELFIA RISYDA
39 ANGGA MEI WIRANTA
40 NICOLAS SUTJIPTO
41 BIBIT
42 TUGIYATIN
43 HERO SENTOSO
44 ABDUL FAHMAN LUPOJO
45 FITRI AMALIA S
46 CATHERIN SUWINTA
47 SUHARTONO
48 KIM YUTAIK
49 ELA YUSROTUL JANNAH
50 IRA ROSIDA
 J.06421
NO NAMA
1
2
3
4
5 MIFTAHUSSURUR
6 RIZKI SETIAWAN
7 AHMAD SHOLIHIN
8 MUHAMMAD FAHMI
9 ABDULLAH YAHYA AYYASY
10 ARJU MUHAMMADIY FAKKAR MUTAQIY
11 ABDULLAH HISYAM AL FAUZAN
12 MUSTAFA IBNU ABIDIN
13 AANG SUDRAJAD
14 M.RISKI ISNAINIM
15 MUHAMMAD TAUFIQURRAHMAN
16 IQBAL BAIHAQY
17 MUSTHOFA HASAN
18 KHOIRUN NISWAH
19 M. AZIZ NUR FAHMI
20 AHMAD FUDHOLI ASRORI
21 MIFTAHUL HANIF
22 TUNCAY GUNDOGDU
23 ZARIBAL RAZZAQI
24 UBAIDILAH SYIHAB
25 AMIR MAKRUF
26 MUH. ZAINUL MASJIDI
27 M. RAFI YUDI RAHMATULLAH
28 ISMAIL
29 SIROJUL AYUBI
30 HAIDAR ALI
31 MUH. IMRAN
32 SAIFUL HAQ
33 MUHAMMAD SULTONUL
34 DIMAS ARDIANSYAH
35 MUHAMMAD KIBRI FIRULLOH
36 NUR ABDUL KARIM
37 RAMMA ALFHIAN
38 YUDHA ARIFULLAH
39 M. IMAM IBADURRAHMAN AS
40 MUSLIM
41 ANANDA RALF
42 NURUL FIKRI
43 AHMAD SYARIF HIDAYATULLAH
44 MUHAMMAD
45 AANG SUDRAJAT
46 MUHAMMAD FAIRUZ ZAIDAN
47 QOMARUL HUDA
48 AL FAINI LAZUARDI
49 AHMAD NOER DERIL F
50 ACHMAD SAHAL
 L
NO NAMA
1 RINI ROZHIKATI
2 RAHMAT HIDAYAT
3 ISMI ISNATA
4 INDANA ZULFA
5 ICHWAN SANTOSO
6 ANDRE SAPUTRA
7 EVA MUSTOPA
8 EKO HARIANTO
9 EDWIN PANGEMANAN
10 SASMITO
11 SULAIMAN
12 SUTI
13 KARIYANTO
14 NOVI SETIORINI
15 NUGRAHANING DIAH RIANTINI
16 NIMATUL FAUZIYAH
17 WAYUNI ASURAH
18 EVI VERONIKA PANGGABEAN
19 MUHAMMAD SYARIFUDDIN
20 DEWI RAHAYU
21 IMELDA P.P RUMAPPAR
22 ASEP JAJULI
23 ASHRAF KHAIRUL AZZAM
24 MOCHAMMAD RIFALLY RAHADIAN
25 M. JIBRIL
26 SHERLY LANGOI
27 HARI EFENDI
28 RISDAMAYANTI SYAHFITRI
29 AGUS PRIYONO
30 MUHAMMAD BURHANNUDIN
31 MUTIAH INDRIASTUTI
32 MARSELINUS SUHARDI
33 MAFAZA ALFI FORMANDA RAHMATILLAH
34 MASRURI
35 MUSTHOFFA FAUZI
36 MUHAMMAD TRIYANTO
37 MASRURI
38 MICHAEL DENNY LATNNA
39 MASRUKIN
40 MOHAMMAD BABAN BURHANI
41 MELA NUR FITRI
42 SUGONO
43 SITI NURUL HIDAYAH
44 SITI YULAIKA
45 SUNGGING HIDAYAT
46 SLAMET
47 SARMADI
48 SUPRIYADI
49 SRI WAHYUNI
50 SITI ROBIKAH ZULKARNOEN
NO NAMA
1 MOHAMMAD HOLILI
2 DYAH AYU CAHYA NINGSIH
3 IZZATUL ILMIYAH
4 SITI NURUL ASRORIYAH
5 FIZA SOFIYA R
6 MOHAMMAD JAELANI
7 MIFTAHURROZIKOH
8 ALIFIAN PUTRA ALAM
9 IMA IRWANI
10 SHERLY OLYFIYA
11 THOIFATUL MAGHFIROH
12 SHOFIYYA EKA
13 MUHAMMAD NURHUDA
14 SHOLIKHATUS SA'DIYAH
15 BINTI RAHMAWATI
16
17 SUSI SURAHMAWATI
18 BINTI MARDDDLIYATURROHMAH
19 SUHUD
20 SABIT ARIFUDIN
21 SITI ROQOYYAH
22 SAFIRA ASTRI BARLIANTIN
23 SANDY HIZBULLOH
24 KHABIBATUR ROHMAH
25 KHIKMATUL FIKRIYAH
26 LENNY AGUSTINA
27 AMRICA VIVIN
28 BIDIYAH SISKA
29 IZZATUL MUWAHHIDAH
30 ALFIN IQBAL
31 OKY MAYLINIA
32 ALINE NURINA IZZATUL
33 DWI HANDARI
34 ANISA DWI YANTI
35 FARID SYAIFULLAH
36 WICHA ERIKA FEBRIARTI
37 ROFIQUL ISTIGHFARIN
38 M. IMRON
39 ARIFATUL HANUNIYAH
40 ALIFAH NURUL FADILAH
41 ZULIFAH SIFAUR ROHMAH
42 ALFIN RISKA NIHAWA
43 AYUNINGTYAS ANGGRAINI
44 NELUD DARAJAATUL
45 AWINDA NURYANTI
46 AULIA ROHMA SAFITRI
47 DEWI NUR YASTUTI
48 ULFATUR RIFAH
49 RISCA QUROTUL AINIYAH
50 YULIANA SYAHPUTRI
 L.07420
NO NAMA
1 GHANDIS ASMARANI
2 UMI SHOBIHAH
3 FATMA NURKHOLIDAH
4 EKA NUR AFIFAH
5 ENCIK MOCHAMMAD
6 ERLINA KUSMAWATI
7 ELSA MULAZIMAH
8 NIMAS DZAKIYYAH ADDZAKIROH
9 JAUHAROTUL MUTHOHHAROH
10 LU'LUATUN KHABIBAH
11 OKTAVIANDA REYNA DEVIA M
12 MAWARDA NURUL ISLAMI
13 OCHA OLIFE FIYANITA HADI
14 MAS ABDULLAH SYARIF
15 JAMALUDIN LATIF
16 SAHAL MUJADI
17 LAILIAH NOVIANTI
18 LAILA NUR HIDAYATI
19 LULUK MASRUFAH
20 LAILATUL HAFIDLOH
21 LAILATUL IZZAH
22 LAILYA RACHMAWATI
23 MAZAYA HUSNA
24 ROBIATUL ADAWIYAH
25 FERDIANATA GUSTAFIAN
26 NASHIROTUL FU'ADIYAH
27 NELUD DARAJAATUN ALIYAH
28 NAHDIYAH QURROTU IFTITAH
29 NUR AZIZAH
30 VIQRISYAM RIZKY
31 FUAFATUL RIZA NURIYA
32 FATIYA NUR FARIHAN
33 FAIQOTUR AULIA
34 FARAH NADHIFA KHAIRUNNISA
35 FIRMAN MAULANA SANI
36 FASHIHATUL ULA
37 FATMAWATI
38 FAJRI AULIA
39 FINDA PURNAMASARI
40 RANIAH TASYA NUGRAHA
41 RIZKA QUSNUL QOTIMAH
42 RIRIN NURHIDAYATI
43 ROSALA NUR FITRIYAH
44 MIR'ATUL FIRDAUS
45 MUTHLIATUL KHUSNA
46 M. KHOIRUL MARZUQI
47 MOHAMMED FAROUQ ABDUH
48 MUHAMMAD ABDI RACHIM
49 MOHAMMAD HARIYANTO
50 MAHBUBATUR ROHMAH
 L.07420
NO NAMA
1 INTAN AYU NOVIRA AKUWAN
2 FARAH AZIZAH
3 FUAD ROFIUDIN
4 ISMI NURUS SHOBAH
5 NABELLA PUTRI ANGGRAENI
6 HARTATI PURBA
7 NAFIATUL BADIATI
8 PUTRI CERIA ELOK NINGTYAS
9 NISA ANDAYANI PRATIWI
10 MILA AINY SALSABILA
11 EKA SRI NOVITASARI
12 CTRISTINA ECA YULIANTI
13 SITI MIFTAKHUL K
14 MEILIANA SUKMA
15 SHINTA NUR FITRIANINGSIH
16 UMMI FADHILATUL
17 SITI ROBIKAH
18 LUTFI TASRIFUL
19 UKHNA FAWIKA
20 DWI SUSI ROHMAWATI
21 SUHLI
22 DEWI HAJAR KHOIRIYAH
23 JASRIKA FAJARUL FATAH
24 MUHAMMAD ROY WAKHID ILHAM
25 DAYANG NAOMI WISMAR
26 FAZRIAN DHAFI WIJANARKO
27 HUSEN
28 MELLY NEORI
29 KUSMIATI
30 WIDYA NURI LESTARI
31 NAILA RAHMAN
32 FATHUL BARY
33 MAUDHOTUL HULYAH
34 IFFATUT DIANA
35 IKA NURJANAH
36 WEDE AMELSA DEWI ADELIA
37 CICI AYU WULANDARI
38 ANNISA AHLA
39 FIRMAN DWI WIBOWO
40 SITI ULFI ULUL AZMI
41 M. DENI AFRIZAL
42 ROYYANA FIQHAN MAULANA
43 KHUSNUL KHOTIMAH
44 UMMAHATUL LAILATIN NAFISAH
45 POPPY APRILIA ZAM ZAMI
46 FAWAID
47 INTAN MUSDALIFAH
48 NOVI PERMATASARI
49 WANDA NURRAHMA PUTRI SUNARYO
50 WIWIT DARIS SALAMAH
 L
NO INDEKS L
1 HILDAYANAS GARHAM
2 HENDRA YON MADENI
3 HUSNI ABDILLAH
4 HERU SUBIONO
5 IMAM SANTOSO HARSALIM
6 DODIK BUDHY SETYAWAN
7 BELLA BUDIANTO
8 RIZAL AFRIANSYAH
9 JAENURI
10 MOCH. SHODIQ
11 ALI CHOIRUL HUDA
12 AGUNG HIMAWAN
13 ARTIKA HIDAYAH FITRI
14 AYATUL HUSNAH
15 IQBAL ADI PRASETYO
16 SUPRIYANI
17 KHOFIFAH INDAH SAPUTRI UTFI
18 PURNOMO HERMAWAN
19 MOCH. TAUFIQ
20 RACHESA SULISTYO TANTI
21 MARAIL ZUTSYI
22 LOLY MEYCA SARI
23 BANDI SANTOSO
24 M LUCKY HAIDAR AL HADAD PURNOMO
25 BAMBANG ANDRIONO
26 BEJO
27 CHONIYAH
28 LUSI PUSPITASARI
29 LUKMAN ARIF
30 BAGUS POETRANTO
31 CRISTINE M. YOLANDA
32 MUZAMIL NAZRIYAH HUSEIN MUNTE
33 DENDY NUGROHO
34 DRIANA SRINULATI
35 DANANG AMINTOROGO
36 DANANG ADI SAPUTRA
37 DOMINIC CEDRIK WIYATA
38 DINDA NOVI SAFITRI
39 NOFIA MEGA LESTARI
40 MUHAMMAD ANDI MUKLISIN
41 WIWIK PUJI ASTUTI
42 LIONY PRICCILIA PHIETER
43 Y. ARYO BHIMOPUTRO
44 YAYUK ASTUTIK
45 WIWIN ANDRIANI
46 YULIANA DWI SARTTIKA
47 TRI PRASTYO
48 GHUFRON
49 USWATUN HASANAH
50 JUMIATI
 L
NO INDEKS L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37 ELIZABET MEILANAWATI
38 SUKATNO
39 MUHAMMAD HADI SANTOSO
40 JOVITA HARDJAWIKARTA
41 PANDHU ALAM SETIAWAN
42 FATHIA APDHALIAH
43 KARINA ARNOV DELIA YAPPIE
44 NIKEN FEBRIANA
45 HAFIZ FAHRUDIN KARIM
46 AGUNG PURWONO
47 NUR CAHYONO
48 ALFIYAH SHADENNA MAULIDA
49 MUCHAMMAD SHOCIBUR
50 ASYARI
 J.01324
NO NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 MUHAMMAD NURHUDA
27 I ANATUN NISA
28 AHMAD AINUN NAJIB
29 ABDUL HAMLIM AYNUL GHURRI
30 DANU WIBOWO
31 MUKHAMMAD KHIZBULLAH
32 AHMAD MUHAJIR
33 MERRY PUSPITASARI
34 MUHAMMAD NUR CADEAU
35 AINUR ROHMATIN
36 MUHAMMAD ARIYANTO
37 AKHMAD MUKHYIDDIN
38 NAILI MUFARROHAH
39 ALFIAN FAHMI
40 FAHRURROZI
41 TRI RAHARJO
42 ELA YUSROTUL JANNAH
43 ABDUL HAKIM MUBAROK
44 BAGUS MAULANAH HAMSAH
45 SUCIPTO
46 RIRININDAH LESTARI
47 EKA SRI SUDJIATI
48 QOLBI LIL AFAFAH
49 WIDYA NURIL LESTARI
50 FATRA WIRDIYANA
 L
NO
1 MIFTHA FARID ALFIANSYAH
2 ANDRY PRIBADI
3 ERLY ROFIATUL AFIFAH
4 INDRA ADITIA FANDI
5 RISKA ADHITA
6 DWI NOVITA ANGGRAINI
7 IDA AYU NINGTYAS
8 SAMINO
9 MUSTAFID
10 M. FAISAL MUKARROM
11 EKO PRASETYO
12 MELISSA AYU AGUSTIEN
13 FAHMI AZIZ
14 ASMA NISRINA ZAAHIDAH
15 ARVIANANDA SOEKARNO
16 SITTI FITRIA FATMA
17 DARMAJI
18 AHMAD HUSEN ALFARIZI
19 DINDA NOVI SAFITRI
20 BUDI PRAJOKO
21 FATHUR RAHMADANY
22 LUTFI MAHMUNIN
23 PUTRI FADILAH ROSITA
24 HARTATIK
25 SITI INDAH RAHAYU
26 IGNATIUS OKTAVIAN PALOPEZ
27 I GEDE DHARMA UTAMA YASA
28 ROHMAN APRIANTO
29 RIONO
30 MOH HAFIDZ
31 BLANDINA AUDREY PANGABEAN
32 MELDA JUNIA KUSVITA
33 ROHAH
34 IMA DESI SUSANTI
35 IDRUS DANI RAMADAN
36 IMAM GHOZALI
37 ANOM WIJOKONGKO
38 ENI NURIYANI
39 CHANAFI
40 MUHAMMAD DIMAS ASSEGAF
41 ARI WIDYA WATI
42 GANGSARONO
43 SITI MUACHIROH
44 BUDIJANTO IRAWAN
45 VIRLIANA AZIZAH NINGGITA
46 FAZAL MUTTAQIN
47 YANWARI
48 AULIA DWITA PUSPITASARI
49 UMROTIN NURUL MASRUROH
50 TRIO WAHYUDI HONO
 L 07420
NO NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22 EVA AINUL LUTFIA FIRDANSIH
23 AHMAD ZAINUL ROFII
24 ALIFATUL LUSIANA
25 SITI RUQOYYAH
26 YUSRIL IZZA SALIMUDIN
27 BUDI DIANSYAH PUTRA
28 ICA FARA DIBA
29 ROSIDATUL ILMA
30 REONY SITI NUR JANNAH
31 AGUS AINUL AMIN
32 MUHAMMAD HUSNI HAMDANI
33 RONI ADI DIFARA
34 RANA EKAWATI
35 MUHAMMAD FAJRI
36 AENUDIN
37 WAHIDA ZUHRIYATUL ISLAMI
38 YUSUF NOFRIANTO PRATAMA
39 ABDI PRASETYA
40 SASA PUTRI
41 NIRMALA FITRIA FACHRONI
42 DEWI ILMIYAH
43 KANIA DELLANEIRA
44 VIRA AMALIA MAWADAH
45 WIDYA PURNAMASARI
46 M. YUSUF EFENDI
47 ALIFIA FITRI KURNIAWATI
48 MUHAMMAD JAFAR
49 SIGIT HARDIAN PAMUNGKAS
50 VERA NUR AINI
NO NAMA
1 ALIFIANA DYARNI
2 IMAM HANAFI HAFADS
3 ALFAN NABILAH MASUDI
4 DINA ANANDA
5 AMALIA UTAMI
6 KHOFIFAH INDAH
7 ELFINA MAWADDAH
8 IFA NUR AZIZAH
9 SAFITRI MUSTIKA WATI
10 SHUHRUL AMIN
11 SULIYAH
12 SILVI SOFIATUL QOLBI
13 BIDIYAH SISKA
14 CHAIRUL UMAM
15 CHUMAIROH
16 YUSUF ERFANDY
17 MOH. ABBAS EFENDI
18 IKA ZENI MULYATIN
19 WUKIR ASIH GIRINDA
20 NUR FITRIANUL
21 HIDAYATUL KHOIRIYAH
22 IMA NUR FAIDAH
23 DIAH ISLAMIARTI
24 YULIA FERDADIAN
25 FAHMINUDDIN ACHMAD
26 MUHANIK
27 MUHAMMAD ABDI RACHIM
28 NUVIA NUR FADLILAH
29 TITA AULIA
30 MUHAMMAD FAIQ
31 MUQOFFI KHOSYATULLOH
32 MINCHATUL MAULIA
33 PUTRI HIDAYATUL
34 ALDA FARANTIKA
35 ANGGI RISKA RAMADHANI
36 ANNISAUL HIKMATUZZAHRO
37 AYU LORENZA
38 TASYA RAHMI ANDINI
39 TRI RAHMATUL KHUSNAH
40 TAUFIK HIDAYAT
41 TAQIYYUDDIN JAMILUS
42 THAYYIBAH NAZLATUL
43 TITIS MALINDA
44 NELY SHELA SALSABILA
45 JOKO SAMUDRO PUTRO
46 YUNZIL AENUL ISMI
47 MAFRUL DHOTIN
48 M. ABDUL WAHID
49 HALIMATUS SA'DIYAH
50 HAUKIL
 L.07420
NO NAMA
1 YULLYTA EKA TRISNANTASARI
2 KHOIRUN NISWATIN
3 NUGRAHA EKA ANDINI
4 AYUNINGTIAS ANGGRAINI
5 ARDIAN RACHMANTO
6 MUHAMMAD ABDUL MUID
7 IKMALUR ROSYIDIN
8 DIAN ZUHROTUL FATMA
9 M.ZULFAHNUR HILMI
10 EMI NUR ROSIDAH
11 IZZUDIN HABIBURROHMAN
12 DIAN ZUHROTUL FATWA
13 MUJI RAHAYU SUCI
14 MIA FARICATUL JAMILAH
15 MUHAMMAD ABDUL MUID
16 MUSAIYANA
17 UMI MAULIDATUS SA'ADAH
18 EKA NAFISATUL NAJIYAH
19 MUHIBBUL ZIBBRI
20 NOFI AMINATUL UMAMI
21 SILVIA RACHMAWATI
22 WAHYU ADI NUGROHO
23 BAGUS PRASETYO BHAKTI
24 HARUN MAARIF TEGUH SAPUTRA
25 EKA VIA SAFIRA
26 DEBY RIZKI NURMALASARI
27 DEWA MAULANA AKBAR
28 DESI NUR HIDAYAH
29 MAR'ATUS SHOLIKAH
30 MASYSYAH MUKARROMAH VIVI P C N
31 MUTIA RAHMAH AGUSTIN
32 MOCHAMMAD IMAM SOLICHIN
33 M. KHUSNUL MUBARAK
34 IKMALUR ROSYIDIN
35 IRMA ERVIANA NINGRUM
36 INDRI RIDA LUSIANA
37 ITSNA ATHIILLAH
38 IMAM FAURONI
39 IKA NURJANAH
40 IKFINA
41 WAHYU ADI NUGROHO
42 WINDI SEPTIAN
43 MUHAMMAD NAUFAL ROZAN
44 ATIA NAFISATUN NAIMAH
45 MOCHAMMAD NIZAR
46 DAWI FARAH ADIBAH
47 DYAH NOVIA NUR KHASANAH
48 DEWI NAFI KHOIRUL JANNAH
49 DINA TRIANTI PUTRI
50 MAUIDHOTUL HULYAH
 J
NO INDKES J.
1 ABRAHAM OCTORIUM
2 FANDY AKHMAD
3 YUYUN SETYAWATI
4 ARDHELIA TAMARA
5 LISA FEBRIYANTI
6 FANY ARI PRADANA
7 MARIDI
8 BELINDA SOEHARDJO
9 WINDA WULANSARI
10 DESI PUTRI MALIHAH
11 FAHMI RAMADHAN
12 MEYTHA PUSPITA SARI
13 IRA ROSIDA
14 LUTFIYEH
15 MOHAMMAD FIKI ANAN
16 SURATI
17 SALSABILA CANTIKA SUKMA
18 FILDA HILMIA ADIBAH
19 ACHMAD DANI
20 GALANG FARADILA
21 FIRDAS AVIANTRI
22 ELA NUR LAILA
23 SARMI
24 NURIYANTI
25 BAMBANG SUBIANTORO
26 ISHLAHUL QOROR
27 ERNI HALAWA
28 SUMIJAH
29 MOH. RAYYAN AL KAHFI
30 SUPRAPTO
31 MUHAMMAD HAMKA
32 CITRA RAHMAN FAHIRA
33 JARWO AMIRUDIN
34 SAHANTI SARTINI
35 EZRA GERALDI
36 NATASSIA IRENE
37 SULASTRI
38 HARTINI
39 MOCHAMAD SAIFUL
40 MAULANA AINUR ROHMAN
41 KARINA ARUM NIWANDHANI
42 AMINATUL ABADIYAH
43 M. YUSUP
44 ABDUR ROHMAN WACHID
45 LUSY HANDAYANI
46 AHMAD SAKUR
47 RAPHAEL HEZED SEMESTA
48 SRI UMAYAH
49 M. DEVANO SAPUTRA
50 FX ANDREE YULIANTO
 L
NO INDEKS L
1 APRILIA MARDIYANI
2 ABDUL FATAH
3 ARSILA HUSNA
4 ANIS PUTRI
5 AKSENIO MIKKY TARIAN PRANATA
6 AZMI USAMA
7 ARDIANSYAH SURYA P
8 AHMAD HANIF MUHAIMIN
9 ADI SULINO
10 ARIS SUPRIADI
11 ROHAH
12 RIYANTO BASUKI
13 ROSDINIY AZIZAH AZIZS
14 RAHMAT PRIHATIN
15 RIZAL AFRIANSYAH
16 RIO PRATAMA
17 RINGGA TRIHARDIANSYAH
18 ROSE DIANA SOESITO
19 GATOT HARIAWAN
20 NANANG WAHYUDI
21 NINING WINDA WINARTY
22 NOVAN WIRAWAN
23 NUR LAILAH
24 NANANG ADI PURWANTO
25 ROBI SANJAYA
26 ANDI NAUFAL ANNABIL
27 RIA HANDIWI
28 SASKIA AYU WARDANI
29 ESTER DIAH AGUSTINA
30 SAPUAN
31 IRFAN ARDANI
32 ANDRE KURNIAWAN
33 ONKY FEBRIANTORO
34 ALIF DHIA SANUBARI
35 NANIK SUPRIHATIN
36 YUDI
37 SISTA ANINDITA
38 IN AM ADI FAUZI
39 EKA PRIKI FEBRIANA
40 TOMMY FRANKY TEHUPURING
41 ADE RIZKI RAHADIANA
42 MASLAHATUL HABIBAH TAMI
43 KIRANIE SUNARYO
44 KIKI RAHMADIA
45 KUSTEIN ERAWATI
46 MUHAMMAD IQBAL ASHARI ACHSA
47 MIFTAKHUL KHOIROH
48 MUHAMMAD AGUS FAHMI ILMIAWAN
49 NUR WAKHIDAH
50 KHUSWATUN MUZAYYANAH
 J
NO INDEKS J
1 M. RIDWAN
2 ANDREW PRANATA SOERIANTO
3 DONI KARTIKO UTOMO
4 MARLIN NABUASA
5 RISA AFRYANA DEWI
6 NOVIKA KURNIA YOGONANDA
7 USWATUN KHASANAH
8 BILLY ALDO
9 YOPI WIRANATA
10 SITI URIFAH
11 AYU DIAH PUSPITASARI
12 IRMA ULFIA FARAHANI
13 MOCHAMAD DANI DERMAWAN
14 BAGUS TEGUH SANTOSO
15 MOH. FEBRI
16 M. YUSUP
17 JUWARTO
18 NURUL HUDA
19 SUNDARI
20 SUHAIL HIMASGIYANTO PUTRA
21 SUMARIYATI
22 V. HARDIAN ANDIKA P
23 KUNTO PURNOMO
24 MEISYA INDRI SANJAYA
25 SITI LISWATI
26 MELINDA TRI MAHMUTIA
27 AYUB KHAN
28 WAHYU MUHAMMAT DANI
29 HENRY SURYA WIJAYA
30 KARINA MONIKA SUTJIADI
31 ENDRY SAPUTRO
32 MUHAMMAD WAHYU AFANDI
33 MOCHAMMAD ABDULLAH
34 DICKY ANGGRIAWAN
35 THERESIA CATHARINA LISTIANI. S
36 NILAFA FIRDA ERISA
37 ARFA
38 ANING ASYAFIK KUMALASARI
39 NURIAWAN ERNA SOEYAM
40 ERFA
41 MAHRUS ALI
42 TRI LESTARI
43 HELFILNA SUSANA TINDAGE
44 ACHMAD RIDWAN
45 FRANS APRIO MARULI PANJAITAN
46 PRASETYO ADI NUGROHO
47 DISKA ARISKA
48 ERNI HALAWA
49 FAHRAN FACHRILAH
50 MOH. MUFIT
 J.06421
NO NAMA
1 ALWAN RAMDANI
2 HANIFYDAN TERRA GLIA
3 MOH. SYAHRUL FADILAH
4 MUSTAFA IBNU ABIDIN
5 MUHAMMAD YAKHSYALLAH
6 AHMAD FAUZI
7 ABDULLAH MUFID PURNOMO
8 FAHRUL ROZIQIN
9 HUSEYIN
10 SAIFUL BAKTIAR PUTERA
11 MUHAMMAD GHOZALI
12 HABIBY NUR MUHAIMIN
13 AHMAD ARIFANDI
14 AHMAD SYARIF ABDULLAH
15 FARHAN AHMAD
16 MUHAMMAD SULTONUL
17 M. KHABIB SOLEH
18 NAAFIL RIZQULLAH ARBI
19 ILHAM KUNCORO
20 MUHAMMAD IQBAL
21 A. YAHYA AYYASY
22 MUHAMMAD SYAHRUL IRFAN
23 M. RISKI ISNAINIM
24 SAIFUDDIN
25 FIQRAM DA'I THARIQ
26 KHOLIDUN NIAM
27 IBRAHIM ANWAR
28 SYAMIL ACHMAD NABIL
29 MUH. BASIR
30 AHMAD ILHAQ IBADI
31 ABID HABIBULLAH
32 MUHAMMAD UBAID FARIZAL
33 AGUS IRIANTO
34 LALU AHMAD
35 SALIM ABDUL RAFI
36 HAKAM BAIHAQI
37 FIRMANSYAH RAHMATULLAH
38 FAHMI ULIL
39 M. AMIRUL SANAQI
40 VICKY ASHARI
41 EZRA MAULANA BAJRA
42 RAHMAT FA'BUDIN
43 M. AFIDL LIAL
44 MUHAMMAD ALBIR
45 MOH. DAFFAA ALFIAN REZA
46 NUR ALI MUADHOM
47 ROHID
48 M. ARI EFENDI
49 MOH. HISYAM SYIHABBUDIN
50 ANDI TOMY SAPUTRA
 L
NO NAMA
1 RISKY YULIANTI PUSPITA
2 RISMA EKA PANGESTU YUANDA
3 RIZKA HALALINATIN THOYYIBAH
4 HENI SWASTIKA PUTRI
5 HUBAIDIL AHROR
6 DWI INTAN
7 PUJIARTO
8 PITRI WULANDARI
9 PRIYONO
10 EMILIANUS FERDINANDUS WATUNGADHA
11 SARBANI
12 FIKRY AULYA RAMADHAN
13 INDRA LESMANA
14 NINDA ARISTAWATI
15 ASHILA DAANIA HAFIANI
16 YESLIN ALDI RAHADIAN MATONDANG
17 DWI PUTRI
18 UDI PRASETYO UTOMO
19 RAFAEL OLIMAN
20 NANIK NOVITASARI
21 YULIANTO TJAN
22 MOHAMMAD AFIS
23 ELISABETH ULIANTA BARUS
24 ERLINDA AYU FERDITASARI
25 NUR ICHWAN HUSEIN BAADILLAH
26 MAHIJA AQILA KHALFANI
27 EKA PUSPITASARI
28 DIANA FATMAWATI
29 CHANAFI
30 ELISABETH SEPTI CHANDRAWARDANI
31 KRISTIAN ADI KURNIAWAN
32 TUMINI
33 AGHNIA ANUMILLAH
34 SITI KHASANAH
35 MUHAMMAD ASYROFUN NAIM
36 ENI NUR YANI
37 MOCHAMMAD KHAFIED ALFIE
38 AFDLO LUDIN
39 PUGUH SUPRASETYO
40 DWI SRI HANDAYANI
41 MOH. ROFIQI TAMIM
42 YUDITIA AYU PERMATA SARI
43 REZA AULIA YULIAWAN
44 ROSE PURNAMA
45 FEBRI AYU ASHARI
46 ISNA NUR CHAMDI
47 MOCHAMMAD SYAFRIZAL
48 MOCH. SHODIQ
49 SAIFUDIN JUNRI
50 MUHAMMAD ARDY SENJAYA
 L
NO NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 IRVIENTA RAHMADHANI
27 SILVERIUS DIKARIYANTO
28 ALMIRA HANI
29
30 SATRIA AGUNG PRAKOSO
31 SRI ANINGSIH
32 VERAWATI
33 QURANINGTIAS CAHYANINGRUM
34 MUHAMMAD SUGIANTORO
35 EDHY FAJAR RIYANTO
36 GATOT DWI HARTONO
37 EKO SUPRIANTO
38 NURUL HUMAIDAH
39 NGADI ESMANTO
40 YUNIATI NING DIAH
41 DEVI CITRA PRAYUJANA ISKANDAR
42 NAFISA ALMIRA FAJRINA
43 LUTFITA PRABANDARI
44 WASILAN
45 TITO YOGOSETYO PRAPTOMO
46 EKA NURFITRI HARIANI
47 MIMIN RACHMAWATI
48 ASROFI NUCHROWI
49 YENNATA SAPUTRA, TJENG
50 ARDIANTORO
 JANUARI PEBRUARIMARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER GRA FIK KUNJU
BARU 439 423 385 400 331 307 407 405 431
LAMA 2339 2572 2294 2189 1873 1634 2867 1905 2081
BUlan januar i

3000

2572

JANUARI PEBRUARIMARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS2339

2500 SEPTEMBER 2294
UMUM 2106 2246 1985 1934 1616 1478 1698 1748 1921
GIGI 222 210 198 177 167 135 186
2000 153 155
KIA 420 507 466 436 393 302 378 396 417
BATRA 42 32 30 42 28 26 12 13 19
1500

1000

JANUARI PEBRUARIMARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

439 SEPTEMBER
423 385
BAYAR 423 514 471 452 379 287 357 500
GRAFIK KUNJUNGAN MENURUT
200 421 GRAFIK KU
GO
BPJS 1552 1627 1439 1400 1190 BULAN
1078 JANUARI
1308 1400 bulan 2019
1292 - SEPTEMBER janu
GRATIS 803 854 769 737 635 576 609 0 675 691
JANUARI 19 PEBRUARI MARET
SEPTEMBER 155 417
1200
13 396
1000 AGUSTUS 153

JANUARI PEBRUARIMARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS 12

800 JULISEPTEMBER 186 378
< 1 tahun 143 147 131 149 130600 72 94 101 26 127
JUNI 135 302
1-4 Tahun 148 230 222 174 136 117 124 196 144
28
5-14 Tahun 287 406 326 235 180400 190 141 134
MEI 221
167 393
15-44 Tahu 1140 1159 1122 1063 954200 793 1039 945 421069 436
APRIL 177
45-54 Tahu 396 420 357 348 303 0 298 340 310 381
>55 Tahun 664 587 521 620 501 R I 471 RI 536 T L 481 EI 30 570
IMARET I 198 LI 466 S
A A RE PR M UN J JU TU
NU B RU M
A A
32 US EM
JA PE PEBRUARI 210 AG 507 EPT
S
42
JANUARI 222 GRAFI
420

0 BULAN
500

< 1 tahun 1-4 Tahun 5-14 Tahun 15-44 Tahun 45

1800 1627
1552
1600
1400
1200
1000 803 854
800
514 4
600 423
400
200
0
JANUARI PEBRUARI M
800
514 4
600 423
400
200
0
JANUARI PEBRUARI M
 GRA FIK KUNJUNGA NP PA SIEN LA MA & BA R U
SEPTEMBER
BUlan januar i - s eptem ber 2019
BARU LAMA
2867

2572
339
SEPTEMBER 2294
2189
2081
1873 1905

1634

SEPTEMBER
423 385 400 407 405 431
GRAFIK KUNJUNGAN
NGAN MENURUT GOLONGAN USIA RUANGAN
331 307 KESEHATAN
bulan 2019
I - SEPTEMBER januari - september 2019
UARI 19 PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
R 155 417
1921
13 396
US 153 1748
12 BATRA
LISEPTEMBER
186 378
1698
26 KIA
NI 135 302 un
T ah 1478 GIGI
28 4
EI 167 393 -4
15 1616 UMUM
n
42 hu
IL 177 436 ta
1 1934
<
30
ET EI NI 198 ULI 466US R
M JU J ST BE 1985
U E M
32
RI 210 AG 507 EPT
S 2246
42
RI 222 420
GRAFIK JUMLAH JENIS KUNJUNGAN 2106
0 BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019
500 1000 1500 2000 2500

5-14 Tahun 15-44 Tahun 45-54 Tahun >55 Tahun

1800 1627
1552
1600 1439 1400 1400
1308 1292
1400 1190
1200 1078

1000 803 854

769 737
800 675 691
635 609
576
514 471
600 423 452 421
379 357
400 287
200
200
0
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

BAYAR BPJS GRATIS

 769 737
800 675 691
635 609
576
514 471
600 423 452 421
379 357
400 287
200
200
0
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

BAYAR BPJS GRATIS

 KARTU PEMANTAUAN APAR KARTU PEMANTAUAN APAR
PUSKESMAS JEMURSARI PUSKESMAS JEMURSARI

APAR 1 : Ruang Tunggu Pasien APAR 2 : Dapur

Tahun : 2021 Tahun : 2021

Kondisi Kondisi
Bulan Ttd Keterangan Bulan Ttd Keterangan
Baik Rusak Baik Rusak
Januari Januari
Februari Februari
Maret Maret
April April
Mei Mei
Juni Juni
Juli Juli
Agustus Agustus
September September
Oktober Oktober
November November
Desember Desember

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Kepala Puskesmas Petugas

drg. Siti Januarsih Linmas drg. Siti Januarsih Linmas

Nip. 1959010119851220003 NIP. 1959010119851220003
 KARTU PEMANTAUAN APAR
PUSKESMAS JEMURSARI

APAR 3 : Lorong ruang Pertemuan

Tahun : 2021

Kondisi
Bulan Ttd Keterangan
Baik Rusak
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Siti Januarsih Linmas

NIP. 1959010119851220003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

REKAM MEDIK
( Rawat Jalan )

NO. RM : 0
0 1 1 7
6 7
6 7
5
NAMA PASIEN : NIA INTIKAROH
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR : 20 06 1996 USIA : 25
NAMA KK : TN. ACHMAD ADMSYAH SUYANTO
ALAMAT : WONOCOLO P. KULIT 1/31
KELURAHAN : JEMURWONOSARI
KECAMATAN : WONOCOLO
RT / RW : 08 / 04
PENDIDIKAN : S1
PEKERJAAN : SWASTA
NO. TELPON : 085895097225
NIK : 3320166006960003
KEPESERTAAN : BPJS - PERUSAHAAN BPJS - PBI APBD
BPJS - MANDIRI SKM
BPJS - ASKES NON MASKIN
BPJS - PBI APBN UMUM
GRATIS
NO KARTU ASURANSI : 000226220931

ALERGI / CATATAN KHUSUS:

PERHATIAN:
1. Tidak boleh dibawa / dikirim keluar Puskesmas (kecuali kasus hukum)
2. Harap disimpan di tempat yang telah ditentukan
3. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam medis dan dalam
keadaan lengkap 1 X 24 jam setelah pasien pulang
 DAFTAR ANTRIAN VAKSIN ….. AGUSTUS 2021
D2 HALODOC/PEDAGANG/MINIMARKET/PERUSAHAAN DLL
YG VAKSIN PERTAMA DI PUSKESMAS JEMURSARI
SYARAT : BAWA BUKTI VAKSIN PERTAMA

NO. NAMA NIK TGL VAKSIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

DAFTAR ANTRIAN VAKSIN 16-07-2021

SYARAT BAWA BUKTI VAKSIN PERTAMA
1 ORANG 1 NOMER
AZ
NO. NAMA NO. NAMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
3588
 1 2 3 4 5
PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
IBRO IBRO OCI ANIK AGENG
ASWAR AGENG AGENG ASWAR IBRO ANIK IBRO OCI ANIK IBRO
OCI ANIK ANIK OCI AGENG ASWAR ASWAR AGENG OCI ASWAR

SEPTEMBER 2020
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT
1 2 3 4

4 3 2 1
7 8 9 10 11

4 5 1 3 2
14 15 16 17 18

1 2 4 5 3
21 22 23 24 25

2 1 5 3 4
28 29 30

5 2 1
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
NO NAMA ALAMAT RT RW
1 ADAM WONOCOLO 2/44 2 4
2 CHANIAH JEMURWONOSARI MASJID NO.5 5 3
3 CATUR NOVAN K JEMURWONOSARI LEBAR 10 6 4
4 DWI ERNAWATI WONOCOLO 4/8F 6 4
5 GOENITO WONOCOLO VI/5 3 5
6 LILIK HARIYATI WONOCOLO VII/5 1 5
7 LINA YUNIARTI DOMISILI : JEMUR ANDAYANI VIII/16 2 1
8 MURIADI JEMURWONOSARI MASJID 38 4 3
9 MOCH. ZAINI DOMISILI : JEMURSARI SELATAN X/2A 1 8
10 M. BRAMASTYA PM JEMURWONOSARI KH MUALIM NO.1 6 9
11 MOCH. ARIEF A WONOCOLO KH ZUBAIR 2A
12 MUJIANAH DOMISILI : JEMURWONOSARI LEBAR 74B 10 5
13 NATARIMA SARASVATI DOMISILI : JEMURSAEI SELATAN 3/12 2 8
14 NABILA AMALIA P JEMURWONOSARI 2/4 5 3
15 PUDJIONO WONOCOLO BUNTU NO 5
16 RAFAEL DEANDRA P WONOCOLO 4/17B 6 4
17 SUNARSIH JEMURWONOSARI 1/39 1 3
18 SUWARTI WONOCOLO BENTENG 1/18A 6 5
19 SUPARNO JEMURWONOSARI LEBAR 54A 7 5
20 SRI HARININGSIH JEMUR NGAWINAN 1A/5 4 2
21 SUMIATI WONOCOLO 2/29C 2 5
22 SUMIATI DOMISILI : JEMURSARI SELATAN 3/20 3 8
23 SITI ZULAICHA WONOCOLO V UTARA 3 5 4
24 TUKINO JEMURWONOSARI LEBAR 49 9 5
25 WIJATININGSIH JEMURWONOSARI LEBAR 51A 1 5
 REKAPITULASI INSENTIF COVID JANUARI - MEI 75 persen 2021

BULAN
NO NAMA TOTAL KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI
PNS
1 Karunia 3,750,000 3,750,000 3,750,000 - - 11,250,000
2 dr. Dyah Fitriningrum 3,750,000 3,750,000 3,750,000 3,750,000 3,750,000 18,750,000
3 Diah Arie Wulandari 3,750,000 3,750,000 3,750,000 - - 11,250,000
4 Reni Hidayah 3,750,000 - - - - 3,750,000
5 Sri Hidayati 3,750,000 3,750,000 - - - 7,500,000
6 Umi Rois Chasanah 3,750,000 3,750,000 - - - 7,500,000
7 Sundari Witaningsih 3,750,000 3,750,000 - - - 7,500,000
8 Finda Widiyanti 3,750,000 3,750,000 - - - 7,500,000
9 Siti Rozaemah 3,750,000 3,750,000 - - - 7,500,000
10 Eva Farida 3,750,000 3,750,000 - - - 7,500,000
11 dr. Dwi Astuti 3,750,000 - - - - 3,750,000
12 Faris Gunawan 3,750,000 3,750,000 - - - 7,500,000
13 dr. Dedea Ika Cahyati 3,750,000 3,750,000 3,750,000 - - 11,250,000
14 dr. Siti Januarsih - 3,750,000 3,750,000 3,750,000 11,250,000
SPJ PNS 48,750,000 45,000,000 18,750,000 7,500,000 3,750,000 123,750,000
NON PNS

1 3,750,000 - - - -
Yesi Ainika Ismaya 3,750,000
2 3,750,000 - - - -
Endah Purwaningsih 3,750,000
3 3,750,000 3,750,000 - - -
dr. Siska Ana Maria 7,500,000
4 3,750,000 3,750,000 - - -
dr. Aldila Paramitha 7,500,000
5 3,750,000 - - - -
Nina Andriyani 3,750,000
6 3,750,000 - - - -
Rina Budi Astutik 3,750,000
7 3,750,000 - - - -
Suwarni 3,750,000
8 3,750,000 - - - -
Endri Ampriani 3,750,000
9 3,750,000 - - - -
Catur Roosi Retno 3,750,000
10 3,750,000 - - - -
Al Ifni Novieonita 3,750,000
11 3,750,000 - - - -
Halisa Amalia 3,750,000
12 3,750,000 - - - -
Synti Zakkiyah Barid 3,750,000
SPJ NON PNS 45,000,000 7,500,000 0 0 0 52,500,000

176,250,000
 ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE
POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA

77.5 142
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

REKAM MEDIK
( Rawat Jalan )

NO. RM : 0
0 1 0 2
6 7
6 4
6
NAMA PASIEN : ZULIANA DWI ANGGRAENI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR : 16 07 1995 USIA : 26
NAMA KK : TN. AMIN TOHARI
ALAMAT : KENDANGSARI 7/16
KELURAHAN : KENDANGSARI
KECAMATAN : TENGGILIS MEJOYO
RT / RW : /
PENDIDIKAN : S1
PEKERJAAN : SWASTA
NO. TELPON : 085731783995
NIK : 3517085607950002
KEPESERTAAN : BPJS - PERUSAHAAN BPJS - PBI APBD
BPJS - MANDIRI SKM
BPJS - ASKES NON MASKIN
BPJS - PBI APBN UMUM
GRATIS
NO KARTU ASURANSI :

ALERGI / CATATAN KHUSUS:

PERHATIAN:
1. Tidak boleh dibawa / dikirim keluar Puskesmas (kecuali kasus hukum)
2. Harap disimpan di tempat yang telah ditentukan
3. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam medis dan dalam
keadaan lengkap 1 X 24 jam setelah pasien pulang
 ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE ONLINE

POLI POLI POLI POLI POLI POLI

NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA
 REKAPITULASI INSENTIF COVID JANUARI - MEI 25 persen 2021

BULAN
NO NAMA TOTAL KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
PNS
1 Karunia 1,250,000 1,250,000 1,250,000 - - 5,000,000 8,750,000
2 dr. Dyah Fitriningrum 1,250,000 1,250,000 1,250,000 1,250,000 1,250,000 5,000,000 11,250,000
3 Diah Arie Wulandari 1,250,000 1,250,000 1,250,000 - - 5,000,000 8,750,000
4 Reni Hidayah 1,250,000 - - - - 5,000,000 6,250,000
5 Sri Hidayati 1,250,000 1,250,000 - - - 5,000,000 7,500,000
6 Umi Rois Chasanah 1,250,000 1,250,000 - - - 5,000,000 7,500,000
7 Sundari Witaningsih 1,250,000 1,250,000 - - - 5,000,000 7,500,000
8 Finda Widiyanti 1,250,000 1,250,000 - - - 5,000,000 7,500,000
9 Siti Rozaemah 1,250,000 1,250,000 - - - 5,000,000 7,500,000
10 Eva Farida 1,250,000 1,250,000 - - - 5,000,000 7,500,000
11 dr. Dwi Astuti 1,250,000 - - - - - 1,250,000
12 Faris Gunawan 1,250,000 1,250,000 - - - 5,000,000 7,500,000
13 dr. Dedea Ika Cahyati 1,250,000 1,250,000 1,250,000 - - 5,000,000 8,750,000
14 dr. Siti Januarsih - 1,250,000 1,250,000 1,250,000 5,000,000 8,750,000
SPJ PNS 16,250,000 15,000,000 6,250,000 2,500,000 1,250,000 106,250,000
NON PNS

1 1,250,000 - - - -
Yesi Ainika Ismaya 5,000,000 6,250,000
2 1,250,000 - - - -
Endah Purwaningsih 5,000,000 6,250,000
3 1,250,000 1,250,000 - - -
dr. Siska Ana Maria 5,000,000 7,500,000
4 1,250,000 1,250,000 - - -
dr. Aldila Paramitha 5,000,000 7,500,000
5 1,250,000 - - - -
Nina Andriyani 5,000,000 6,250,000
6 1,250,000 - - - -
Rina Budi Astutik 5,000,000 6,250,000
7 1,250,000 - - - -
Suwarni 5,000,000 6,250,000
8 1,250,000 - - - -
Endri Ampriani 5,000,000 6,250,000
9 1,250,000 - - - -
Catur Roosi Retno 5,000,000 6,250,000
10 1,250,000 - - - -
Al Ifni Novieonita 5,000,000 6,250,000
11 1,250,000 - - - -
Halisa Amalia 5,000,000 6,250,000
12 1,250,000 - - - -
Synti Zakkiyah Barid 5,000,000 6,250,000
13 - - - - -
Nova Fadzilla 5,000,000 5,000,000
SPJ NON PNS 15,000,000 2,500,000 0 0 0 65,000,000 82,500,000

188,750,000
 REKAPITULASI INSENTIF COVID JULI 60 PERSEN 2021 (13 SEPTEMBER 2021)

BULAN
NO NAMA TOTAL KET
JULI
PNS
1 Karunia 3,000,000 - - 3,000,000
2 dr. Dyah Fitriningrum 3,000,000 - - 3,000,000
3 Diah Arie Wulandari 3,000,000 - - 3,000,000
4 Reni Hidayah 3,000,000 - - 3,000,000
5 Sri Hidayati 3,000,000 - - 3,000,000
6 Umi Rois Chasanah 3,000,000 - - 3,000,000
7 Sundari Witaningsih 3,000,000 - - 3,000,000
8 Finda Widiyanti 3,000,000 - - 3,000,000
9 Siti Rozaemah 2,142,857 - - 2,142,857
10 Eva Farida 3,000,000 - - 3,000,000
11 Faris Gunawan 3,000,000 - - 3,000,000
12 dr. Dedea Ika Cahyati 3,000,000 - - 3,000,000
13 dr. Siti Januarsih 3,000,000 - - 3,000,000
SPJ PNS 38,142,857 0 0 38,142,857
NON PNS

1 3,000,000 - -
Yesi Ainika Ismaya 3,000,000
2 3,000,000 - -
Endah Purwaningsih 3,000,000
3 3,000,000 - -
dr. Siska Ana Maria 3,000,000
4 3,000,000 - -
dr. Aldila Paramitha 3,000,000
5 3,000,000 - -
Nina Andriyani 3,000,000
6 2,571,429 - -
Rina Budi Astutik 2,571,429
7 3,000,000 - -
Suwarni 3,000,000
8 3,000,000 - -
Endri Ampriani 3,000,000
9 2,785,715 - -
Catur Roosi Retno 2,785,715
10 2,571,429 - -
Al Ifni Novieonita 2,571,429
11 3,000,000 - -
Halisa Amalia 3,000,000
12 3,000,000 - -
Synti Zakkiyah Barid 3,000,000
13 3,000,000 - -
Nova Fadzilla 3,000,000
SPJ NON PNS 37,928,573 0 0 37,928,573

76,071,430