Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

ISILAH KOLOM YANG BERWARNA PUTIH!

- Kolom 5, 7, 19, dan 29 silahkan isi dengan cara memilih salah satu pilihan y
- Isi jumlah vaksin yang terpakai pada bagian paling bawah

No No. Tiket NIK

1 2 3

1 7207146909010001

2 7326111407140001

3 7207130212770001

4 7211076808140001

5 7326115209120001

6 7207136201720001
7 7207021604730004

8 7207132910750001

9 7207025305740001

10 7207136108960001

11 7207131007690001

12 7207137012670001

13 7207022309050001

14 7207021212690001

15 7207134107620001

16 7207136703810001

17 7207130207700001

18 7207136705000001

19 7207134912760001

20 7207015901030001

21 7207144211969992

22 7207131703980001

23 7211010608910001
24 7207135707750001

25 7207134702930001

26 7207136704740001

27 7207105111040001

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89
 JUMLAH VAKSIN YANG TERPAKAI

Sinovac
PT Bio Farma Sinovac
Moderna
Pfizer

Astrazeneca

Sinopharm
 TIM 2 PELABUHAN
: BANGGAI LAUT
: SULAWESI TENGAH
: 01 MARET 2022

ih salah satu pilihan yang ada di dalam kolom tsb

Pekerjaan (isi
detail pekerjaan
Jenis
Nama Penerima Vaksin seperti IRT, PNS,
Kelamin
Honorer, Penjaga
Konter, dll)

4 5 6

WILAN CLARA POTINDINGO P BLM BEKERJA

WILBUR AMADEO HERMAN L PELAJAR

MARDIN YALIKA L WIRASWASTA

CATHERINE VASQUELLA LUMENU P PELAJAR

NEDIVA SHAWNETTE HERMAN P PELAJAR

FATMAWATI LINDAYO P IRT

SUMITRO SADAM L KETUA BPD

RUSMAN RUSAN L KADES ADEAN

SELVI LIEDANI P WIRASWASTA

YURIKE SUHARTIAN P BLM BEKERJA

SAIR BAINILA L ASN

YURTIN MASIA P PERANGKAT DESA

STEVEN ALFRED IMANUEL PAPARANG L MAHASISWA

EKMON PAPARANG L WIRASWASTA

JAWLA SIMNA P IRT

RAININ P IRT

PONIRIN L WIRASWASTA

RISNA MONTOIYAN P IRT

SUNARSIH P IRT

ASTIN H. LAMANASA P BLM BEKERJA

ASNITA A. TALIBAS P HONORER

RIO KOLISA L HONORER

NUNUNG KATILI P WIRASWASTA

ASMINA SINAEPON P IRT

RAHMA B. LIKABU P HONORER

RADIAH ATO ANTOKAN P HONORER

DINI ANGGRAINI H. GAYA P PELAJAR

Kategori Profesi di Instansi Umur
Tanggal Lahir
aplikasi P-Care Pekerjaan (18 sd ≥ 60 tahun)

7 8 9 10

Masyarakat Umum 29/09/2001 20

REMAJA 14/07/2014 7

Masyarakat Umum 02/12/1977 44

ANAK 28/08/2014 7

ANAK 12/09/2012 9

PRA LANSIA 22/01/1972 50

 KANTOR DESA
Pegawai Pemerintah 16/04/1973 49
ADEAN

KANTOR DESA
Pegawai Pemerintah 29/10/1975 46
ADEAN

Masyarakat Umum 13/05/1974 48

Masyarakat Umum 21/08/1996 25

Pegawai Pemerintah GURU SD ADEAN 10/07/1969 52

KANTOR DESA
Pegawai Pemerintah 30/12/1967 54
ADEAN

REMAJA 23/09/2005 16

PRA LANSIA 07/07/1967 54

PRA LANSIA 01/05/1964 58

Masyarakat Umum 27/03/1981 41

Masyarakat Umum 02/07/1977 44

Masyarakat Umum 23/05/2000 21

Masyarakat Umum 09/12/1979 42

Masyarakat Umum 19/01/2003 19

Pegawai Pemerintah DINAS PERTANIAN 02/11/1996 25

Pegawai Pemerintah SATPOL PP 17/03/1998 24

Masyarakat Umum 06/08/1991 30

Masyarakat Umum 17/07/1975 46

Pegawai Pemerintah BPKSDMD 07/02/1993 29

PENDAMPING
Pegawai Pemerintah 27/04/1974 48
DESA

REMAJA 11/11/2004 17
 FORMAT PENCATATAN PEL

Kelompok Umur Alamat Sesuai KTP

11 12

18-30 MALINO PADAS

0 TORAJA UTARA

31-45 ADEAN

0 ADEAN

0 TORAJA UTARA

46-59 ADEAN
46-59 ADEAN

46-59 ADEAN

46-59 ADEAN

18-30 GONGGONG

46-59 ADEAN

46-59 ADEAN

12-17 ADEAN

46-59 ADEAN

46-59 ADEAN

31-45 ADEAN

31-45 ADEAN

18-30 ADEAN

31-45 ADEAN

18-30 MALINO PADAS

18-30 MALINO PADAS

18-30 ADEAN

18-30 TANO BONUNUNGAN

46-59 ADEAN

18-30 MOMINIT

46-59 MOMINIT

12-17 ADEAN
ENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

Alamat Domisili Saat Ini

13

MALINO PADAS

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN
ADEAN

ADEAN

ADEAN

GONGGONG

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN

ADEAN

MALINO PADAS

MALINO PADAS

ADEAN

TANO BONUNUNGAN
ADEAN

MOMINIT

MOMINIT

ADEAN
KSINASI COVID-19

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

14 15 16

082247048893

081314115546 YA

081385909193

085248365882

081314115546 YA

085218710549
081284244711 YA

085255283042 YA

082256333038

081316623085

082251291795 YA

082251291795 YA

081342233230

081245230833

085399746262

085241050600

082399408386

081241244322

082399408386

082292057079

082189573276

082192820568 YA

082346760945
082108326747

082259925921

081356389171 YA

085370483514
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

17 18 19

YA 1-Mar-22 Pfizer

1-Mar-22 Sinovac

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Sinovac

1-Mar-22 Sinovac

YA 1-Mar-22 Pfizer
 1-Mar-22 Pfizer

1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

1-Mar-22 Pfizer

1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer
YA 1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer

1-Mar-22 Pfizer

YA 1-Mar-22 Pfizer
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

20 21 22

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 2021091460

1-Mar-22 FM2957
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

23 24 25

1-Mar-22 2021091460

1-Mar-22 2021091460
1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957
1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957
 Dosis 3
(Khusus Nakes)

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

26 27 28

1-Mar-22 FM2957
1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957

1-Mar-22 FM2957
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Selesai Vaksinasi)

29

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi
Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi
Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi
Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi
Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi
Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi
Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi

Selesai Vaksinasi
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : ……………………………
Kabupaten/Kota : BANGGAI LAUT
Provinsi : SULAWESI TENGAH

ISILAH KOLOM YANG BERWARNA PUTIH

Jumlah Sasaran Hari ini
Total Dosis I
Tanggal/ Bulan (Semua Tahapan)
Pelaksanaan Diberikan
Hadir Tunda
vaksin
Jml %

1-Jan-21 0 #DIV/0!

Keterangan :
Masyarakat Rentan dan Masyarakat Umum LainnMasyarakat Umum Usia 18 - 49 Tahun
Masyarakat Umum Usia 50 - 59 Tahun (PRA LANSIA)
Penyandang Disabilitas Fisik dan Mental

Anak Usia 12 - 17 Tahun = Remaja

Lansia = Masyarakat Usia +60 Tahun

Pelayan Publik = Atlit

BUMD
BUMN
Ibu Hamil Petugas Publik
Ibu Menyusui Petugas Publik
Keamanan
Pariwisata
Pedagang Pasar
Pegawai Pemerintah
Pejabat Negara
Pelayan Publik
Pendidik
POLRI
TNI
Tokoh Agama
Transportasi Publik
Wakil Rakyat
Wartawan dan Pekerja Media
 FORMAT REKAP
TINGKAT P

Penerima Vaksin Dosis 1

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Masyarakat Rentan dan
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Masyarakat Umum
Lainnya
Jml % Jml % Jml % Jml %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

a 18 - 49 Tahun
a 50 - 59 Tahun (PRA LANSIA)
s Fisik dan Mental
MAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin D
Tahap 3 Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Anak Usia 12-17 Tahun SDM Kesehatan Lansia

Jml % Jml % Jml % Jml %

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

I COVID-19
INASI

Penerima Vaksin Dosis 2 Penerima Vaksin Dosis 3

Tahap 2 Tahap 3
Masyarakat Rentan dan SDM Kesehatan
Anak Usia 12-17
Pelayan Publik Masyarakat Umum
Tahun
Lainnya
Jml % Jml % Jml % Jml

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

nerima Vaksin Dosis 3 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 Bio Farma Vaksin Moderna

SDM Kesehatan
(Multi Dose Vial) (Multi Dose Vial)

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh

% IP IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LIST KATEGORI PROFESI DI PCARE
Disabilitas Lainnya Masyarakat Rentan
Disabilitas Mental Masyarakat Rentan
Ibu Hamil Masyarakat Rentan
Ibu Menyusui Masyarakat Rentan
Masyarakat Rentan
Masyarakat Umum
Pra Lansia
Remaja
Atlit
BUMD
BUMN
Ibu Hamil Petugas Publik
Ibu Menyusui Petugas Publik
Keamanan
Lansia
Pariwisata
Pedagang Pasar
Pegawai Pemerintah
Pejabat Negara
Pelayan Publik
Pendidik
POLRI
TNI
Tokoh Agama
Transportasi Publik
Wakil Rakyat
Wartawan dan Pekerja Media
Ibu Hamil SDM Kesehatan
Ibu Menyusui SDM Kesehatan
SDM Kesehatan