Anda di halaman 1dari 75

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

DAFTAR HADIR
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI

HARI/ TANGGAL
TEMPAT

NO NAMA UMUR L/P ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
NO NAMA UMUR L/P ALAMAT TANDA TANGAN

28
29 29
30
31 31
32
33 33
34

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana


NIP. 19700827 200604 2 001
O

, KP.54264

H HAJI

TANDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

26
TANDA TANGAN

28

30

32

34

Puskesmas Sruwohrejo
an Kabupaten Purworejo

arani Mantusiana
0827 200604 2 001
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI

PEMERIKSAAN FISIK

HARI/ TANGGAL

NO TINGGI BERAT
NAMA UMUR L / P TENSI NADI
DADA BADAN BADAN
Nama pemeriksa fisik : 1.

2.
AAH HAJI

IMT
PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI

PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI

PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI
AMAAH HAJI
RWOREJO

RIL 2018

:
:

AMAAH HAJI
RWOREJO

RIL 2018

:
:

AMAAH HAJI
RWOREJO

RIL 2018
:
:
TEST KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI TAHUN 2020
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO, KABUPATEN PURWOREJO
LAPANGAN DESA TAMANSARU, JUM'AT, 03 JANUARI 2020

NADI WAKTU VO max


NO NO. DADA NAMA ALAMAT UMUR L / P TB (CM) BB (kg) TENSI
SEBELUM TEMPUH 2

1 1 KARMONO KETUG RT 2/ 4 BUTUH 58 L 157.5 78 170 / 90 72


2 2 MIRATUL MU'MINAH KETUG RT 3/ 4 BUTUH 52 P 150 74 /
3 3 MUCHIROH MARSUSI, SPd KETUG RT 01/ 2 BUTUH 151 P 151 63.1 126 / 68 72
4 4 DRS PAWIT RATONO KETUG RT 01/ 2 BUTUH 61 L 163 71 196 / 105 81
5 5 TARWATI, SPd SRUWOH DUKUH RT 2/ BUTUH 54 P 151 50 /
6 6 UMI JASIROH WARENG RT 02/ 1 BUTUH 44 P 154.5 45 120 / 70 92
7 7 NUR MUKMINAH WARENG RT 02/ 1 BUTUH 54 P 152 55 140 / 80 97
8 8 UMI ZAENAH WARENG RT 02/ 6 BUTUH 52 P 149 49 113 / 51 75
9 9 RINA SUBIYANTI, S.PdI WARENG RT 02/ 6 BUTUH 47 P 152 53 125 / 78 96
10 10 MURUDIN WARENG RT 03/ 4 BUTUH 70 L 161 54.3 143 / 67 75
11 11 TUKIJO WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 54 L 170 56 150 / 95 95
12 12 SITI RUBANGIYAH WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 66 P 150 49 148 / 93 70
13 13 AMAT NURODIN WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 63 L 162 54 148 / 81 88
14 14 TUMINEM WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 62 P 142 53 169 / 89 116
15 15 SUNARYO KUNIREJO WETAN RT 3/.. BUTUH 62 L 161 74 186 / 90 65
16 16 W ERRY WIJAYANTI, S.Pd KUNIREJO WETAN RT 3/.. BUTUH 60 P 147.5 60 153 / 100 85
17 17 MUSTHOFA SUMBERSARI RT 01/ I BUTUH 68 L 162 47 /

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmasa Sruwohrejo Koordinator Upaya Kes
drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001
O

INDEKS MASA TINGKAT


NADI KEBUGARAN
TUBUH (IMT) /
SESUDAH JANTUNG-
KATAGORI PARU
31.44 1.575 1.575 2.480625
32.89 1.5 1.5 2.25
27.67 1.51 1.51 2.2801
26.72 1.63 1.63 2.6569
21.93 1.51 1.51 2.2801
18.85 1.545 1.545 2.387025
23.81 1.52 1.52 2.3104
22.07 1.49 1.49 2.2201
22.94 1.52 1.52 2.3104
20.95 1.61 1.61 2.5921
19.38 1.7 1.7 2.89
21.78 1.5 1.5 2.25
20.58 1.62 1.62 2.6244
26.28 1.42 1.42 2.0164
28.55 1.61 1.61 2.5921
27.58 1.475 1.475 2.175625
17.91 1.62 1.62 2.6244
0 0 0
0 0 0

Koordinator Upaya Kesehatan Olah Raga


Dina Yekti Rahayu, SST
NIP. 19790103 200701 2 005
DAFTAR PERKIRAAAN CALHAJ UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO KAB.PU
TAHUN 1440 H/ 2019 M

NO Nama jamaah Nama Ayah JK Pekerjaan Pendidikan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
SMAS SRUWOHREJO KAB.PURWOREJO
H/ 2019 M

Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat


TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Berat Badan : ……... Kg Tinggi Badan : ……... Cm
Unit Kerja :
Jabatan : Eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No Pertanyaan Ya

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?


2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sruwohrejo, 3 Januari 2020


( . . . . . . . . . . . . . .)

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport Nadi Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg


Setelah tes Rockport Nadi …... x/menit

IMT ……………. kg/m2


Kategori Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh …... menit …... detik


Kategori Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO:


TAU TIDAK

Tdk
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020
JALAN 6 MENIT
HARI/ TANGGAL :
WAKTU PUTARAN
NO JARAK VO max
NAMA UMUR L / P
DADA START FINISH TEMPUH 2
I II III IV V
Nama pencatat waktu : 1.

2.
ARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020

NADI NADI
SEBELUM SESUDAH
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020
TES ROCKPORT :

HARI/ TANGGAL :

WAKTU PUTARAN
NO WAKTU VO max
NAMA UMUR L/P
DADA TEMPUH 2
START FINISH I II III IV V
Nama pencatat waktu : 1.

2.
GARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020

NADI NADI
SEBELUM SESUDAH
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat:Sruwohrejo, Kec Butuh, Kab Purworejo, Kode Pos 54264

TES KEBUGARAN CALON HAJI


JANUARI 2020

NO HARI TANGGAL DESA PETUGAS

1 Jum'at 3 Januari 2020 Lapangan Desa Tamansari dr. Fanny S Dina YR Marini Wahyudi Sugiyanto

Desa Tamansari

Keg Tes Kebugaran Calon haji

Mengetahui Sruwohrejo, 02 Januari 2020


Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo Pelaksana Program Kesehatan Olahraga

dr. CHRISBANDARU DH Dina Yekti Rahayu, SST


NIP. 19670613 200212 1 002 NIP. 19790103 200701 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / 003 / 2020

Dasar : Kepentingan dinas


Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada

No Nama Pangkat Golongan NIP

1 dr. Fanny Susanti Penata Muda TK I / I19901010 201903 2 022


2 Dina Yekti Rahayu, SST Penata, / III c 19790103 200701 2 005
3 Wahyudi, SKM - -
4 Marini, AMK Penata Tk I, III/d 19770602 200001 2 002
5 Sugiyanto Penata TK I / III d 19710709 199303 1 003

Keperluan : Tes Kebugaran Calon haji

Yang akan diselenggarakan :


Hari : Jum'at
Tanggal : 3 Januari 2020
Tempat : Lapangan Desa Tamansari

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan s
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pur3 Januari 2020


Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS


KEGIATAN BOK TAHUN 2019

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094 / 003 / 2020 Tanggal 3 Januari 20


2. Nama Petugas : 1. dr. Fanny Susanti
: 2. Dina Yekti Rahayu, SST
: 3. Wahyudi, SKM
: 4. Marini, AMK
: 5. Sugiyanto

3. Tujuan Perjalanan : Lapangan Desa Tamansari


4. Tanggal Perjalanan : 3 Januari 2020
5. Maksud Perjalanan : Tes Kebugaran Calon haji
6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Tamansari
7. Laporan hasil :
a. Proses pelaksanaan

b. Permasalahan
c. Saran Perbaikan

Purworejo, 3 Januari 2020


Mengetahui Petugas Tanda Tanga
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. dr. Fanny Susanti
2. Dina Yekti Rahayu, SST
3. Wahyudi, SKM
dr. CHRISBANDARU DH 4. Marini, AMK
NIP. 19670613 200212 1 002 5. Sugiyanto

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Fanny Susanti
NIP : 19901010 201903 2 022
Jabatan : Doter Umum
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :


1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjala
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis s
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan ke
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Pur3 Januari 2020


Yang menyatakan

dr. Fanny Susanti


NIP.19901010 201903 2 022

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :


1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjala
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis s
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan ke
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 3 Januari 2020


Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST


NIP.19790103 200701 2 005

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :


1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjala
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis s
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan ke
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 3 Januari 2020


Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
NIP.-
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Marini, AMK
NIP : 19770602 200001 2 002
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :


1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjala
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis s
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan ke
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 3 Januari 2020


Yang menyatakan

Marini, AMK
NIP.19770602 200001 2 002
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Sugiyanto
NIP : 19710709 199303 1 003
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :


1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjala
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis s
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan ke
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 3 Januari 2020


Yang menyatakan

Sugiyanto
NIP.19710709 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 003 / 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah dr. Fanny Susanti NIP.19901010 201903

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda TK I / III b


menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Doter Umum

4 Maksud Perjalanan Dinas Tes Kebugaran Calon haji

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Lapangan Desa Tamansari

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 3 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 3 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 003 / 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701
3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata, / III c
menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Tes Kebugaran Calon haji

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Lapangan Desa Tamansari

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 3 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :
Nomor : 094 / 003 / 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -


menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Tes Kebugaran Calon haji

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Lapangan Desa Tamansari

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 3 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 003 / 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Marini, AMK NIP.19770602 200001

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk I, III/d


menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Perawat Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Tes Kebugaran Calon haji

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Lapangan Desa Tamansari

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 3 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094 / 003 / 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Sugiyanto NIP. 19710709 19930

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata TK I / III d


menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Perawat Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Tes Kebugaran Calon haji

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan Lapangan Desa Tamansari

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 3 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo


b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

SPPD : Nomor : 094 / 003


Berangkat dari : UPT Puskesmas Sr
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 3 Januari 2020
Ke : Lapangan Desa Tam

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST


NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : Lapangan Desa Tamansari Berangkat dari : Lapangan Desa Tamansari

Pada Tanggal : 3 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo


Pada Tanggal :3 Januari 2020

II Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya sem
Pada Tanggal : 3 Januari 2020
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para p
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan pe
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian & kealp

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 02 Janua
No : 005 / 002/ 2020 Kepada
Lampiran :- Yth …………………
Perihal : Undangan Tes Kebugaran Calon haji Di Tempat

Dengan Hormat,
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr Calon Jamaah Haji besok pada :

Hari : Jum'at
Tanggal : 3 Januari 2020

Waktu : 06.00 s/d selesai

Tempat : Lapangan Desa Tamansari

Acara : Tes Kebugaran Calon haji

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima ka

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrej


Dinas Kesehatan Kabupaten Purwor

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN
TAN DINAS KESEHAT
WOHREJO UPT PUSKESMAS SRUW
abupaten Purworejo, KP.54264 Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kab

DAFTAR HADIR
TUGAS TES KEBUGARAN CALO

: HARI
: TANGGAL
: TEMPAT

NO NAMA ALAMAT

1 dr. Fanny Susanti


Jabatan
2 Dina Yekti Rahayu, SST
Doter Umum 3 Wahyudi, SKM
Bidan Penyelia 4 Marini, AMK
Promotor Kesehatan 5 Sugiyanto
Perawat Penyelia 6 0
Perawat Penyelia 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
kutan untuk dilaksanakan dengan sebaik- 18
19
20
3 Januari 2020 21
pala UPT Puskesmas Sruwohrejo 22
s Kesehatan Kabupaten Purworejo 23
24
25
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264

LANAN DINAS
UN 2019

Tanggal 3 Januari 2020


3 Januari 2020
Tanda Tangan

ITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

a akan melaporkan secara tertulis sebagai

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali


ma.

3 Januari 2020
Yang menyatakan

dr. Fanny Susanti


NIP.19901010 201903 2 022

ITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

a akan melaporkan secara tertulis sebagai


NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
ma.

3 Januari 2020
Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST


NIP.19790103 200701 2 005

ITAS
rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

a akan melaporkan secara tertulis sebagai

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali


ma.

3 Januari 2020
Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
ITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

a akan melaporkan secara tertulis sebagai

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali


ma.

3 Januari 2020
Yang menyatakan

Marini, AMK
NIP.19770602 200001 2 002
ITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

a akan melaporkan secara tertulis sebagai

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali


ma.

3 Januari 2020
Yang menyatakan

NIP.19710709 199303 1 003


N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.19901010 201903 2 022

da TK I / III b

um

Calon haji

Sruwohrejo

Tamansari

ri
2020

2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
3 Januari 2020

pala UPT Puskesmas Sruwohrejo


s Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005


II c

yelia

Calon haji

Sruwohrejo

Tamansari

ri

2020

2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
3 Januari 2020

pala UPT Puskesmas Sruwohrejo


s Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264
ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.-

Kesehatan

Calon haji

Sruwohrejo

Tamansari

ri

2020

2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
3 Januari 2020

pala UPT Puskesmas Sruwohrejo


s Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.19770602 200001 2 002

I, III/d

nyelia

Calon haji

Sruwohrejo

Tamansari

ri

2020

2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
3 Januari 2020

pala UPT Puskesmas Sruwohrejo


s Kesehatan Kabupaten Purworejo
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP. 19710709 199303 1 003

I / III d

nyelia

Calon haji

Sruwohrejo

Tamansari

ri

2020

2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

ehatan Kab, Purworejo


1

Purworejo
3 Januari 2020

pala UPT Puskesmas Sruwohrejo


s Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

Nomor : 094 / 003 / 2020


UPT Puskesmas Sruwohrejo

3 Januari 2020
Lapangan Desa Tamansari

jabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST


NIP. 19790103 200701 2 005

Lapangan Desa Tamansari


dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
nar dilakukan atas perintahnya semata-mata
gan jabatan dalam waktu sesingkat singkatnya

melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang


bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
akibat kesalahan, kelalaian & kealpaan.

N PURWOREJO
TAN
UWOHREJO
rworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 02 Januari 2020


Kepada
Yth …………………
Tempat

Jamaah Haji besok pada :


adirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

DAFTAR HADIR
TES KEBUGARAN CALON HAJI

Jum'at
3 Januari 2020
Lapangan Desa Tamansari

ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo


Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
Dina Yekti Rahayu, SST Lucia R.M, AMd. Keb Evita Istriana, AMd.Keb
Penata, III/c Penata Muda, IIl/a Pengatur, Il/c
19790103 200701 2 005 19711004 200604 2 012 19860805 201704 2 003
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Lanjutan Bidan Pelaksana

Sri Mujinah, AMd.Keb Sri Sumarni, A.Md. Keb Dwi Indah S, AMd.Keb
Penata Tk I, III/d Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c
19720519 199203 2 007 19790618 201212 2 006 19860905 201704 2 007
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana

Endang M, AMd. Keb Eti Setianingsih, AMd. Keb Rispriyati, AMd.Keb


Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c Penata Tk I, III/d
19871202 201704 2 001 19841128 201704 2 007 19731016 199303 2 001
Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana Bidan Penyelia

Reni S, AMd.Keb Nasikhatun K, AMd.Keb Noviana Dwi A, AMd. Keb


Penata Muda, IIl/a Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c
19721113 200604 2 009 19880606 201704 2 006 19851104 201704 2 007
Bidan Pelaksana Lanjutan Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana

Agus Daldji Sardjono Sugiyanto Indah Khuliatul M, AMd. Keb


Penata, III/ c Penata Tk I, III/d Pengatur, Il/c
196404131990011002 197107091993031003 19860127 201704 2 007
Perawat Penyelia Perawat Penyelia Bidan Pelaksana

Siti Nur Fatonah, SST Latifah Hanim K, AMd. Farm Teguh Riyanto
Penata, III/c Pengatur TK I , II/d Penata Muda Tk I/ III b
19831217 200604 2 004 197609302011012003 196310221991031005
Pranata Laboratorium PenyelAsisten Apoteker Pelaksana Pengemudi

Andriana Juliana, AMd.Gz Dedik Dwi Setiyono, AMd.KepBagus Giharto, AMd.Kl


Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c Pengatur, II/ c
19920717201903 2 021 19870315 201903 1 003 19840802 201903 1 003
Nutrisionis Pelaksana Perawat Terampil Sanitarian Pelaksana
Anung Wibawati, AMK drg. Maharani Mantusiana Marfungatun, AMK
Penata, III/ c Penata Tk I, III/d -
19770820 200003 2 002 19700827 200604 2 001 -
Epidemiologi Peyelia Dokter Gigi Madya Perawat Honorer

Sutarjo dr. Tri Budiarti Wahyudi, SKM


Penata, III/ c Penata Tk I, III/d -
19641211 198703 1 011 19840128 201101 2 001 -
Perawat Penyelia Dokter Muda Promotor Kesehatan

Marini, AMK Tuti Tuharyani


Penata, III/ c Penata, III/ c -
19770602 200001 2 002 19640604 198903 2 012 -
Perawat Penyelia Ka TU Staff Honorer

Siti Nurchajati, AMd. Keb Hartati Kholifatul M, AMd. Keb


Penata Tk I, III/d Penata Muda TK I, III/b -
19721108 199203 2 003 19670618 198803 2 008 -
Bidan Penyelia Staff Bidan Honorer

Tri Puspitasari, AMKg Suriyah Ni'matul M, AMd. Keb


Penata Muda TK I, III/b Penata Muda TK I, III/b -
19801209 2006 2 010 19690923 199204 2 001 -
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Staff Bidan Honorer

Wahyu Tri Cahyani, AMd. Keb Sugiyanto B Triningsih, AMd. Keb


- Pengatur Muda, II/ a -
- 19680612 200701 1 078 -
Bidan Honorer Staff Bidan Honorer

dr. Fanny S Watini


-
-
Staff Honorer
Marfungatun, AMK

Perawat Honorer

Wahyudi, SKM

Promotor Kesehatan

Tuharyani

Staff Honorer

Kholifatul M, AMd. Keb

Bidan Honorer

Ni'matul M, AMd. Keb

Bidan Honorer

Triningsih, AMd. Keb

Bidan Honorer

Staff Honorer

Anda mungkin juga menyukai