DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264
DAFTAR HADIR
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
HARI/ TANGGAL
TEMPAT
1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
NO NAMA UMUR L/P ALAMAT TANDA TANGAN
28
29 29
30
31 31
32
33 33
34
, KP.54264
H HAJI
TANDA TANGAN
10
12
14
16
18
20
22
24
26
TANDA TANGAN
28
30
32
34
Puskesmas Sruwohrejo
an Kabupaten Purworejo
arani Mantusiana
0827 200604 2 001
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
PEMERIKSAAN FISIK
HARI/ TANGGAL
NO TINGGI BERAT
NAMA UMUR L / P TENSI NADI
DADA BADAN BADAN
Nama pemeriksa fisik : 1.
2.
AAH HAJI
IMT
PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI
PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI
PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI
AMAAH HAJI
RWOREJO
RIL 2018
:
:
AMAAH HAJI
RWOREJO
RIL 2018
:
:
AMAAH HAJI
RWOREJO
RIL 2018
:
:
TEST KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI TAHUN 2020
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO, KABUPATEN PURWOREJO
LAPANGAN DESA TAMANSARU, JUM'AT, 03 JANUARI 2020
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmasa Sruwohrejo Koordinator Upaya Kes
drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001
O
FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Berat Badan : ……... Kg Tinggi Badan : ……... Cm
Unit Kerja :
Jabatan : Eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
No. Telp .Kantor :
JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
No Pertanyaan Ya
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIISI PETUGAS:
Tdk
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020
JALAN 6 MENIT
HARI/ TANGGAL :
WAKTU PUTARAN
NO JARAK VO max
NAMA UMUR L / P
DADA START FINISH TEMPUH 2
I II III IV V
Nama pencatat waktu : 1.
2.
ARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020
NADI NADI
SEBELUM SESUDAH
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020
TES ROCKPORT :
HARI/ TANGGAL :
WAKTU PUTARAN
NO WAKTU VO max
NAMA UMUR L/P
DADA TEMPUH 2
START FINISH I II III IV V
Nama pencatat waktu : 1.
2.
GARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020
NADI NADI
SEBELUM SESUDAH
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat:Sruwohrejo, Kec Butuh, Kab Purworejo, Kode Pos 54264
1 Jum'at 3 Januari 2020 Lapangan Desa Tamansari dr. Fanny S Dina YR Marini Wahyudi Sugiyanto
Desa Tamansari
Kepada
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan s
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264
b. Permasalahan
c. Saran Perbaikan
PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Wahyudi, SKM
NIP.-
PAKTA INTEGRITAS
Marini, AMK
NIP.19770602 200001 2 002
PAKTA INTEGRITAS
Sugiyanto
NIP.19710709 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264
Lembar ke :
Kode No :
2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah dr. Fanny Susanti NIP.19901010 201903
9 Pembebanan anggaran
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
Lembar ke :
Kode No :
2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701
3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata, / III c
menurut PP No. 6 Tahun 1977
9 Pembebanan anggaran
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / 003 / 2020
9 Pembebanan anggaran
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264
Lembar ke :
Kode No :
9 Pembebanan anggaran
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020
Lembar ke :
Kode No :
9 Pembebanan anggaran
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya sem
Pada Tanggal : 3 Januari 2020
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para p
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan pe
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian & kealp
Sruwohrejo, 02 Janua
No : 005 / 002/ 2020 Kepada
Lampiran :- Yth …………………
Perihal : Undangan Tes Kebugaran Calon haji Di Tempat
Dengan Hormat,
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bpk/ Ibu/ Sdr Calon Jamaah Haji besok pada :
Hari : Jum'at
Tanggal : 3 Januari 2020
Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima ka
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN
TAN DINAS KESEHAT
WOHREJO UPT PUSKESMAS SRUW
abupaten Purworejo, KP.54264 Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kab
DAFTAR HADIR
TUGAS TES KEBUGARAN CALO
: HARI
: TANGGAL
: TEMPAT
NO NAMA ALAMAT
LANAN DINAS
UN 2019
ITAS
rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas
3 Januari 2020
Yang menyatakan
ITAS
rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas
3 Januari 2020
Yang menyatakan
ITAS
rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas
3 Januari 2020
Yang menyatakan
Wahyudi, SKM
ITAS
rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas
3 Januari 2020
Yang menyatakan
Marini, AMK
NIP.19770602 200001 2 002
ITAS
rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas
3 Januari 2020
Yang menyatakan
ALANAN DINAS
kesmas Sruwohrejo
da TK I / III b
um
Calon haji
Sruwohrejo
Tamansari
ri
2020
2020
Jabatan
Purworejo
3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264
ALANAN DINAS
kesmas Sruwohrejo
yelia
Calon haji
Sruwohrejo
Tamansari
ri
2020
2020
Jabatan
Purworejo
3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264
ALANAN DINAS
kesmas Sruwohrejo
NIP.-
Kesehatan
Calon haji
Sruwohrejo
Tamansari
ri
2020
2020
Jabatan
Purworejo
3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264
ALANAN DINAS
kesmas Sruwohrejo
I, III/d
nyelia
Calon haji
Sruwohrejo
Tamansari
ri
2020
2020
Jabatan
Purworejo
3 Januari 2020
N PURWOREJO
TAN
WOHREJO
abupaten Purworejo, KP.54264
ALANAN DINAS
kesmas Sruwohrejo
I / III d
nyelia
Calon haji
Sruwohrejo
Tamansari
ri
2020
2020
Jabatan
Purworejo
3 Januari 2020
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
3 Januari 2020
Lapangan Desa Tamansari
N PURWOREJO
TAN
UWOHREJO
rworejo, KP.54264
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264
DAFTAR HADIR
TES KEBUGARAN CALON HAJI
Jum'at
3 Januari 2020
Lapangan Desa Tamansari
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
Dina Yekti Rahayu, SST Lucia R.M, AMd. Keb Evita Istriana, AMd.Keb
Penata, III/c Penata Muda, IIl/a Pengatur, Il/c
19790103 200701 2 005 19711004 200604 2 012 19860805 201704 2 003
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Lanjutan Bidan Pelaksana
Sri Mujinah, AMd.Keb Sri Sumarni, A.Md. Keb Dwi Indah S, AMd.Keb
Penata Tk I, III/d Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c
19720519 199203 2 007 19790618 201212 2 006 19860905 201704 2 007
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana
Siti Nur Fatonah, SST Latifah Hanim K, AMd. Farm Teguh Riyanto
Penata, III/c Pengatur TK I , II/d Penata Muda Tk I/ III b
19831217 200604 2 004 197609302011012003 196310221991031005
Pranata Laboratorium PenyelAsisten Apoteker Pelaksana Pengemudi
Perawat Honorer
Wahyudi, SKM
Promotor Kesehatan
Tuharyani
Staff Honorer
Bidan Honorer
Bidan Honorer
Bidan Honorer
Staff Honorer