KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS BANYUASIN

TAHUN 2018

KUESIONER SURVAI MAWAS DIRI

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri d. Lain-lain,
sebutkan.............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
c. 6-10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
4.Apakah di tempat anda di temukan gizi burukDalam 3 bulan terakhir,
a.ya ……………….
b.Tidak
5. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ..................................................
. b. Tidak, alasan : .................................................
6 . Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................

C.SURVEILANS
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakiBatuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2.Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ……..... thn
b. Tidak
3. TBC (Flek paru)
Apakah anda batuk batuk> 3minggu dan mengeluarakan keringat dingin pada malan hari
a.ya, sebutkan
b.kadang-kadang
c.tidak
4. Apakah anda pernah terkena penyakit gatal-gatal
a. Ya,kalo ya jelaskan
b.tidak
c.Kadang-kadang
jelaskan
5. apakah anda pernah merasakan gejala seperti ,Nyeri perut,da di sertai warna kuning
pada mata ,kencing seperti air teh .
a. ya Jelaskan
b.tidak
c.kadang
jelaskan…..
D.KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah Di rumah sudah mempunyai Sanitasi lingkungan Seperti, ketersedian air
Bersih,jamban leher Angsa dan septitank.
a. Ada dan memenuhi Syarat
b. Tidak ada tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana JELASKAN….
2. Sumber air bersih, berasal dari
a.Sumur
b.PDAM
c.Sungai
d.Lainya,SEBUTKAN
3. Apakah ada kamar mandi yang di pakai keluarga
a.Ada ,Didalam Rumah
b.Ada,Diluar rumah
c.tidak ada JELASKAN….
4. Kemanakah pembuangan Limbah di buang?
a. Tergenang di Pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan /sungai
d. Membuat saluran kusus pembuangan limbah
Lain –lain JELASKAN
5. Apakah tau cirri-ciri di lingkungan rumah sudah rumah sehat
e. Punya jamban,ruah ada ventilasi,membuang sampah pada tempatnya
b. Rumah biasa,ventilasi kurang,tidak punya jamban.
c. Rumah masih tanah,tidak pernah olah raga perokok

D. PROGRAM P2
1. apakah saudar tau tentaang program P2 di puskesmas
a. Sudah Tau
b.Belum Tau
c. Sebagian
2.Agar masyarakat mengetahui pencegahan pengendalian penyakit menular perlu di
adakan
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja Bakti
c.Minum obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter
3.Untuk memastikan kejadia penyakit menular di masyarakat dan membantu petugas
kesehatan melakukan tindak lanjut,dilaksanakan kegiatan
a.Pelatihan kader
b.Penyelidikan Epidemiologi (petugas mengunjungi penderita dan memeriksa lingkungan
sekitar)
c.PHBS
d.Lapor pak lurah
4.Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga yang sedang sakit tertentu di
perlukan kegiatan?
a. Kartu control
b. Satgas pemantau penyakit
c. Perawatan kesehtan di lakukan petugas
d. Pertemjuan kader
5 Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi dilakukan kegiatan
a. Penyuluhan P2M
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan KIA

E.PROGRAM PROMKES
1.Untuk mengaktifkan desa siaga sehat jiwa,di perlukan kegiatan
a. Arisan
b. Jalan-jalan
c. Pelatihan desa siaga sehat jiwa
d. Penyuluhan kespro.
2.untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat kehamilan tidak di
inginkan,perlu di lakukan kegiatan
a. Penyuluhan Jiwa
b. Penyuluhan PHBS
c. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi
d. Penyuluhan Napsa
3. Untuk Sosialisasi PHBS dan Pemantauan PHBS
a.Sosialisasi Bahaya Rokok
bPelatihan ASI Ekslusif
c Pemilahan Sampah
4mengurangi angka kejadian HIV dan penyakit seksual di masyarakat,perlu diadakan
kegiatan.
a. Penyuluha kespro
b. Penyuluhan HIV AIDS,dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
d. Penyuluhan imunisasi
5.guna meningkatn partisipasi masyarakat dalam ber PHBS perlu di laksanakan
a. Sosialisasi PHBS
b sosialisasi rokok
 c.Pelatihan ASI Ekslusif
d.Pemilihan Sampah
SILAHKAN MEMBERIKAN MASUKAN ,BAPAK DAN IBI
ISI………………………………………………………….