PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

DAFTAR HADIR
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI

HARI/ TANGGAL
TEMPAT

NO NAMA UMUR L/P ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
NO NAMA UMUR L/P ALAMAT TANDA TANGAN

28
29 29
30
31 31
32
33 33
34

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

drg. Maharani Mantusiana

NIP. 19700827 200604 2 001
O

, KP.54264

H HAJI

TANDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

26
 TANDA TANGAN

28

30

32

34

Puskesmas Sruwohrejo
an Kabupaten Purworejo

arani Mantusiana
0827 200604 2 001
 PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI

PEMERIKSAAN FISIK

HARI/ TANGGAL

NO TINGGI BERAT
NAMA UMUR L / P TENSI NADI
DADA BADAN BADAN
Nama pemeriksa fisik : 1.

2.
AAH HAJI

IMT
 PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI

PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI

PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI PESERTA TES KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJ
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018 HARI/ TANGGAL : KAMIS / 5 APRIL 2018
NO DADA : NO DADA :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : ALAMAT :
PUSKESMAS : SRUWOHREJO PUSKESMAS : SRUWOHREJO
JENIS PEMERIKSAAN : JENIS PEMERIKSAAN :
TB : TD : TB : TD
BB : NADI : BB : NADI
AMAAH HAJI
RWOREJO

RIL 2018

:
:

AMAAH HAJI
RWOREJO

RIL 2018

:
:

AMAAH HAJI
RWOREJO

RIL 2018
:
:
 TEST KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI TAHUN 2020
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO, KABUPATEN PURWOREJO
LAPANGAN DESA TAMANSARU, JUM'AT, 03 JANUARI 2020

NADI WAKTU VO max

NO NO. DADA NAMA ALAMAT UMUR L / P TB (CM) BB (kg) TENSI
SEBELUM TEMPUH 2

1 1 KARMONO KETUG RT 2/ 4 BUTUH 58 L 157.5 78 170 / 90 72

2 2 MIRATUL MU'MINAH KETUG RT 3/ 4 BUTUH 52 P 150 74 /
3 3 MUCHIROH MARSUSI, SPd KETUG RT 01/ 2 BUTUH 151 P 151 63.1 126 / 68 72
4 4 DRS PAWIT RATONO KETUG RT 01/ 2 BUTUH 61 L 163 71 196 / 105 81
5 5 TARWATI, SPd SRUWOH DUKUH RT 2/ BUTUH 54 P 151 50 /
6 6 UMI JASIROH WARENG RT 02/ 1 BUTUH 44 P 154.5 45 120 / 70 92
7 7 NUR MUKMINAH WARENG RT 02/ 1 BUTUH 54 P 152 55 140 / 80 97
8 8 UMI ZAENAH WARENG RT 02/ 6 BUTUH 52 P 149 49 113 / 51 75
9 9 RINA SUBIYANTI, S.PdI WARENG RT 02/ 6 BUTUH 47 P 152 53 125 / 78 96
10 10 MURUDIN WARENG RT 03/ 4 BUTUH 70 L 161 54.3 143 / 67 75
11 11 TUKIJO WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 54 L 170 56 150 / 95 95
12 12 SITI RUBANGIYAH WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 66 P 150 49 148 / 93 70
13 13 AMAT NURODIN WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 63 L 162 54 148 / 81 88
14 14 TUMINEM WONOREJO KULON RT 2/ ... BUTUH 62 P 142 53 169 / 89 116
15 15 SUNARYO KUNIREJO WETAN RT 3/.. BUTUH 62 L 161 74 186 / 90 65
16 16 W ERRY WIJAYANTI, S.Pd KUNIREJO WETAN RT 3/.. BUTUH 60 P 147.5 60 153 / 100 85
17 17 MUSTHOFA SUMBERSARI RT 01/ I BUTUH 68 L 162 47 /

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmasa Sruwohrejo Koordinator Upaya Kes
 drg. Maharani Mantusiana
NIP. 19700827 200604 2 001
O

INDEKS MASA TINGKAT

NADI KEBUGARAN
TUBUH (IMT) /
SESUDAH JANTUNG-
KATAGORI PARU
31.44 1.575 1.575 2.480625
32.89 1.5 1.5 2.25
27.67 1.51 1.51 2.2801
26.72 1.63 1.63 2.6569
21.93 1.51 1.51 2.2801
18.85 1.545 1.545 2.387025
23.81 1.52 1.52 2.3104
22.07 1.49 1.49 2.2201
22.94 1.52 1.52 2.3104
20.95 1.61 1.61 2.5921
19.38 1.7 1.7 2.89
21.78 1.5 1.5 2.25
20.58 1.62 1.62 2.6244
26.28 1.42 1.42 2.0164
28.55 1.61 1.61 2.5921
27.58 1.475 1.475 2.175625
17.91 1.62 1.62 2.6244
0 0 0
0 0 0

Koordinator Upaya Kesehatan Olah Raga

 Dina Yekti Rahayu, SST
NIP. 19790103 200701 2 005
 DAFTAR PERKIRAAAN CALHAJ UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO KAB.PU
TAHUN 1440 H/ 2019 M

NO Nama jamaah Nama Ayah JK Pekerjaan Pendidikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
SMAS SRUWOHREJO KAB.PURWOREJO
H/ 2019 M

Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat

 TANGGAL PENGUKURAN :
NO. DADA : ………….

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Berat Badan : ……... Kg Tinggi Badan : ……... Cm
Unit Kerja :
Jabatan : Eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
No. HP :
NOMOR BPJS/ KIS :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No Pertanyaan Ya

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?

4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sruwohrejo, 3 Januari 2020

( . . . . . . . . . . . . . .)

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport Nadi Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg

Setelah tes Rockport Nadi …... x/menit

IMT ……………. kg/m2

Kategori Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh …... menit …... detik

Kategori Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :

Tdk
 PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020
JALAN 6 MENIT
HARI/ TANGGAL :
WAKTU PUTARAN
NO JARAK VO max
NAMA UMUR L / P
DADA START FINISH TEMPUH 2
I II III IV V
Nama pencatat waktu : 1.

2.
ARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI
TAHUN 2020

NADI NADI
SEBELUM SESUDAH
 PENGUKURAN KEBUGARAN GURU UKS SD/ MI/SMP DAN SMK
TAHUN 2020
TES ROCKPORT :

HARI/ TANGGAL :

WAKTU PUTARAN
NO WAKTU VO max
NAMA UMUR L/P
DADA TEMPUH 2
START FINISH I II III IV V VI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
Nama pencatat waktu : 1.

2.
ARAN GURU UKS SD/ MI/SMP DAN SMK
TAHUN 2020

NADI NADI
SEBELUM SESUDAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat:Sruwohrejo, Kec Butuh, Kab Purworejo, Kode Pos 54264

SOSIALISASI DAN ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA PADA GURU UKS

JANUARI 2020

NO HARI TANGGAL DESA PETUGAS

1 Selasa 28 Januari 2020 SD N Sruwohrejo dr. Fanny S Dina YR Wahyudi Indah KM Bagus G

2 Rabu 29 Januari 2020 SD N Sruwohrejo dr. Fanny S Dina YR Wahyudi Indah KM Bagus G

Keg Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

Mengetahui Sruwohrejo, 24 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo Pelaksana Program Kesehatan Olahraga

dr. CHRISBANDARU DH Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19670613 200212 1 002 NIP. 19790103 200701 2 005
 NO SRT

094/ 180/ 2020

094/ 181/ 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 181/ 2021

Dasar : Kepentingan dinas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada

No Nama Pangkat Golongan NIP

1 dr. Fanny Susanti Penata Muda TK I / I19901010 201903 2 022

2 Dina Yekti Rahayu, SST Penata, / III c 19790103 200701 2 005
3 Wahyudi, SKM - -
4 Indah Khuliatul M, AMd. KebPengatur, Il/c 19860127 201704 2 007
5 Bagus Giharto, AMd.Kl Pengatur, II/ c 19840802 201903 1 003

Keperluan : Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

Yang akan diselenggarakan :

Hari : Rabu
Tanggal : 29 Januari 2020
Tempat : SD N Sruwohrejo

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Purworejo,
29 Januari 2020
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN BOK TAHUN 2020

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094/ 181/ 2021 Tanggal 29 Januari 20

2. Nama Petugas : 1. dr. Fanny Susanti
: 2. Dina Yekti Rahayu, SST
: 3. Wahyudi, SKM
: 4. Indah Khuliatul M, AMd. Keb
: 5. Bagus Giharto, AMd.Kl

3. Tujuan Perjalanan : SD N Sruwohrejo

4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
6. Pejabat yang ditemui
7. Laporan hasil
a. Proses pelaksanaan
: 29 Januari 2020
: Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS
: Kepala SD N Sruwohrejo
:

b. Permasalahan
 c. Saran Perbaikan

Purworejo,29 Januari 2020

Mengetahui Petugas Tanda Tang
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. dr. Fanny Susanti
2. Dina Yekti Rahayu, SST
3. Wahyudi, SKM
dr. CHRISBANDARU DH 4. Indah Khuliatul M, AMd. Keb
NIP. 19670613 200212 1 002 5. Bagus Giharto, AMd.Kl

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fanny Susanti
NIP : 19901010 201903 2 022
Jabatan : Doter Umum
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjal
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo,
29 Januari 2020
Yang menyatakan

dr. Fanny Susanti

 NIP.19901010 201903 2 022

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjal
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 29 Januari 2020

Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP.19790103 200701 2 005

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
 Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjal
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 29 Januari 2020

Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
NIP.-
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Khuliatul M, AMd. Keb
NIP : 19860127 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjal
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 29 Januari 2020

Yang menyatakan

Indah Khuliatul M, AMd. Keb

NIP.19860127 201704 2 007
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bagus Giharto, AMd.Kl
NIP : 19840802 201903 1 003
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perjal
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan k
perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo,29 Januari 2020

Yang menyatakan

Bagus Giharto, AMd.Kl

NIP.19840802 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 181/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah dr. Fanny Susanti NIP.19901010 201903

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda TK I / III b

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Doter Umum

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

 b. Tanggal berangkat b. 29 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 29 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 29 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 181/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701
3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata, / III c
menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 29 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 29 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :
 Nomor : 094/ 181/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 29 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 29 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 181/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Indah Khuliatul M, AMd. KeNIP.19860127 201704

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur, Il/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 29 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 29 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 181/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Bagus Giharto, AMd.Kl NIP. 19840802 201903

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur, II/ c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Sanitarian Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 29 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

 b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 29 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

SPPD : Nomor : 094/ 181/ 2

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sru
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 29 Januari 2020
Ke : SD N Sruwohrejo

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : SD N Sruwohrejo Berangkat dari : SD N Sruwohrejo

Pada Tanggal : 29 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Pada Tanggal :29 Januari 2020

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya sem
Pada Tanggal : 29 Januari 2020
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan p
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian & keal

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 24 Januar
No : 005 / 181/ 2020 Kepada
Lampiran :- Yth Kepala SD/ MI/ SM
Perihal : Undangan Sosialisasi dan Orientasi Di Tempat
Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Sosisalisasi dan orientasi kesehatan Olahraga pada
SD/MI, SMK, SMK Se Wilayah UPT Puskesmas Sruwohrejo. Kami mohon Bapak/ Ibu Kepalas Seko
SMP/ SMK untuk menugaskan 1 orang guru Penjaskes/ UKS untuk mengikuti kegiatan tersebut s
pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 29 Januari 2020

Waktu : 07.00 s/d 12.00 WIB

Tempat : SD N Sruwohrejo

Acara : Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima k

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purwore

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 N PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN
ATAN DINAS KESEHAT
UWOHREJO UPT PUSKESMAS SRU
Kabupaten Purworejo, KP.54264 Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Ka

DAFTAR HADIR
TUGAS SOSIALISASI DAN ORIENTASI KESEHATAN

: HARI
: TANGGAL
: TEMPAT

NO NAMA ALAMAT

1 dr. Fanny Susanti Pkm Sruwohrejo

Jabatan
2 Dina Yekti Rahayu, SST Pkm Sruwohrejo
Doter Umum 3 Wahyudi, SKM Pkm Sruwohrejo
Bidan Penyelia 4 Indah Khuliatul M, AMd. Keb Pkm Sruwohrejo
Promotor Kesehatan 5 Bagus Giharto, AMd.Kl Pkm Sruwohrejo
Bidan Pelaksana 6 SMP Muhammadiyah
Sanitarian Pelaksana 7 SMK N 6 Purworejo
8 SMP N 28 Purworejo
9 SD N Wonorejo Kulon
sehatan Olahraga pada Guru UKS 10 SD N Mangunjayan
11 SD N Sruwohdukuh
12 SD N Kedungagung
13 SD N Kedungsari
14 SD N Rowodadi
15 SD N Sidomulyo
16 SD Kedungmulyo
17 SD N Langenrejo
gkutan untuk dilaksanakan dengan sebaik- 18 SD N Tamansari
19 SD N Ketug
20 SD N Sruwohrejo
29 Januari 2020 21 SD N Wareng
ala UPT Puskesmas Sruwohrejo 22 MI Islamiyah Wareng
Kesehatan Kabupaten Purworejo 23 MI Salafiyah Wareng

dr. CHRISBANDARU DH
IP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

LANAN DINAS
HUN 2020

Tanggal 29 Januari 2020

sehatan Olahraga pada Guru UKS

 29 Januari 2020
Tanda Tangan

RITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai bukti

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali biaya

29 Januari 2020
Yang menyatakan

dr. Fanny Susanti

NIP.19901010 201903 2 022

RITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai bukti

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali biaya

29 Januari 2020
Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP.19790103 200701 2 005

RITAS
rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai bukti

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali biaya

29 Januari 2020
Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
RITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai bukti

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali biaya

29 Januari 2020
Yang menyatakan

ndah Khuliatul M, AMd. Keb

NIP.19860127 201704 2 007
RITAS

rjalanan Dinas
untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai bukti

NTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali biaya

29 Januari 2020
Yang menyatakan

Bagus Giharto, AMd.Kl

NIP.19840802 201903 1 003
 N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.19901010 201903 2 022

uda TK I / III b

um

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

jo

ari
ri 2020

ri 2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
29 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
IP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005

III c

yelia

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

jo

ari

ri 2020

ri 2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
29 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
IP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264
ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.-

Kesehatan

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

jo

ari

ri 2020

ri 2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
29 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
IP. 19670613 200212 1 002
 N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP.19860127 201704 2 007

Il/c

aksana

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

jo

ari

ri 2020

ri 2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

Purworejo
29 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo
 dr. CHRISBANDARU DH
IP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

kesmas Sruwohrejo

NIP. 19840802 201903 1 003

II/ c

n Pelaksana

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

jo

ari

ri 2020

ri 2020

Jabatan

ehatan Kab, Purworejo

ehatan Kab, Purworejo

1

Purworejo
29 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
IP. 19670613 200212 1 002

Nomor : 094/ 181/ 2021

UPT Puskesmas Sruwohrejo

29 Januari 2020
SD N Sruwohrejo

bat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

IP. 19790103 200701 2 005
dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
nar dilakukan atas perintahnya semata-mata
gan jabatan dalam waktu sesingkat singkatnya

melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

n bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
akibat kesalahan, kelalaian & kealpaan.

N PURWOREJO
ATAN
RUWOHREJO
urworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 24 Januari 2020

Kepada
Yth Kepala SD/ MI/ SMP dan SMK
Tempat
 orientasi kesehatan Olahraga pada Guru UKS
mi mohon Bapak/ Ibu Kepalas Sekolah SD/ MI/
untuk mengikuti kegiatan tersebut selama 2 hari

sehatan Olahraga pada Guru UKS

hadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

nas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

DAFTAR HADIR
ALISASI DAN ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA PADA GURU UKS

Rabu
29 Januari 2020
SD N Sruwohrejo

ALAMAT TANDA TANGAN

Pkm Sruwohrejo 1

Pkm Sruwohrejo 2

Pkm Sruwohrejo 3

Pkm Sruwohrejo 4

Pkm Sruwohrejo 5
SMP Muhammadiyah 6
SMK N 6 Purworejo 7
SMP N 28 Purworejo 8
SD N Wonorejo Kulon 9
SD N Mangunjayan 10
SD N Sruwohdukuh 11
SD N Kedungagung 12
SD N Kedungsari 13
SD N Rowodadi 14
SD N Sidomulyo 15
SD Kedungmulyo 16
SD N Langenrejo 17
SD N Tamansari 18
SD N Ketug 19
SD N Sruwohrejo 20
SD N Wareng 21
MI Islamiyah Wareng 22
MI Salafiyah Wareng 23

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 180/ 2020

Dasar : Kepentingan dinas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Kepada

No Nama Pangkat Golongan NIP

1 dr. Fanny Susanti Penata Muda TK I / I19901010 201903 2 022

2 Dina Yekti Rahayu, SST Penata, / III c 19790103 200701 2 005
3 Wahyudi, SKM - -
4 Indah Khuliatul M, AMd. KebPengatur, Il/c 19860127 201704 2 007
5 Bagus Giharto, AMd.Kl Pengatur, II/ c 19840802 201903 1 003

Keperluan : Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

Yang akan diselenggarakan :

Hari : Selasa
Tanggal : 28 Januari 2020
Tempat : SD N Sruwohrejo

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

28
Purworejo,
Januari 2020
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN BOK TAHUN 2020

1. Dasar Penugasan : Nomor : 094/ 180/ 2020 Tanggal 28 Januari 20

2. Nama Petugas : 1. dr. Fanny Susanti
: 2. Dina Yekti Rahayu, SST
: 3. Wahyudi, SKM
: 4. Indah Khuliatul M, AMd. Keb
: 5. Bagus Giharto, AMd.Kl

3. Tujuan Perjalanan : SD N Sruwohrejo

4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
6. Pejabat yang ditemui
7. Laporan hasil
a. Proses pelaksanaan
: 28 Januari 2020
: Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS
: Kepala SD N Sruwohrejo
:

b. Permasalahan
 c. Saran Perbaikan

Purworejo28 Januari 2020

Mengetahui Petugas Tanda Tanga
Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo 1. dr. Fanny Susanti
2. Dina Yekti Rahayu, SST
3. Wahyudi, SKM
dr. CHRISBANDARU DH 4. Indah Khuliatul M, AMd. Keb
NIP. 19670613 200212 1 002 5. Bagus Giharto, AMd.Kl

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fanny Susanti
NIP : 19901010 201903 2 022
Jabatan : Doter Umum
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

28
Purworejo,
Januari 2020
Yang menyatakan

dr. Fanny Susanti

 NIP.19901010 201903 2 022

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Yekti Rahayu, SST
NIP : 19790103 200701 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 28 Januari 2020

Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP.19790103 200701 2 005

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi, SKM
NIP : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
 Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 28 Januari 2020

Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
NIP.-
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Khuliatul M, AMd. Keb
NIP : 19860127 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo, 28 Januari 2020

Yang menyatakan

Indah Khuliatul M, AMd. Keb

NIP.19860127 201704 2 007
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bagus Giharto, AMd.Kl
NIP : 19840802 201903 1 003
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Instansi : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Bahwa dalam rangka Perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas
2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan membiayai perja
yang saya laksanakan
3. Sebagai pertanggung jawaban hasil pelaksanaan dinas, saya akan melaporkan secara tertulis
bukti kegiatan yang dilaksanakan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya menyetorkan
biaya perjalan dinas dalam/luar daerah yang telah saya terima.

Purworejo28 Januari 2020

Yang menyatakan

Bagus Giharto, AMd.Kl

NIP.19840802 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 180/ 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah dr. Fanny Susanti NIP.19901010 201903

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda TK I / III b

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Doter Umum

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

 b. Tanggal berangkat b. 28 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 28 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 28 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 180/ 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Dina Yekti Rahayu, SST NIP.19790103 200701
3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Penata, / III c
menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Penyelia

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 28 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 28 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :
 Nomor : 094/ 180/ 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Wahyudi, SKM NIP.-

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Promotor Kesehatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 28 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 28 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 180/ 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Indah Khuliatul M, AMd. K NIP.19860127 201704

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur, Il/c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Bidan Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 28 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 28 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

Lembar ke :

Kode No :

Nomor : 094/ 180/ 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintah Bagus Giharto, AMd.Kl NIP. 19840802 201903

3 a. Pengkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur, II/ c

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. Jabatan b. Sanitarian Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Sruwohrejo

b. Tempat Tujuan SD N Sruwohrejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dina a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 28 Januari 2020

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

Dinas Kesehatan Kab, Purworejo

 b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain Lihat sebaliknya

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 28 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

SPPD : Nomor : 094/ 180/ 2

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sru
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 28 Januari 2020
Ke : SD N Sruwohrejo

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005

I Tiba di : SD N Sruwohrejo Berangkat dari : SD N Sruwohrejo

Pada Tanggal : 28 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Sruwohrejo

Pada Tanggal :28 Januari 2020

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di :UPT Puskesmas Sruwohrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya sem
Pada Tanggal : 28 Januari 2020
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingka

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan p
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian & keal

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Sruwohrejo, Kec Butuh, Purworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 24 Januar
No : 005 / 180/ 2020 Kepada
Lampiran :- Yth Kepala SD/ MI/ SM
Perihal : Undangan Sosialisasi dan Orientasi Di Tempat
Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Sosisalisasi dan orientasi kesehatan Olahraga pada
SD/MI, SMK, SMK Se Wilayah UPT Puskesmas Sruwohrejo. Kami mohon Bapak/ Ibu Kepalas Sek
MI/ SMP/ SMK untuk menugaskan 1 orang guru Penjaskes/ UKS untuk mengikuti kegiatan terse
2 hari pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 28 Januari 2020

Waktu : 09.00 s/d 13.00 WIB

Tempat : SD N Sruwohrejo

Acara : Sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

Demikian undangan kami sampaikan. Atas perhatian serta kehadirannya, kami ucapkan terima k

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworej

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 N PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN
ATAN DINAS KESEHAT
UWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUW
Kabupaten Purworejo, KP.54264 Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Ka

DAFTAR HADIR
H TUGAS SOSIALISASI DAN ORIENTASI KESEHATAN

: HARI
: TANGGAL
: TEMPAT

NO NAMA ALAMAT

1 dr. Fanny Susanti Pkm Sruwohrejo

Jabatan
2 Dina Yekti Rahayu, SST Pkm Sruwohrejo
Doter Umum 3 Wahyudi, SKM Pkm Sruwohrejo
Bidan Penyelia 4 Indah Khuliatul M, AMd. Keb Pkm Sruwohrejo
Promotor Kesehatan 5 Bagus Giharto, AMd.Kl Pkm Sruwohrejo
Bidan Pelaksana 6 SMP Muhammadiyah
Sanitarian Pelaksana 7 SMK N 6 Purworejo
8 SMP N 28 Purworejo
9 SD N Wonorejo Kulon
esehatan Olahraga pada Guru UKS 10 SD N Mangunjayan
11 SD N Sruwohdukuh
12 SD N Kedungagung
13 SD N Kedungsari
14 SD N Rowodadi
15 SD N Sidomulyo
16 SD Kedungmulyo
17 SD N Langenrejo
gkutan untuk dilaksanakan dengan sebaik- 18 SD N Tamansari
19 SD N Ketug
20 SD N Sruwohrejo
28 Januari 2020 21 SD N Wareng
ala UPT Puskesmas Sruwohrejo 22 MI Islamiyah Wareng
Kesehatan Kabupaten Purworejo 23 MI Salafiyah Wareng

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

LANAN DINAS
HUN 2020

Tanggal 28 Januari 2020

esehatan Olahraga pada Guru UKS

 28 Januari 2020
Tanda Tangan

RITAS

erjalanan Dinas
n untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai

INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali

rima.

28 Januari 2020
Yang menyatakan

dr. Fanny Susanti

NIP.19901010 201903 2 022

RITAS

erjalanan Dinas
n untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai

INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali
rima.

28 Januari 2020
Yang menyatakan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP.19790103 200701 2 005

RITAS
erjalanan Dinas
n untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai

INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali

rima.

28 Januari 2020
Yang menyatakan

Wahyudi, SKM
RITAS

erjalanan Dinas
n untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai

INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali

rima.

28 Januari 2020
Yang menyatakan

ndah Khuliatul M, AMd. Keb

NIP.19860127 201704 2 007
RITAS

erjalanan Dinas
n untuk keperluan membiayai perjalanan dinas

ya akan melaporkan secara tertulis sebagai

INTEGRITAS ini saya menyetorkan kembali

rima.

28 Januari 2020
Yang menyatakan

Bagus Giharto, AMd.Kl

NIP.19840802 201903 1 003
 N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

skesmas Sruwohrejo

NIP.19901010 201903 2 022

uda TK I / III b

mum

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

ejo

ari
ari 2020

ari 2020

Jabatan

sehatan Kab, Purworejo

01

ya

Purworejo
28 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

skesmas Sruwohrejo

NIP.19790103 200701 2 005

 III c

nyelia

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

ejo

ari

ari 2020

ari 2020

Jabatan

sehatan Kab, Purworejo

01

ya

Purworejo
28 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264
ALANAN DINAS

skesmas Sruwohrejo

NIP.-

Kesehatan

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

ejo

ari

ari 2020

ari 2020

Jabatan

sehatan Kab, Purworejo

01

ya

Purworejo
28 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

skesmas Sruwohrejo

NIP.19860127 201704 2 007

, Il/c

aksana

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

ejo

ari

ari 2020

ari 2020

Jabatan

sehatan Kab, Purworejo

01

ya

Purworejo
28 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo
 dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

N PURWOREJO
ATAN
UWOHREJO
Kabupaten Purworejo, KP.54264

ALANAN DINAS

skesmas Sruwohrejo

NIP. 19840802 201903 1 003

, II/ c

n Pelaksana

Orientasi Kesehatan Olahraga pada Guru UKS

um

s Sruwohrejo

ejo

ari

ari 2020

ari 2020

Jabatan

sehatan Kab, Purworejo

sehatan Kab, Purworejo

01

ya

Purworejo
28 Januari 2020

ala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002

Nomor : 094/ 180/ 2020

UPT Puskesmas Sruwohrejo

28 Januari 2020
SD N Sruwohrejo

abat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005
a dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
enar dilakukan atas perintahnya semata-mata
ngan jabatan dalam waktu sesingkat singkatnya

melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

n bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
i akibat kesalahan, kelalaian & kealpaan.

N PURWOREJO
ATAN
RUWOHREJO
urworejo, KP.54264

Sruwohrejo, 24 Januari 2020

Kepada
Yth Kepala SD/ MI/ SMP dan SMK
Tempat
 orientasi kesehatan Olahraga pada Guru UKS
ami mohon Bapak/ Ibu Kepalas Sekolah SD/
UKS untuk mengikuti kegiatan tersebut selama

esehatan Olahraga pada Guru UKS

hadirannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

inas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Desa Sruwohrejo, Kecamatan Butuh, Kabupaten Purworejo, KP.54264

DAFTAR HADIR
ALISASI DAN ORIENTASI KESEHATAN OLAHRAGA PADA GURU UKS

Selasa
28 Januari 2020
SD N Sruwohrejo

ALAMAT TANDA TANGAN

Pkm Sruwohrejo 1

Pkm Sruwohrejo 2

Pkm Sruwohrejo 3

Pkm Sruwohrejo 4

Pkm Sruwohrejo 5
SMP Muhammadiyah 6
SMK N 6 Purworejo 7
SMP N 28 Purworejo 8
SD N Wonorejo Kulon 9
SD N Mangunjayan 10
SD N Sruwohdukuh 11
SD N Kedungagung 12
SD N Kedungsari 13
SD N Rowodadi 14
SD N Sidomulyo 15
SD Kedungmulyo 16
SD N Langenrejo 17
SD N Tamansari 18
SD N Ketug 19
SD N Sruwohrejo 20
SD N Wareng 21
MI Islamiyah Wareng 22
MI Salafiyah Wareng 23

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

dr. CHRISBANDARU DH
NIP. 19670613 200212 1 002
Dina Yekti Rahayu, SST Lucia R.M, AMd. Keb Evita Istriana, AMd.Keb
Penata, III/c Penata Muda, IIl/a Pengatur, Il/c
19790103 200701 2 005 19711004 200604 2 012 19860805 201704 2 003
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Lanjutan Bidan Pelaksana

Sri Mujinah, AMd.Keb Sri Sumarni, A.Md. Keb Dwi Indah S, AMd.Keb
Penata Tk I, III/d Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c
19720519 199203 2 007 19790618 201212 2 006 19860905 201704 2 007
Bidan Penyelia Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana

Endang M, AMd. Keb Eti Setianingsih, AMd. Keb Rispriyati, AMd.Keb

Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c Penata Tk I, III/d
19871202 201704 2 001 19841128 201704 2 007 19731016 199303 2 001
Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana Bidan Penyelia

Reni S, AMd.Keb Nasikhatun K, AMd.Keb Noviana Dwi A, AMd. Keb

Penata Muda, IIl/a Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c
19721113 200604 2 009 19880606 201704 2 006 19851104 201704 2 007
Bidan Pelaksana Lanjutan Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana

Agus Daldji Sardjono Sugiyanto Indah Khuliatul M, AMd. Keb

Penata, III/ c Penata Tk I, III/d Pengatur, Il/c
196404131990011002 197107091993031003 19860127 201704 2 007
Perawat Penyelia Perawat Penyelia Bidan Pelaksana

Siti Nur Fatonah, SST Latifah Hanim K, AMd. Farm Teguh Riyanto
Penata, III/c Pengatur TK I , II/d Penata Muda Tk I/ III b
19831217 200604 2 004 197609302011012003 196310221991031005
Pranata Laboratorium PenyelAsisten Apoteker Pelaksana Pengemudi

Andriana Juliana, AMd.Gz Dedik Dwi Setiyono, AMd.KepBagus Giharto, AMd.Kl

Pengatur, Il/c Pengatur, Il/c Pengatur, II/ c
19920717201903 2 021 19870315 201903 1 003 19840802 201903 1 003
Nutrisionis Pelaksana Perawat Terampil Sanitarian Pelaksana
Anung Wibawati, AMK drg. Maharani Mantusiana Marfungatun, AMK
Penata, III/ c Penata Tk I, III/d -
19770820 200003 2 002 19700827 200604 2 001 -
Epidemiologi Peyelia Dokter Gigi Madya Perawat Honorer

Sutarjo dr. Tri Budiarti Wahyudi, SKM

Penata, III/ c Penata Tk I, III/d -
19641211 198703 1 011 19840128 201101 2 001 -
Perawat Penyelia Dokter Muda Promotor Kesehatan

Marini, AMK Tuti Tuharyani

Penata, III/ c Penata, III/ c -
19770602 200001 2 002 19640604 198903 2 012 -
Perawat Penyelia Ka TU Staff Honorer

Siti Nurchajati, AMd. Keb Hartati Kholifatul M, AMd. Keb

Penata Tk I, III/d Penata Muda TK I, III/b -
19721108 199203 2 003 19670618 198803 2 008 -
Bidan Penyelia Staff Bidan Honorer

Tri Puspitasari, AMKg Suriyah Ni'matul M, AMd. Keb

Penata Muda TK I, III/b Penata Muda TK I, III/b -
19801209 2006 2 010 19690923 199204 2 001 -
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Staff Bidan Honorer

Wahyu Tri Cahyani, AMd. Keb Sugiyanto B Triningsih, AMd. Keb

- Pengatur Muda, II/ a -
- 19680612 200701 1 078 -
Bidan Honorer Staff Bidan Honorer

dr. Fanny S Watini

-
-
Staff Honorer
Marfungatun, AMK

Perawat Honorer

Wahyudi, SKM

Promotor Kesehatan

Tuharyani

Staff Honorer

Kholifatul M, AMd. Keb

Bidan Honorer

Ni'matul M, AMd. Keb

Bidan Honorer

Triningsih, AMd. Keb

Bidan Honorer

Staff Honorer