DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA
Alamat : Jln. Purwosari, Desa Pandau Jaya-Kec. Siak Hulu Alamat : Jln. Purwosari, Desa Pandau Jaya-Kec. Siak Hulu

No. MR : ................................... No. MR : ...................................

Tanggal : ................................... Tanggal : ...................................

R/ R/

__________________________________________ __________________________________________
Nama : Paraf Dokter Nama : Paraf Dokter
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA
Alamat : Jln. Purwosari, Desa Pandau Jaya-Kec. Siak Hulu Alamat : Jln. Purwosari, Desa Pandau Jaya-Kec. Siak Hulu

No. MR : ................................... No. MR : ...................................

Tanggal : ................................... Tanggal : ...................................

R/ R/

__________________________________________ __________________________________________
Nama : Paraf Dokter Nama : Paraf Dokter
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA
Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya
Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284 Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284
Email : uptdsiakhulu1@gmail.com Email : uptdsiakhulu1@gmail.com

No. MR : ................................... No. MR : ...................................

Tanggal : ................................... Tanggal : ...................................

R/ R/

__________________________________________ __________________________________________
Nama : Paraf Dokter Nama : Paraf Dokter
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA
Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya
Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284 Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284
Email : uptdsiakhulu1@gmail.com Email : uptdsiakhulu1@gmail.com

No. MR : ................................... No. MR : ...................................

Tanggal : ................................... Tanggal : ...................................

R/ R/

__________________________________________ __________________________________________
Nama : Paraf Dokter Nama : Paraf Dokter
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM UMUM / BPJS / JAMKESDA / JAMKESMAS / SKTM
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA
Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya
Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284 Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284
Email : uptdsiakhulu1@gmail.com Email : uptdsiakhulu1@gmail.com

RESEP RESEP
Dokter : Unit Pelayanan : Dokter : Unit Pelayanan :
Tanggal : Diagnosa : Tanggal : Diagnosa :

R/ R/

Pro : Pro :
Umur/BB : Umur/BB :
Alamat/No.Telp/HP : Alamat/No.Telp/HP :
Penjamin : Umum/BPJS/....................... Penjamin : Umum/BPJS/.......................
Lampiran : Lampiran :
Lembar Kontrol Pemberian Obat Lembar Kontrol Pemberian Obat
Benar Obat : Benar Obat :
Benar Dosis : Benar Dosis :
Benar Pasien : Benar Pasien :
Benar Rute Pemberian : Benar Rute Pemberian :
Pemberian Informasi Obat : Pemberian Informasi Obat :
Konseling : Konseling :
Paraf Pasien Paraf Pasien

(......................................) (......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA UPT BLUD PUSKESMAS PANDAU JAYA
Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya Jln. Purwosari No. 05 Desa Pandau Jaya
Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284 Telp. (0761) 675043 Kode Pos 28284
Email : uptdsiakhulu1@gmail.com Email : uptdsiakhulu1@gmail.com

RESEP RESEP
Dokter : Unit Pelayanan : Dokter : Unit Pelayanan :
Tanggal : Diagnosa : Tanggal : Diagnosa :

R/ R/

Pro : Pro :
Umur/BB : Umur/BB :
Alamat/No.Telp/HP : Alamat/No.Telp/HP :
Penjamin : Umum/BPJS/....................... Penjamin : Umum/BPJS/.......................
Lampiran : Lampiran :
Lembar Kontrol Pemberian Obat Lembar Kontrol Pemberian Obat
Benar Obat : Benar Obat :
Benar Dosis : Benar Dosis :
Benar Pasien : Benar Pasien :
Benar Rute Pemberian : Benar Rute Pemberian :
Pemberian Informasi Obat : Pemberian Informasi Obat :
Konseling : Konseling :
Paraf Pasien Paraf Pasien

(......................................) (......................................)