DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP TANJUNGSARI RAWAT INAP TANJUNGSARI RAWAT INAP TANJUNGSARI
Alamat: Jalan Rumah Sakit No.01 Tanjungsari, Sumedang Alamat: Jalan Rumah Sakit No.01 Tanjungsari, Sumedang Alamat: Jalan Rumah Sakit No.01 Tanjungsari, Sumedang
Email : puskesmas.tanjungsari999@gmail.com Email : puskesmas.tanjungsari999@gmail.com Email : puskesmas.tanjungsari999@gmail.com

Dokter : Tanggal: Dokter : Tanggal: Dokter : Tanggal:

SIP : SIP : SIP :

R/ R/ R/

Nama : ……………………………………………………L/P Nama : ……………………………………………………L/P Nama : ……………………………………………………L/P

Umur : ………………………………………………………... Umur : ………………………………………………………... Umur : ………………………………………………………...
No. Peserta : ………………………………………………………... No. Peserta : ………………………………………………………... No. Peserta : ………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………….……….. Alamat : ……………………………………………….……….. Alamat : ……………………………………………….………..
 Pada Resep Pada Resep Pada Resep
No Uraian No Uraian No Uraian
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1 Nama Dokter 1 Nama Dokter 1 Nama Dokter

2 SIP Dokter 2 SIP Dokter 2 SIP Dokter

3 Alamat Dokter 3 Alamat Dokter 3 Alamat Dokter

4 Tanggal Penulisan Resep 4 Tanggal Penulisan Resep 4 Tanggal Penulisan Resep

5 Paraf / TTD Dokter 5 Paraf / TTD Dokter 5 Paraf / TTD Dokter

6 Nama Pasien 6 Nama Pasien 6 Nama Pasien

7 Alamat Pasien 7 Alamat Pasien 7 Alamat Pasien

8 Umur Pasien 8 Umur Pasien 8 Umur Pasien

9 Jenis Kelamin Pasien 9 Jenis Kelamin Pasien 9 Jenis Kelamin Pasien

10 Berat Badan 10 Berat Badan 10 Berat Badan

11 Nama Obat 11 Nama Obat 11 Nama Obat

12 Potensi Obat 12 Potensi Obat 12 Potensi Obat

13 Jumlah yang Diminta 13 Jumlah yang Diminta 13 Jumlah yang Diminta

14 Petunjuk / Aturan Pakai 14 Petunjuk / Aturan Pakai 14 Petunjuk / Aturan Pakai

Informasi Tambahan : Informasi Tambahan : Informasi Tambahan :

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………