Anda di halaman 1dari 2

KARTU KARTU

PESERTA KB ``
PESERTA KB

Nama Peserta KB:............................................. Nama Peserta KB:.............................................


Nama Suami:…………………………………………. Nama Suami:………………………………………….
Tgl Lahir/ Umur Istri:…………………………………………. Tgl Lahir/ Umur Istri:………………………………………….
Alamat Peserta KB:…………………………………………. Alamat Peserta KB:………………………………………….
Status Jaminan Peserta:…………………………………………. Status Jaminan Peserta:………………………………………….
Nomor Seri Kartu:…………………………………………. Nomor Seri Kartu:………………………………………….
Penanggung jawab Penanggung jawab
Dokter/ Bidan Dokter/ Bidan

oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

KARTU KARTU
PESERTA KB PESERTA KB

Nama Peserta KB:............................................. Nama Peserta KB:.............................................


Nama Suami:…………………………………………. Nama Suami:………………………………………….
Tgl Lahir/ Umur Istri:…………………………………………. Tgl Lahir/ Umur Istri:………………………………………….
Alamat Peserta KB:…………………………………………. Alamat Peserta KB:………………………………………….
Status Jaminan Peserta:…………………………………………. Status Jaminan Peserta:………………………………………….
Nomor Seri Kartu:…………………………………………. Nomor Seri Kartu:………………………………………….
Penanggung jawab Penanggung jawab
Dokter/ Bidan Dokter/ Bidan

oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo

YAYASAN MASYITA YAYASAN MASYITA


KLINIK PRATAMA BKIA RAKYAT KLINIK PRATAMA BKIA RAKYAT
Jl. Tentara Pelajar No. 56 Makassar Jl. Tentara Pelajar No. 56 Makassar

KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB) KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB)

HARAP DIBAWA SETIAP DATANG BERKUNJUNG HARAP DIBAWA SETIAP DATANG BERKUNJUNG
Metode Kontrasepsi: …………………………… Metode Kontrasepsi: ……………………………
Tgl/Bln/Thn Mulai dipakai: ……/………/…………… Tgl/Bln/Thn Mulai dipakai: ……/………/……………
Tgl/Bln/Thn Mulai dilepas: ……/………/…………… Tgl/Bln/Thn Mulai dilepas: ……/………/……………
``

Metode Kontrasepsi: …………………………… Metode Kontrasepsi: ……………………………


Tgl/Bln/Thn Mulai dipakai: ……/………/…………… Tgl/Bln/Thn Mulai dipakai: ……/………/……………
Tgl/Bln/Thn Mulai dilepas: ……/………/…………… Tgl/Bln/Thn Mulai dilepas: ……/………/……………

Jam Pelayanan : Jam Pelayanan :


Pagi 09.00 – 13.00; Sore 16.00 – 20.00 Pagi 09.00 – 13.00; Sore 16.00 – 20.00
Melayani : Melayani :
 Pemeriksaan Kesehatan umum  Pemeriksaan Kesehatan umum
 Khitanan / sunat metode laser  Khitanan / sunat metode laser
 Pemeriksaan Lab  Pemeriksaan Lab
 Pelayanan Suntik KB  Pelayanan Suntik KB
 Praktek Dokter Gigi  Praktek Dokter Gigi
 Home Care  Home Care
 Apotek  Apotek
 Pelayanan persalinan 24 jam  Pelayanan persalinan 24 jam

Anda mungkin juga menyukai