KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : ditetapkan Oleh

Terbitan : Direktur Klinik
No. Revisi : Pratama BKIA
SOP Tgl. Mulai RAKYAT
KLINIK :
Berlaku
PRATAMA BKIA
Halaman :
RAKYAT

1. Tujuan Mendapatkan manajemen informasi kesehatan pasien dengan dibuatnya

rekam medis yang baik dan benar oleh tenaga kesehatan di Klinik.
2. Ruang lingkup Klinik Pratama BKIA Rakyat
3. Definisi Menilai kelengkapan rekam klinis adalah kegiatan memberikan penilaian
pada rekam medis pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis,
administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Tenaga medis adalah dokter atau dokter gigi.
4. Prosedur 1. Isi rekam medis memuat catatan/data-data mengenai :
- Identitas pasien (nama, tempat, tanggal lahir dan alamat)
- Vital sign (Tekanan darah, nadi, RR dan suhu)
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang laboratorium
- Diagnosa
- Tindakan atau pengobatan
2. Tenaga medis melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan atau tindakan atau pengobatan yang telah dilakukan
disertai dengan nama dan tanda tangan
3. Tenaga keperawatan memasukkan data RM ke dalam SIM komputer.
4. Apabila ada kesalahan penulisan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun.
5. Perubahan catatan atas kesalahan hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf tenaga medis yang
bersangkutan.
6. Apabila tenaga medis berhalangan maka rekam medis dapat dicatat
oleh tenaga kesehatan lain dengan adanya suatu
perintah/pendelegasian dari tenaga medis.
7. Rekam medis disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh tenaga medis
dan pimpinan Klinik.
8. Batas waktu penyimpanan selama 5 tahun.
 KELENGKAPAN REKAM MEDIS
No. Dokumen : ditetapkan Oleh
Terbitan : Direktur Klinik
No. Revisi : Pratama BKIA
SOP Tgl. Mulai RAKYAT
KLINIK :
Berlaku
PRATAMA BKIA
Halaman :
RAKYAT

5. Diagram Alir

6. Referensi Standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, Depkes RI 2008
Manual Rekam medis, KKI 2006
7. Dokumen Terkait RM pasien, file SIM komputer
8. Distribusi Seluruh ruangan Klinik Pratama BKIA Rakyat