PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS

No. HK.04.01/I.19/7456/2016

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara

Republik Indonesia, Daerah Sulawesi Selatan, Resort Gowa. Nomor A. 903 / 59 /
VIII / 2016 / Lantas, tertanggal lima belas bulan agustus tahun dua ribu enam
belas. Perihal permintaan Visum et Repertum yang ditandatangani oleh IDA AYU
MADE ARI. S. SH, INSPEKTUR POLISI DUA, NRP 77090545, an. KEPALA
KEPOLISIAN RESORT GOWA KANIT LAKA Ub KEPALA SATUAN LALU
LINTAS selaku penyidik, maka yang bertandatangan di bawah ini menerangkan
bahwa telah dilakukan pemeriksaan oleh Prof. Dr. dr. A. Asadul Islam, Sp. BS
(K) selaku dokter ahli Bedah Saraf bersama dr. Yossy Luther, dr. Hervianti Asri,
dr. Arry Setyo Dharma, dan dr. Okto SP selaku asisten dokter ahli Bedah Saraf
bersama dengan dr. M. Faisal Muchtar, Sp.An-KIC selaku dokter ahli anestesi
bersama dr. M. Akbar Ali P. dan dr. Ridwan selaku asisten dokter ahli anestesi,
terhadap korban Soho Dg Ratang, perempuan dengan nomor Rekam Medik
768408, pada tanggal enam belas bulan agustus tahun dua ribu enam belas pukul
dua satu lewat tiga puluh menit waktu indonesia bagian tengah sampai tanggal
tujuh belas bulan agustus tahun dua ribu enam belas pukul enam nol-nol waktu
Indonesia bagian tengah, bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum tersebut dan sesuai nomor rekam medik 768408 korban adalah :---------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Soho Dg Ratang --------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------
Umur/ tanggal lahir : 44 Tahun/ 25 Mei 1972------------------------------------------
Nomor rekam medik : 768408--------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga-----------------------------------------------

1
Alamat : Dusun Pa’bundukang, Gowa------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------

1) Riwayat penyakit/perlukaan : ---------------------------------------------------------
Keluhan utama : Korban masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan
keluhan kesadaran menurun, dialami sejak 51/2 jam yang lalu sebelum masuk
Rumah sakit, yang menurut keluarga adalah akibat kecelakaan lalu lintas.
Riwayat muntah ada, riwayat pingsan ada, riwayat kejang tidak ada, demam
tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------------
2) Pemeriksaan Fisik : ---------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).----------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : Paten -----------------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): dada simetris, pernafasan dua puluh dua kali
per menit, thorakoabdominal (Oksigen via Non Rebreathing Mask
sepuluh liter per menit)-------------------------------------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah: seratus empat puluh per
sembilan puluh milimeter air raksa. Denyut nadi: sembilan puluh dua
kali per menit. Akral hangat. Capillary Refill Time: 2 detik.-------------
4) GCS (Tingkat kesadaran): kesadaran menurun (GCS= 12, Eye (respon
mata 3 = membuka mata sesuai respon suara), Motorik (respon
pergerakan 5 = melokalisasi nyeri , Verbal (respon suara 4 =
berbicara mengacau/bingung).
5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma enam derajat celcius.----------------
b. Secondary survey (Status lokalis).---------------------------------------------
1) Daerah kepala: Tidak tampak kelainan tertentu----------------------------
2) Daerah wajah : Periksa pandang : Tampak beberapa luka lecet di
daerah hidung dan pipi kanan. Di sekitar luka terdapat memar. Periksa
tekan: tidak ada nyeri tekan. Tidak ada krepitasi---------------------------
3) Daerah mata: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
4) Daerah telinga: Tidak tampak kelainan tertentu----------------------------
5) Daerah leher :. Tidak tampak kelainan tertentu ----------------------------

2
 6) Daerah bahu: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
7) Daerah dada : Tidak terdapat kelainan tertentu----------------------------
8) Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu -----------------------------
9) Daerah punggung : Tidak tampak kelainan tertentu -----------------------
10) Daerah lengan kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu---------------
11) Daerah lengan kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu------------------
12) Daerah lengan kanan bawah: Tidak tampak kelainan ---------------------
13) Daerah tangan kanan: Tidak tampak kelainan tertentu -------------------
14) Daerah tangan kiri : Tidak tampak kelainan tertentu-----------------------
15) Daerah tungkai kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu-------------
16) Daerah tungkai kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu--------------
17) Daerah tungkai kanan bawah: Tidak tampak kelainan tertentu----------
18) Daerah tungkai kiri bawah: Tidak tampak kelainan tertentu-------------
19) Daerah kaki kanan: Tidak tampak kelainan tertentu-----------------------
20) Daerah kaki kiri : Tidak tampak kelainan tertentu-------------------------
3). Pemeriksaan oleh dokter Ahli Anastesi di Ruang IGD Bedah (oleh dr. M.
Faisal Muchtar, Sp.An-KIC): ditemukan pasien tampak kesadaran menurun, nafas
tidak spontan, tidak ada rhonki pada kedua lapangan paru, tidak ada wheezing.
Tekanan darah lima puluh per tiga puluh millimeter air raksa, nadi seratus empat
puluh kali per menit. Kesadaran di dapatkan Glasgow coma scale (GCS) 3 (tiga)
(E1M1V1) pupil mata anisokor dengan diameter 3,5 (tiga koma lima) millimeter
dan 4 (empat) milimeter, respon cahaya baik, suhu 36,5 (tiga puluh enam koma
lima) derajat celcius. Terpasang kateter, produksi urine kurang lebih 50 (lima
puluh) cc per jam. Peristaltik usus kesan normal, tidak ditemukan bengkak, tidak
terdapat patah tulang.-------------------------------------------------------------------------
4) Pemeriksaan penunjang:------------------------------------------------------------------
1. Laboratorium (darah lengkap) : Hb 9,7 (sembilan koma tujuh). WBC 21.500
(dua puluh satu ribu lima ratus). RBC 3,82 (tiga koma delapan dua). HCT 31.6
(tiga puluh satu koma enam). Neutrofil 90,3 (sembilan puluh koma tiga). Limfosit
6,0 (enam koma nol). Ureum 48 (empat puluh delapan). Kreatinin 0,98 (nol koma

3
sembilan puluh delapan). SGOT 43 (empat puluh tiga). SGPT 23 (dua puluh tiga).
HBsAg Non reactive. ------------------------------------------------------------------------
2. CT Scan kepala : Perdarahan di bawah selaput keras pembungkus otak pada
bagian pelipis dahi kiri, perdarahan di jaringan otak pada daerah pelipis kiri. --
3. Foto x-ray (cervical lateral) : Tidak ada---------------------------------------------
4. USG Abdomen : Tidak ada------------------------------------------------------------

5) Tindakan/Pengobatan :------------------------------------------------------------------
Oksigenasi via Non Rebreathing Mask 10 liter per menit; ceftazidin 1
gram per 12 jam intravena; ranitidine 50 mg per 8 jam intravena; ketorolac
30 mg per 8 jam intravena; manitol 150cc per 6 jam; fentanyl 2.0 mcg per
jam; pasang intubasi; kateter urin; pasang selang nutrisi ---------------------

3) Kondisi akhir korban: Meninggal dunia pada tanggal tujuh belas bulan agustus
tahun dua ribu enam belas pukul enam nol-nol Waktu Indonesia Bagian
Tengah-------------------------------------------------------------------------------------

II.KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh Prof. Dr. dr. A. Asadul Islam, Sp. BS (K)
selaku dokter ahli Bedah Saraf bersama dr. Yossy Luther, dr. Hervianti Asri, dr.
Arry Setyo Dharma, dan dr. Okto SP selaku asisten dokter ahli Bedah Saraf
bersama dengan dr. M. Faisal Muchtar, Sp.An-KIC selaku dokter ahli Anestesi
bersama dr. M. Akbar Ali P. dan dr. Ridwan selaku asisten dokter ahli Anestesi,
terhadap korban Herman, laki-laki dengan nomor Rekam Medik 765503, terhadap
korban Soho Dg Ratang, perempuan dengan nomor Rekam Medik 768408, pada
tanggal enam belas bulan agustus tahun dua ribu enam belas pukul dua satu lewat
tiga puluh menit waktu indonesia bagian tengah sampai tanggal tujuh belas bulan
agustus tahun dua ribu enam belas pukul enam nol-nol waktu Indonesia bagian

4
tengah, bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa korban
masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan kesadaran menurun; Terdapat
beberapa luka lecet di daerah hidung dan pipi kanan; CT Scan kepala : Perdarahan
di bawah selaput keras pembungkus otak pada bagian pelipis dahi kiri, perdarahan
di jaringan otak pada daerah pelipis kiri. Luka lecet dan perdarahan pada otak
tersebut di atas sesuai dengan perlukaan akibat persentuhan dengan benda tumpul
yang kuat. Adanya perdarahan pada otak tersebut dapat membahayakan jiwa
korban. Setelah perawatan, korban meninggal dunia (tanggal tujuh belas bulan
agustus tahun dua ribu enam belas pukul enam nol-nol Waktu Indonesia Bagian
Tengah).----------------------------------------------------------------------------------------

III. PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan saya sebaik baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.------------------------------------------------------------------

Makassar, 17 Agustus 2016

Mengetahui,
Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes Prof. Dr. dr. A. Asadul Islam, Sp. BS (K)