RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM PERNAPASAN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial selama ....X....menit, sanaan
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ................................
 Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .......................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .......................................
 Sesak/sulit bernapas  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan ......................
 Nyeri dada meningkat saat gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak wadah sekali pakai untuk sputum
bernapas dan batuk  Pola nafas tidak O2 dengan maksimal  Anjurkan berikan makan sedikit tapi DO:
 Nyeri dada seperti tertusuk, efektif  Bronkospasme  ........................... sering  Klien tampak rileks
menyebar keleher, bahu dan  Nyeri (akut)  Peningkatan  ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien mampu
perut  Intoleransi aktivitas produksi sekret  ............................ kepala melakukan secara
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi perubahan  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri: mandiri teknik yang
 Demam, menggigil status nutrisi paru  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, diajarkan perawat
 Sulit berkonsentrasi, gelisah  Gangguan istirahat  Kelemahan fisik konstan, ditusuk....)  ...................................
dan sulit tidur tidur  Penyakit kronis  Catat faktor risiko terjadiya infeksi ...................................
 Anoreksia Objektif:  Observasi warna/bau/karektiristik sputum .................
 Adanya rasa sesak  Tidak menggunakan otot  Awasi masukan & pengeluaran BB secara
Data objektif: bantu pernapasan periodik Analisa:
 Bernapas menggunakan otot  TD: ,N: , RR:  Berikan perawatan mulut sebelum dan  Masalah teratasi
bantu pernapasan Suhu: sesudah tindakan pernapasan  Masalah teratasi
 Klien tampak sesak, sianosis,  Dapat mengluarkan  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi sebagian
dan dipsnea dahak secara sempurna pengunjung  .............................
 Gelisah, dipsnea, takipnea dan tidak terdapat  Catat adanya derajat dipsnea seperti
 Penggunaan alat bantu nafas sianosis gelisah, ansietas dll Planing:
 Observasi & palpasi dada,  .............................  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)  Kontrol
gerakan dada tidak sama,  ............................. tanggal................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
pengembangan toraks menurun  .............................  Dirujuk
 Berikan tindakan nyaman (pijatan
 Perkusi dada: hipersonan  ............................. ke........................
punggung, perubahan posisi)
 Ekspresi wajah meringis  ............................. Kolaborasi:  Perlu rawat inap
 TD:  Kaji ulang foto toraks
RR:  Cek labor, AGD
Suhu:  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
N:  Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM KARDIOVASKULER
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial selama ....X....menit, sanaan
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan dada terasa  Penurunan curah  Perubahan  Klien mengatakan  Pantau TTV dan irama jantung sebelum .................................
berdebar-debar jantung kontraktilitas dadanya tidak berdebar- dan sesudah beraktivitas .................................
 Klien mengatakan terasa sakit  Intoleransi aktivitas miokard debar  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri .................................
seperti ditusuk-tusuk oleh  Kelebihan volume  Ketidak  Klien mengatakan nyeri meningkat ........
benda tajam cairan seimbangan antara berkurang  Berikan lingkungan yang tenang dan
 Badan lemas, nafas sesak  Peerubahan perfusi suplai O2,  ........................... anjurkan banyak istirahat. DO:
jaringan perifer kelemahan umum  ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien tampak
 Gangguan integritas  Iskemia jaringan  ............................ kepala rileks
Data objektif: kulit miokard  ............................  Anjurkan klien untuk konsul kembali  Klien mampu
 Gangguan rasa  Tirah baring lama,  ............................ apabila merasakan nyeri melakukan secara
 Perubahan TTV disritmia nyaman nyeri edema, penurunan  ................................................................ mandiri teknik
TD: RR: Suhu: N:  ................................ perfusi jaringan Mandiri: yang diajarkan
 Skala nyeri:.........  Inflamasi iskemik, Objektif:  Amati warna kulit, kelembaban dan masa perawat
 Gelisah, wajah tampak pericardium, atau  Klien tampak tenang pengisian kapiler, adanya pucat dan  .............................
meringis miokardium  TD: ,N: , RR: sianosis .............................
 Edema jaringan, perubahan  Penghentian aliran Suhu:  Timbang BB .............................
warna kulit, dingin dan kusam darah arteri  Kulit hangat  .................................................................
 Nadi perifer tidak teraba Analisa:
 .............................  .................................................................
 Pucat, berkeringat  Masalah teratasi
 .............................
 Haluaran urine < 30 ml/jam  Masalah teratasi
 .............................
 Capiler refil time > 3 detik Kolaborasi: sebagian
 .............................
 Berikan O2 tambahan dan pengobatan  .............................
 .............................
sesuai indikasi
 Cek labor, elektrolit, monitor EKG Planing:
 Implementasikan program rehabilitasi  Kontrol
jantung tanggal................
 Konsul dengan ahli gizi  Dirujuk
ke........................
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikas
 Perlu rawat inap
 .............................................................
 .............................................................
 Kolaborasi dengan.................................
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM REPRODUKSI
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial selama ....X....menit, sanaan
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan malu dengan  Ganggguan harga diri  Perubahan  Klien mengatakan  Pantau TTV .................................
keadaannya sekarang  Perubahan eliminasi feminitas menerima perubahan  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
 Klien mengatakan pusing  Disfungsi seksual  Trauma mekanis citra tubuh  Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi .................................
 Klien mengatakan konstipasi  Ansietas  Edema jaringan  Eliminasi/BAK kembali sering ........
 Klien mengatakan cemas  Nyeri local normal
terhadap.....................................  Kerusakan integritas  Perubahan fungsi  Tidak cemas Mandiri: DO:
 Klien mengatakan nyeri kulit pola respon seksual  Kulit elastis, lembab  Perhatikan pola berkemih & awasi  Klien tampak
pada...........................................  Perubahan nutrisi  Ancaman kematian  Klien mengatakan mual/ haluaran urine warna, kejerihan urine, bau rileks
 Klien mengatakan nafsu makan kurang dari  Perubahan muntah berkurang  Berikan lingkungan perhatian,  Klien mampu
berkurang kebutuhan tubuh gambaran diri  ........................... keterbukaan penerimaan untuk pasien melakukan secara
 Klien mengatakan ada benjolan  Kerusakan mobilitas  Prosedur  ...........................  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, mandiri teknik
pada payudara fisik pembedahan  ............................ intensitas yang diajarkan
 Pengangkatan  Lihat bekas insisi dan ganti balutan perawat
 Kurang pengetahuan  ............................
Data objektif: tentang kondisi, bedah kulit  Gunakan teknik aseptic bila mengganti  .............................
 ............................
 G:......, P:..........., A:......., H:..... prognosis, dan  Mual/muntah balutan .............................
 TD:......RR:.......Suhu:....N:....... kebutuhan ketidakmampuan  Diskusikan dengan lengkap prosedur dan .............................
 Gravid.........mg, HPHT:......... pengobatan mencerna makanan Objektif: harapan pada masa datang
Analisa:
 Riwayat persalinan:  ...................................  Ketidaknyamanan  Menerima situasi secara
................................... Kolaborasi:  Masalah teratasi
 Normal  Kurang/salah nyata
informasi  Berikan pengobatan sesuai indikasi  Masalah teratasi
 SC  Klien tampak tenang
 .................................................................. sebagian
 Siklus haid:  ...............................  TD: ,N: , RR:
 ...................................................................  .............................
 Teratur Suhu:
 Tidak teratur  Prosedur/prognosis &  Kolaborasi dengan.....................................
Planing:
 Jenis kontrasepsi yang program terapi dipahami
 Kontrol
digunakan  .............................
tanggal................
 IUD  .............................
 Dirujuk
 Suntik  ............................. ke........................
 Implant  .............................  Perlu rawat inap
 Pil  .............................
 Terdapat luka di
area......................................
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM INTEGUMEN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial selama ....X....menit, sanaan
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan nyeri pada  Kekurangan volume  Penurunan aliran  Klien mengatakan bahwa  Pantau TTV .................................
area....................................... cairan darah sudah bis menelan  Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian .................................
 Klien mengatakan tidak  Bersihan jalan tidak  Kerusakan  Klien mengatakan sudah tubuh yang tidak sakit .................................
mampu untuk bergerak efektif kulit/jaringan bisa bergerak  Dorong dan dukung orang terdekat pada ........
 Klien merasa kebas/kesemutan  Risiko tinggi infeksi  Pertahanan primer  Mengatakan sakit pada latihan rentang gerak
 ..................................................  Nyeri tidak adekuat daerah yang cedera  Instruksikan dan bantu mobilitas DO:
 ..................................................  Perubahan perfusi sudah bekurang  Klien tampak
jaringan  ........................... Mandiri: rileks
 Kerusakan mobilitas  ............................  Perhatikan adanya pucat/sianosis dan  Klien mampu
Data objektif: fisik  ............................ sputum melakukan secara
 Skala nyeri:...................  Kerusakan integritas  ............................  Timbang BB mandiri teknik
 TD:.....RR:......Suhu:......N:....... kulit  Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara yang diajarkan
 Keadaan luka: kering, basah, periodik perawat
ada pus Objektif:  Kaji warna, sensasi, gerakan dan  .............................
 Luas luka:...................cm  Skala nyeri:.............. pengisian kapiler pada ekstremitas .............................
 TD: ,N: , RR:  Ganti balutan dan bersihkan area yang .............................
 Adanya tanda infeksi: rubor,
kolor, tumor Suhu: terbakar
Analisa:
 Wajah tampak meringis  Klien tampak rileks  Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas
dengan gunting forcep  Masalah teratasi
 Takikadia (syok, ansietas,  .............................
 Periksa luka tiap hari, catat perubahan  Masalah teratasi
nyeri)  .............................
penampilan, bau dan kuantitas drainase sebagian
 Anoreksia, mual/muntah  .............................
 ....................................................................  .............................
 Edema jaringan  .............................
 ............................. Planing:
Kolaborasi:
 Berikan pengobatan sesuai indikasi  Kontrol
tanggal................
 Periksa laboratorium
 Dirujuk
 Kolaborasi dengan..............
ke........................
 Perlu rawat inap
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM PERNAFASAN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial selama ....X....menit, sanaan
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
 Sesak/sulit bernapas  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan .................................
 Nyeri dada meningkat saat gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak wadah sekali pakai untuk sputum ........
bernapas dan batuk  Pola nafas tidak O2 dengan maksimal  Anjurkan berikan makan sedikit tapi
 Nyeri dada seperti tertusuk, efektif  Bronkospasme  ........................... sering DO:
menyebar keleher, bahu dan  Nyeri (akut)  Peningkatan  ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien tampak
perut  Intoleransi aktivitas produksi sekret  ............................ kepala rileks
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi perubahan  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri:  Klien mampu
 Demam, menggigil status nutrisi paru  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, melakukan secara
 Sulit berkonsentrasi, gelisah  Gangguan istirahat  Kelemahan fisik konstan, ditusuk....) mandiri teknik
dan sulit tidur tidur  Penyakit kronis  Catat faktor risiko terjadiya infeksi yang diajarkan
Objektif:  Observasi warna/bau/karektiristik sputum perawat
 Anoreksia
 Tidak menggunakan otot  Awasi masukan & pengeluaran BB secara  .............................
 Adanya rasa sesak
Data objektif: bantu pernapasan periodik .............................
 Bernapas menggunakan otot  TD: ,N: , RR: .............................
 Berikan perawatan mulut sebelum dan
bantu pernapasan Suhu: sesudah tindakan pernapasan
 Klien tampak sesak, sianosis, Analisa:
 Dapat mengluarkan  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
dan dipsnea dahak secara sempurna  Masalah teratasi
pengunjung
 Gelisah, dipsnea, takipnea dan tidak terdapat  Masalah teratasi
 Catat adanya derajat dipsnea seperti
 Penggunaan alat bantu nafas sianosis sebagian
gelisah, ansietas dll
 Observasi & palpasi dada,  .............................  .............................
 Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
gerakan dada tidak sama,  .............................  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
pengembangan toraks menurun Planing:
 .............................  Berikan tindakan nyaman (pijatan
 Perkusi dada: hipersonan  Kontrol
 ............................. punggung, perubahan posisi)
tanggal................
 Ekspresi wajah meringis  ............................. Kolaborasi:
 Dirujuk
 TD:  Kaji ulang foto toraks
ke........................
RR:  Cek labor, AGD
Suhu:  Perlu rawat inap
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
N:  Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:...........................
DiagnKliena keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama ....X....jam, Tgl,
Sistem
Analisa Data ( ) Potensial diharapkan masalah dapat diatasi Intervensi /Rencana Tindakan Paraf
tubuh
dengan KH: Nama

Sistem Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: Mandiri:

pernap  Klien mengatakan dadanya  Bersihan  Ekspansi paru  Klien mengatakan bahwa dia  Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag kepala
asan terasa sesak jalan napas yang terganggu tidak sesak  Ajarkan latihan nafas dalam
 Klien mengatakan tidak dapat tidak efektif  Kerusakan  Klien mengatakan dapat  Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas
mengeluarkan dahak dengan  Kerusakan alveoli mengeluakan dahak dengan dll
sempurna pertukaran  Gangguan suplai maksimal  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 Sesak/sulit bernapas gas O2  ...........................  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
 Nyeri dada meningkat saat  Pola nafas  BronkKlienpasm  ...........................  Awasi TTV
bernapas dan batuk tidak efektif e  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan,
 Nyeri dada seperti tertusuk,  Nyeri (akut)  Peningkatan  ............................ ditusuk....)
menyebar keleher, bahu dan  Intoleransi produksi sekret  ............................  Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung,
perut aktivitas  Inflamasi perubahan pKlienisi...)
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi parenkim paru Objektif:  Catat faktor risiko terjadiya infeksi
 Demam, menggigil perubahan  Kelemahan fisik  Tidak menggunakan otot  Observasi warna/bau/karektiristik sputum
 Sulit berkonsentrasi, gelisah status nutrisi  Penyakit kronis bantu pernapasan  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali
dan sulit tidur  Risiko  Anoreksia  TTV dalam batas normal.... pakai untuk sputum
Data objektif: trauma  Adanya rasa  Dapat mengluarkan dahak  Awasi masukan & pengeluaran BB secara periodik
 Bernapas menggunakan otot  Gangguan sesak secara sempurna dan tidak  Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah
bantu pernapasan istirahat terdapat sianKlienis tindakan pernapasan
 Klien tampak sesak, tidur  .............................  Berikan makan sedikit tapi sering
sianKlienis, dan dipsnea  .............................  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung
 Gelisah, dipsnea, takipnea  .............................  Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam
 Perubahan TTV....  ............................. Kolaborasi:
 Penggunaan alat bantu nafas  .............................  Kaji ulang foto toraks
 Observasi & palpasi dada,  Cek labor, AGD
gerakan dada tidak sama,  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
pengembangan toraks menurun  Berikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic,
 Perkusi dada: hipersonan bronkodilator, ekspektoran, analgetik
 Ekspresi wajah meringis  Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP: NO. MR:

NAMA: TANGGAL MASUK: RUANG:
UMUR: JK: ( )Pria ( ) Wanita KELAS:

TGL/ NO IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN Nama

JAM DX TTD
PAGI SORE MALAM
Kep Perawat