R4.

6/RSLMC/rev01/II/2020

No RM :
Nama :
Tgl. Lahir : / / L/P
NIK :
ASESMEN AWAL RAWAT INAP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah pasien masuk ruangan rawat inap)
Tanggal pengkajian : Jam pengkajian:
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Golongan darah: Golongan darah:
Riwayat Kesehatan Pasien
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Permulaan His Persalian : ……………………………. Jam : ……………

Ketuban Pecah : ¨ Tidak ¨ Ya Tgl : ……………………… Jam : ……………
Gangguan kesadaran : ¨ Tidak ¨ Ya
Kejang-kejang : ¨ Tidak ¨ Ya
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat ppenyakit keluarga : ¨ Tidak ¨ Ya, Penyakit …………………………………………
Riwayat penggunaan alat kontrasepsi : ¨ Tidak ¨ Ya, Sebutkan…………………………………………
Riwayat pernikahan
Status pernikahan : ¨ Tidak menikah ¨ Menikah …… kali ¨Bercerai ¨ Janda
Umur waktu pertama menikah : …………th, Dengan suami sekarang: ………….. th
Riwayat menstruasi
Menarche umur : …….tahun, siklus : ……. Hari, ¨ teratur ¨ tidak teratur, lama ……. Hari
Volume ………….. cc/ 24 jam, keluhan saat haid : ¨ Tidak ¨ Ya, ………………………………
HPHT : ………………………… HPL : ……………..
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
Anak Kondisi
Tgl/Th Tempat Umur Jenis
No Penolong Penyulit JK BB PB Nifas Anak
Partus Partus Kehamilan Persalinan
Sekarang

Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Riwayat Pengobatan :

¨ Tidak ¨ Ada, sebutkan .............................

Ekspersi wajah : ¨ Tenang ¨ Hiperaktif ¨ Cemas

Psikososial ¨ Marah ¨ Sedih ¨ Depresi ¨ Lainnya ........
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : ¨ Baik ¨ Tidak Baik
Support Sistem : ¨ Sendiri ¨ Keluarga ¨ Tidak punya Asuransi
Ekonomi
¨ BPJS PBI / Non PBI ¨ Asuransi lainnya ……...........
Nilai yang dianut : ……………………………………………………………………
Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ………………………………………………
Status Fungsional ¨ Mandiri ¨ Ketergantungan ¨ Butuh bantuan (sebutkan) ……………………….
 TD : ….. / ….. mmHg Kesadaran : ¨ CM ¨ Apatis ¨ Somnolen ¨ Sopor ¨ Coma
Pemeriksaan Nadi : ….. x/menit Tinggi badan : ………..cm
Fisik Suhu : ……..ᵒc Berat Badan : ………. Kg IMT :………………..
Pernapasan : ..…x/menit LILA : ………. cm
SPO2 :…………….
Skrining Nyeri
Apakah terdapat nyeri? Lokasi Nyeri
¨ Tidak ¨ Iya Apakah nyeri berpindah dari satu tempat
Skala Nyeri “Wong Baker Faces Pain Scale” dan ¨ Ya ¨ Tidak
NRS untuk anak > 3 tahun dan dewasa Berapa lamakah nyeri
¨ < 3 bulan (Akut) ¨ > 3 bulan (Kronik)
Karakteristik
¨ Tajam ¨ Nyeri tumpul ¨ Seperti ditarik
¨ Seperti dipukul ¨ Seperti dibakar ¨ Seperti berdenyut
Durasi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Setiap : ¨ 1-2 jam ¨ 3-4 jam ¨ < 30 menit ¨ >30 menit
¨ Tidak Nyeri (0) ¨ Nyeri Ringan (1-3) Nyeri Hilang : ¨ Minum Obat ¨ Berubah posisi
¨ Nyeri Sedang (4-6) ¨ Nyeri berat (7-10) ¨ Istirahat ¨ Lainnya .........
Penjalaran : ¨Tidak ¨ Ya, ……………………..

Assesmen Nutrisi berdasarkan MST (pasien dewasa)

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncakan dalam 6 bulan terakhir
?
Tidak 0
Tidak yakin (baju menjadi lebih longkar) 2
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin 5
2 Apakah asupan makanan berkurang karena kurang nafsu makan
Tidak 0
Ya 1
3 Pasien dengan penyakit khusus
Tidak 0
Ya 1
Total Skor
Jika skor ≥ 2, laporkan pada Ahli Gizi
RISIKO JATUH (MORSE FALLS SCALE)

No RISIKO SKOR

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 1 bulan terakhir Tidak 0

Ya 25
2 Diagnosis medis skunder >1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest/ dibantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
c. Furniture 30

4 Terpasang infus Tidak 0

Ya 20
5 Cara berjalan:
a. Normal/ bedrest/ imobilisasi
b. Lemah 0
c. Terganggu 10
20
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri 15

Total skor
Keterangan Nilai >45:Risiko Tinggi, 25-44: Risiko sedang, 0-24: Risiko Rendah
 Mukosa bibir : ¨ Kering ¨ Lembab
Oral thrush : ¨ Tidak ¨ Ada
Alat bantu napas : ¨ Tidak ¨ Ada ¨ NGT/OGT
Bentuk abdomen : ¨ Datar ¨ Cembung ¨ Distensi
: ¨ Nyeri tekan ¨ tegang ¨ Striac Albican ¨ Striac Livida
Benjolan : ¨ Tidak ¨ Ada Area: …………………………..
SISTEM PENCERNAAN
Herniasi : ¨ Tidak ¨ Ada Area: …………………………..
Luka Operasi : ¨ Tidak ¨ Ada Area: …………………………..
Bising usus : …………………x/ menit
BAB : …………………x/ hari, warn: ……………… konsitensi: ……………..
¨ Muntah ¨ Mual ¨ Diare ¨ Konstipasi ¨ Konstipasi ¨ Acites
¨ Drain : ¨ Tidak ¨ Ada
¨ Inkontinensia urine ¨ Retensi Urine ¨ Oedem ¨ Nyeri BAK ¨ Hematuri
Frekuensi BAK: ………………x hari
SISTEM KEMIH
¨ Cistotomi ¨ Kateter urine ¨ Kateter Urine
Produk urine: ………………..CC, Warna: …………………………
Kebersihan : ¨ Bersih ¨ Kotor
Warna : ¨ Normal ¨ Ikterik ¨ Albino
Kondisi : ¨ Utuh ¨ Lesi/ Lecet ¨ Diaper Rash ¨ Purpura
SISTEM KULIT
¨ Hematome
Turgor : ¨ Normal ¨ Menurun
Luka : Ukuran……………………….., Lokasi: …………………………….
Extremitas Atas
¨ Normal ¨ Polydactili ¨ Syndactili ¨ Garis simian
Kekuatan otot : Kiri : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 Kanan : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Pergerakan : ¨ Bebas ¨ Kaku
Fraktur : ¨ Tidak ¨ Ya, area……………………….
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Extremitas Bawah
¨ Normal ¨ Polydactili ¨ Syndactili ¨ Garis simian
Kekuatan otot : Kiri : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 Kanan : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Pergerakan : ¨ Bebas ¨ Kaku
Fraktur : ¨ Tidak ¨ Ya, area……………………….
Mata : Refleks cahaya: ¨ Tidak ¨ Ya Ukuran: ……………
Kaku Kuduk : ¨ Tidak ¨ Ada
Kesulitan berbicara : ¨ Tidak ¨ Ada
SISTEM PERSYARAFAN Penglihatan :
Skelera :
Konjungtiva :
Pendengaran :
Sesak napas : ¨ Ya ¨ Tidak
Bentuk : ¨ Ya ¨ Tidak
Retrkasi : ¨ Ya ¨ Tidak
Suara : ¨ Vesikuler ¨ Ronkhi ¨ Wheezing ¨ Rales
SISTEM PERNAPASAN
¨ Stridor
Batuk : ¨ Berdahak ¨ Kering
Alat bantu napas : ¨ Tidak ¨ Ya, jenis………………NG/SM/RM/NRM/ETT
CTT : ¨ Ya ¨ Tidak
Konjungtiva : ¨ Pucat ¨ Merah muda
Irama : ¨ Reguler ¨ Irreguler
Bunyi jantung : ¨ Normal ¨ Murmur ¨ Gallop
Kekuatan nadi : ¨ Kuat ¨ Lemah ¨ Tidak teraba
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik ¨ Peningkatan JVP
SISTEM KARDIOVASKULAR
Clubbing Finger : ¨ Ya ¨ Tidak
¨ Edem ¨ Sianosis ¨ Anemis
Suhu Akral : ¨ Hangat ¨ Dingin
Arteri line : ¨ Tidak ¨ Ada, Area………………………….

Vulva : ¨ Varices ¨ Bengkak ¨ Prolapse Uteri

Payudara : Pembesaran ¨ Simetris ¨ Asimetris ¨ Benjolan
Putting susu ¨ Menonjol ¨ Datar ¨ Masuk
SISTEM REPRODUKSI ¨ Bersih ¨ Kotor
DAN LAIN- LAIN Aerola mammae : ¨ Hitam ¨ Coklat ¨ Bersih ¨ Kotor

Auskultasi DJJ : ¨ Tidak ¨ Ada, frekuensi ……… x/menit, Irama ……………..x/menit

 ASESMEN FUNGSIONAL (Barthel Index)

No Fungsi Skor Keterangan Skor

1 Mengendalikan rangsang pembuangan tinja 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu
pencahar)

1 Kadang-kadang tak terkendali

(1x seminggu)

2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/ pakai kateter

1 Kadang-kadang tak terkendali
(hanya 1x/ 24 jam)

3 Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut,
sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, masuk dan keluar
(melepaskan, memakai celana,
membersihkan, menyiram)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang
lain
1 Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain

2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa

duduk (2 orang)

2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berpindah dengan kursi
roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 mandiri
Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (contoh:

mengancing baju)

2 andiri
8 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
9 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL

Kategori skor :
20: Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
2- 19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
Perencanaan Pemulangan Pasien

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET

1 Penyakit kronik
2 Operasi besar/ berkelanjutan
3 Penatalaksanaan perawatan dirumah yang kompleks
4 Kesulitan financial
5 Multiple diagnosis dan risiko kematian yang tinggi
6 Keterbatasan mobiitas fisik
7 Keterbatasan kemampuan merawat diri
8 Antisipasi perawatan jangka Panjang : kasus neuropediatric/ asma
9 Ketidaktahuan orang tua tentang perawatan dirumah
kesimpulan

Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Ket: Jika “Ya”, rujuk ke formulir discharge plannning

Diagnosa kebidanan :

Rencana Asuhan Kebidanan

Tanggal : …………............…… Jam: …………

Tanggal : …………............…… Jam: …………
Bidan
Dokter

( …………………………………………………..)
( …………………………………………………..)
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Nama Jelas dan Tanda Tangan