RS.

ROYAL SURABAYA
Jl. RungkutIndustri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 – 8484111
Call center : 031 – 8476111 STIKER IDENTITAS
Email : info@rsroyalsurabaya.com
PENGKAJIAN IGD
Petunjuk : *) Beri tanda ( √ ) sesuai dengan kondisi pasien : **) Lingkari sesuai pilihan : ***) Diarsir sesuai lokasi nyeri

ALERGI / REAKSI

Tidak ada alergi

Alergi Obat, sebutkan ……………………………………….. Reaksi ……………………………………….

Alergi makanan, sebutkan …………………………………… Reaksi ………………………………………
Alergi lainnya, sebutkan ………………………………………Reaksi ………………………………………
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah )
Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter / farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) Ya, pukul …………… Tidak
IDENTITAS PASIEN
Alamat :________________________________________________________________________________________
Tempat & Tangga Lahir :________________________________________________________________________________________
No. Telepon & HP :________________________________________________________________________________________
Kota :________________________________________________________________________________________
Pendidikan : Tidak Sekolah SD/Sederajat SMP/Sederajat
SMU/Sederajat Diploma Perguruan Tinggi
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Agama : Islam Kristen Katolik
Hindu Budha Lain-lain
Pekerjaan :________________________________________________________________________________________
Pengantar / Keluarga : Tidak Ada, Nama : ________________________________________
Umur : ________________ Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ________________________________________
Telp : ________________________________________
Hubungan Keluarga:_______________________________________
Penanggung Jawab Biaya : Sendiri : ________________________________________
Asuransi : ________________________________________
Perusahaan : ________________________________________
Lainnya : ________________________________________
WAKTU DATANG MULAI TINDAKAN SELESAI TINDAKAN
Tanggal
I. TRIASE
Jam
DIISI OLEH DOKTER

SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME

SKALA 1 Resusitasi Segera
SKALA 2 Gawat Darurat 10 menit
SKALA 3 Darurat 30 menit
SKALA 4 Semi Darurat 60 menit
SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit
Keluhan Utama
Tanda – tanda vital -. KUANTITAS :
GCS : E : ___ V : ___ M : ___ Pupil : ____ mm/ ____ mm Reflex cahaya : ____ / ____
TD : ______ / ______ mmHg Nadi : ____ x/menit regular/irreguler Suhu : _____ ˚C
Pernafasan : ________ x/menit SpO2 : _____ % Akral : ______
-. KUALITAS : Compos mentis Stupor
Somnolen Koma
Gangguan Perilaku Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri/orang lain
Bila ada, dilakukan Pengkajian Restrain
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)

SKALA NYERI
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES RATING SCALE “UNTUK ANAK > 3 TAHUN & DEWASA
DAN “NUMERIC RATING SCALE”(NRS) UNTUK ANAK > 9 TAHUN DAN DEWASA
1.

0 2 4 6 8 10
Tidak nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan
Mengganggu Aktifitas Mengganggu
2. 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

SKALA FLACC UNTUK ANAK < 3 TAHUN

PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / tidak Terkadang meringis / Sering menggetarkan dagu
ada ekspresi Khusus menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /
relaksasi menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung /
normal, mudah berguling kaku kaku atau menghentak
bergerak
Menangis Tidak nangis Mengerang, merengek- Menangis terus menerus,
(bangun/tidur ) rengek terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
tenang digendong atau diajak
bicara
TOTAL SKOR
Skala : Nilai 0 = Nyaman Nilai 4 - 6 = Nyeri Sedang
Nilai 1-3 = Kurang Nyaman Nilai 7 - 10 = Nyeri Berat
Skrining Nyeri :
Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut
Pengkajian Nyeri :
1. Factor-faktor pemicu / yang memperberat : ________________________________________________
2. Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
3. Menjalar : Tidak Ya, sebutkan _________________________________
4. Skala Nyeri : ______________________
5. Lama nyeri : _____________________
6. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus-menerus
7. Factor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri :

Auto-anamnesa
1. Informasi didapat dari
Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
Jalan tanpa bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong
2. Cara Masuk
Jalan dengan bantuan :
3. Asal Masuk Non Rujukan Rujukan :
Riwayat Penyakit Sekarang _____________________________________________________________
Berat Badan Tinggi Badan _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
kg cm _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Riwayat Penyakit Dahulu _____________________________________________________________

Riwayat Pengobatan _____________________________________________________________

 _____________________________________________________________
Sebelumnya
_____________________________________________________________
Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari : Mandiri Dengan bantuan
Pengkajian Risiko Pasien Jatuh :
Tidak Ya, Bila Ya Lampirkan dan isi formulir penilaian resiko jatuh Sesuai Usia
Jika nilainya resiko tinggi, maka lakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
3. Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)
Risiko Dekubitus
Tidak Ya, Jika “Ya”(lampirkan dan isi formulir pengkajian resiko dekubitus dan lakukan edukasi
pencegahan dekubitus )
Status Kehamilan
Tidak Hamil
Hamil, Gravida : ___________ Para : ___________ Abortus : ___________ HPHT : ___________

A. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI

MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
Penurunan kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan hemodinamik
Gangguan Intregitas Kulit
Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
Peningkatan Suhu Tubuh
Lain-lain :

B. PEMBERIAN OBAT / INFUS

Pukul Nama Obat/Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

C. RENCANA / TINDAKAN KEPERAWATAN

Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

D. OBSERVASI
Jam GCS Suhu Nadi Tensi RR SPO2 Cairan TTD Keterangan / Catatan
Perawat Perawat
III. PENGKAJIAN MEDIS

Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjective :
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Objective :
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Pemeriksaan Penunjang :

EKG : _____________________________
_____________________________
_____________________________
Radiologi : _____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Laboratorium : _____________________________
_____________________________
_____________________________

TRIASE DAN PENGKAJIAN Kode ICD X :

LABEL
PASIEN GAWAT DARURAT _____________
_____________
Assessment : _____________
a. Diagnosa Kerja : __________________________________________________ _____________
_____________
_____________
_____________
 __________________________________________________
b. Diagnosa Utama : __________________________________________________
__________________________________________________
c. Diagnosa Komplikasi : 1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
d. Diagnosa Sekunder : __________________________________________________

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

IV. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : _________
Tanda-tanda vital GCS : E : ____ V : ____ M : ____ TD : ____ / ____ mmHg
Nadi : ____ x/menit regular/irregular Suhu : __________ ˚C
Pernafasan : x/menit SpO2 : %
Masuk rumah sakit, di ruang : Petugas yang menerima :
Tindakan lanjutan di : Kamar Operasi Kamar Bersalin HD
ICU Lain-lain, ___________________
Dirujuk ke Rumah Sakit :
Dipulangkan, pukul : Meninggal, pukul :
Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulan Kendaraan Jenasah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan/minum obat teratur Jaga kebersihan luka
Diet : Lain-lain :
V. TINDAK LANJUT
Tidak perlu Perlu, tanggal : ____________
Keterangan:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Nama/ Tanda tangan Nama/ Tanda tangan Nama/ Tanda tangan Nama/ Tanda tangan
Dokter I : Dokter II : Perawat I : Perawat II :

( ________________ ) ( ________________ ) ( ________________ ) ( ________________ )