MEMO INTERNAL

Kepada : Direktur
Dari : Unit Rekam Medis
Tanggal : 03 Juli 2017
Prioritas : Segera
Sifat : Penting
Nomor : 049.MI-JAE.VII.2017
Perihal : SK Direktur untuk Pemberlakuan Formulir Rekam Medis

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pemenuhan self assesment Akreditasi 2012 tentang formulir rekam medis
dan assesment yang harus di isi oleh praktisi kesehatan, maka kami mohon untuk dibuatkan SK
Direktur tentang pemberlakuaan formulir - formulir rekam medis di Rumah Sakit Royal
Surabaya.

Demikian surat ini kami sampaikan . Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Unit Rekam Medis Ketua Panitia Rekam Medis

Wahyu Dian P, Amd.PK dr. Dewa Nyoman Sutanaya, SH, M.H.Kes

Nb: Formulir terlampir

FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA

TAHUN 2017
No Jenis Formulir No.
Formulir
1 Formulir Identifikasi Pasien RM.01
2 Checklist Pasien Baru RM.01.1
3 Persetujuan Umum RM.01.2
4 Ringkasan Masuk dan Keluar RM.01.6
5 Formulir Privasi RM.01.10
6 Formulir Permintaan Penerjemah RM.01.11
7 Resume Medis RM.02
8 Petunjuk Pasien Rawat Inap RM.02.1
9 Pengkajian IGD/Triase IGD RM.03
10 Pengajian Awal dan Rencana Asuhan Medis RM.03.1
11 Pengkajian Rawat Inap RM.03.2
12 Pengkajian Keperawatan Rawat Inap anak/Bayi RM03.3
13 Pengkajian Keperawatan Rawat Inap Kebidanan RM.03.4
14 Pengkajian Gizi Awal RM.03.6
15 Skrining Gizi Lanjut RM.03.7
16 Pengakajian Gizi Ulang dan Tindak Lanjut RM.03.8
17 Monitoring dan Evaluasi Gizi RM.03.9
18 Pengkajian Kritis RM.03.10
19 Pengkajian Resiko Jatuh Anak ( Humpty Dumpty ) RM.03.14
20 Pengkajian Resiko Jatuh ( Morse Fall Scale ) RM.03.15
21 Pengkajian Resiko Jatuh Khusus Geriatri Usia >65 th RM.03.16
22 Pengkajian Restrain RM.03.17
23 Pengkajian Resiko Luka tekan RM.03.18
24 Penilaian Status Fungsional (berdasarkan penilaian barthel RM.03.19
index )
25 Formulir pelaporan Efek Samping Obat RM.03.20
26 Discharge Planning RM.03.21
27 Pengkajian Keperawatan RM03.22
28 Daftar Masalah keperawatan RM.03.23
29 Daftar Masalah Kebidanan RM.03.24
29 Asuhan Gizi Rawat Inap RM.03.25
30 Skrining Pasien RM.03.26
31 Lembar Rekonsiliasi Obat RM.03.27
32 Formulir Konsul RM.04
33 Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan RM.05.08
34 Surat Pernyataan Penghentian atau Terapai Bantuan Hidup RM.05.9
35 Penjadwalan operasi RM.05.10
36 Catatan keperawatan Pre Operasi RM.05.11
37 Catatan Keperawatan Intra Pasca operasi RM.05.11
38 Penandaan Lokasi Operasi (pria) RM.05.12
39 Penandaan Lokasi Operasi ( wanita ) RM.05.13
40 Checklist Keselamatan Pasien RM.05.14
41 Informasi tindakan Anestesi RM.05.15
42 Monitoring Anestesi Lokal RM.05.16
43 Status Pra sedasi / Anestesi RM.05.17
44 Status Pasca Sedasi/ Anestesi - Monitoring pasca anestesi RM.05.17
45 Laporan Operasi RM.05.18
46 Formulir janagn Dilakukan Resusitasi ( DNR ) RM.05.24
47 Catatan Perkembangan Pasien RM.06
48 Catatan Lengkap Perintah Lisan /Melalui Telepon/ RM.06.1
pelaporan Hasil pemeriksaan Kritis
49 Catatan Keperawatan RM.06.2
50 Rencana Pasien dan Keluarga Terinteregrasi RM.06.3