F.RM.05.

143
ASESMEN PASIEN DENGAN
NYERI KRONIS ATAU NYERI
INTENS
Diagnosis : ..............................................
Label identitas temple di sini Tanggal Masuk : ..............................................
Nama DPJP : ...............................................

1. Sejak kapan nyeri dirasakan?

2. Lokasi nyeri (silakan beri tanda pada gambar)
left right

right left left right

3. Apakah nyeri hanya di satu tempat? Atau menjalar?

4. Skala nyeri (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Di

Skala Nyeri
Tidak ada Sedikit Agak Mengganggu Sangat Tak
nyeri Nyeri Mengganggu aktivitas Mengganggu Tertahankan

5. Karakteristik nyeri
□ Teriris □ Tertusuk □ Menekan □ Menyebar □ Terbakar
6. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul)
□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4” □ >5”
7. Kondisi bagaimana nyeri timbul
□ bila bergerak □ tiba-tiba □ hilang timbul □
8. Hal apa yang membuat nyeri semakin berkurang?
9. History/riwayat:
a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri
b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri? □ sudah □ belum
c. Obat apa yang dikonsumsi? (isi bila mencentang sudah)
d. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari? □ ya □ tidak
10. Apakah pernah merasa sedih atau depresi oleh karena nyeri yang diderita? □ ya □ tidak
11. Bagaimana respon orang sekitar merespon saat penderita nyeri?
Kategori Skala Nyeri
0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan
4-6 Nyeri Sedang
7 - 10 Nyeri Berat

*Pada nyeri berat (skala ≥7) : Segera usulkan pada DPJP untuk dikonsulkan kepada dokter anastesi

Tanggal : ………………………
Jam : ………………………

(………………………)
Nama dan TTD Perawat