Anda di halaman 1dari 2

F.RM.05.

156
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. KH. Wahid Hasyim 26, 30 Malang 65119
Telp. (0341) 326222 - 351549 Fax. (0341) 354480

FORMULIR CODE BLUE

Nama :
No.Register :
Tgl. Lahir :

Tindakan Tanggal/Jam
Aktivasi Code Blue
Mulai Tindakan Tim Code Blue

Waktu Keadaan Umum Pasien Tindakan Keterangan

Defibrilasi dilakukan oleh : CATATAN UNTUK EVALUASI


RJP dihentikan jam.........Alasan..........................

Leader :
Anggota : 1.
2.
3.
F.RM.05.156
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. KH. Wahid Hasyim 26, 30 Malang 65119
Telp. (0341) 326222 - 351549 Fax. (0341) 354480

Anda mungkin juga menyukai