PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RSUD BUDI RAHAYU

Jl. Urip Sumoharjo No.15 Kota Magelang Telp. (0293)362432
e-mail: rsud.budirahayu.magelang@gmail.com
Magelang 56113

Formulir Pelayanan Pasien Tahap Terminal

Pemberian Informasi

Pemberi informasi :………………………………………………..

Pelaksana tindakan :………………………………………………..
Penerima informasi/pemberi persetujuan :………………………….
Jenis informasi :
NO JENIS PELAYANAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Kebutuhan rohaniawan

2 Adakah keadaan yang

memperberat atau
memperingan
3 Adakah rasa mual yang
menyertai
4 Adakah keinginan mendapat
perhatian khusus dari
keluarga
5 Adakah keinginan untuk
mendapat pengobatan
alternatif

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusi

Tanda tangan,

(………………………)