RSUD Budi Rahayu

“Mitra Sehat Bersahabat”

Tempelkan label pasien disini

FORM DOKTER PENANGGUNG

JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Tanggal : Jam :

Status : Umum BPJS Asuransi lain ………………………………………

Diagnosa Medis :
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
4. ……………………………………

DPJP : Tanda Tangan :

Rawat Bersama Tanggal

DPJP Utama :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP Peralihan : Tanda Tangan :

Tanggal :
Alasan :

Pemohon Pasien : TTD

Rekomendasi Manajer Kasus: TTD

Persetujuan DPJP Lama : TTD

Manajer Kasus 1 : TTD

Manajer Kasus 2 : TTD