RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

Nama : ……………………………………

No. RM : ……………………………………
FORM DPJP
Tgl.Lahir : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………

Tgl : Jam :
Status :  Asuransi Lain :……………………………  Umum  BPJS

Diagnosa Medis :

1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................

DPJP : Tanda Tangan :

RAWAT BERSAMA TANGGAL
DPJP UTAMA :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP Peralihan : Tanda Tangan :

TANGGAL :

ALASAN :

PEMOHON PASIEN : TTD :

REKOMENDASI MENAJER KASUS : TTD :

PERSETUJUAN DPJP LAMA : TTD :

MANAJER KASUS 1 : TTD :

MANAJER KASUS 2 : TTD :