Anda di halaman 1dari 2

KLINIK

NO RM
Desa Baruga, Kec. Bantimurung,
Kabupaten Maros
Sulawesi Selatan –
Tel. : (62-411) 372372
Fax : (62-411) 372234

NAMA :

JENIS KELAMIN : L/P

TGL LHR/UMUR :
RUANGAN : TANGGAL :
JENIS TINDAKAN : WAKTU :

FORMULIR PENANDAAN AREA PEMBEDAHAN

Ket : Tandai Dengan Anak Panah, Gunakan Pulpen


Saya menyatakan bahwa lokasi pembedahan yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Pasien / Keluarga Dokter

RM RJ - 09
............................. .............................

Anda mungkin juga menyukai