1.4.

1
RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
Jl. Jend. Sudirman No. 18 A Rembiga Selaparang Mataram - NTB
Telp.0370 -7847171 / 081977847171 www.rsmetromedika.com email : rsmetromedikalombok@gmail.com

FORMULIR KEINGINAN
PASIEN MEMILIH NO. RM :
NAMA : L/P
DOKTER PENANGGUNG TGL LAHIR :
JAWAB PASIEN (DPJP) ALAMAT :

RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL / Umur :
Alamat :
Adalah diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat)*dari
pasien :Nama :
TTL :
No.RM. :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selamadirawat RS METRO MEDIKA.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter..............................................................
sebagai dokter penanggung jawab saya selama masa perawatan di RS METRO MEDIKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Mataram, ……………………………………
Petugas / Perawat Saya yang menyatakan

(………………………………….) (…………………………………..)