1.4.

2
RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
Jl. Jend. Sudirman No. 18 A Rembiga Selaparang Mataram - NTB
Telp.0370 -7847171 / 081977847171 www.rsmetromedika.com email : rsmetromedikalombok@gmail.com

PERSETUJUAN PERMINTAAN NO. RM :

NAMA : L/P
PENDAPAT LAIN (SECOND TGL LAHIR :
OPINION) ALAMAT :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………… L/P
Tgl lahir : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas
........................................................................................................... ...............................................................
kepada dokter ………………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Mataram , .................................
Saksi, Pasien / Wali**)

(..........................................) (............................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.