PT.

DUTA FARMA MEDIKA

DISTRIBUTOR OBAT DAN ALAT KESEHATAN
JL.SOA BALI SK 11/38
TELP : 0911-349023
Email : dutafarmamedika@gmail.com

SPECIMEN PELANGGAN

Tanggal :…………………

Nama Sarana Farmasi : ………………………………………………………………..

Nomor Surat Izin Sarana Farmasi* : ………………………………………berlaku s/d:……………
Kode e-Report : ………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………..
NPWP* : ……………………………………………………………….
No. Rekening / Bank / Atas Nama : ……………………………………………………………….
Nama Apoteker Penanggung Jawab : ………………………………………………………………..
Nomor SIPA* : ……………………………………… berlaku s/d:……………
No Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Apoteker Pendamping / No HP : …………………………………/……………………………
Nama TTK / Nomor SRTTK : …………………………………/…………………………...
TTD APOTEKER TTD APOTEKER TTD TENAGA TEKNIS
PENANGGUNG JAWAB PENDAMPING (bila ada) KEFARMASIAN (bila ada)

STEMPEL SURAT PESANAN (SP) STEMPEL PENERIMA BARANG

NB : *Mohon sertakan copy/scan : Ijin Sarana Farmasi, SIPA, NPWP, NIB dan KTP