Anda di halaman 1dari 1

PG APOTEK PRIMAGUNA

SIA : 30102100113730001
Apotek Jl. Buaran, Gg. Niban Rimin, Rt.1 / Rw. 4 Kel. Buaran, Serpong - Kota Tangerang Selatan.
Primaguna
Telp. (021) 75871316 / 0812-977-400-47 Email : apotik.primaguna@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)


NO : .............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ........................................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................................
Mengajukan permohonan kepada
Nama Distributor : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
No. Tlp : ........................................................................................................................
Dengan obat jadi obat-obat tertentu farmasi yang di pesan adalah :

Jumlah
Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan / Potensi (Dalam bentuk angka dan huruf)

Obat jadi obat - obat tertentu akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : ..............................................................................................................................................
( Industri farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi RS/ Instalasi Farmasi Klinik /
Instalasi farmasi pemerintah / Lembaga ilmu pengetahuan) *

Alamat Sarana : ............................................................................................................................................. Tangerang Selatan, .........................................


........................................................................................................................................................................... Penanggung Jawab Apotik

apt. Desmayanti Lidia Singkuan,S.Si


SIPA : 446.84/3036-DPMTSP/OL/2021
*Coret yang tidak diperlukan.

Anda mungkin juga menyukai