APOTEK ANDRIYATNA MEDIKA

Kp. Legok Benda Rt. 007 Rw. 004 Desa Sukamukti

Kecamatan Bojongmangu – Kab Bekasi
Apoteker : apt. Linda Julianti, S.Si.
No. SIPA : KS.08/323/DPMPTSP/Apt/2023
Lembar ke 1/2

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. Surat Pesanan : ____________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................................
NO SIPA : .............................................................................................................................................
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor kepada:
Nama Dustributor : .............................................................................................................................................
Alamat dan No. Telpon : .............................................................................................................................................
Sebagai berikut:
Nama obat mengandung Zat aktif Bentuk & kekuatan
No Satuan Jumlah Huruf
Frekursor Farmasi Frekursor Farmasi sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Sarana : .............................................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................................
No. SIA : .............................................................................................................................................

Bekasi, ......................................