RUMAH SAKIT BUDI MEDIKA

Jl. Yos Sudarso No.85, Bumi Waras, Bandar Lampung, Lampung

Telp.(0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777

Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.....................................................................................................................

No rm :....................................................................................................................

Tanggal lahir :....................................................................................................................

Bahwa benar, saya adalah pasien di rumah sakit budi medika, yang berobat ke ____________di
rumah sakit budi medika.

Dengan ini menyatakan bahwa sidik jari saya tidak bisa terintegrasi di rumah sakti budi medika

Dikarnakan :___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Demikian pernyataan ini saya sampaikan, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun

Bandar lampung,____________

Yang membuat pernyataan Tanda Tangan dokter

________________________ ________________________