RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA

Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 KelurahanAngsauKecamatanPelaihari

Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Email : rumahsakitbcm@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. /SK-RSBCM/VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : ....................................................................No.RM.......................
NIK : .......................................................................................................
TTL/Umur : ........................................................................../...............Tahun
Pekerjaan : .......................................................................................................
Instansi/Department/Perusahaan : .......................................................................................................
No.HP/Telp. : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................

Pasien tersebut adalah pasien positif covid-19 yang telah menjalani perawatan di RS Borneo
Citra Medika dan telah melewati masa observasi yang kemudian pasien tersebut dinyatakan
boleh pulang dengan syarat isolasi mandiri di rumah sampai dengan tanggal
...................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA

...................................