NAMA UNIT :

KEPALA RUANGAN :
PIC :
No Permasalahan yang Analisis Permasalahan Rencana Perbaikan Skoring Usulan Indikator Mutu yang
. terjadi Kriteria Digunakan/Ditambahkan/Dip
Prioritas erbaiki
1 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
2 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
3 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
No Permasalahan yang Analisis Permasalahan Rencana Perbaikan Skoring Usulan Indikator Mutu yang
. terjadi Kriteria Digunakan/Ditambahkan/Dip
Prioritas erbaiki
4 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
5 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
6 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
No Permasalahan yang Analisis Permasalahan Rencana Perbaikan Skoring Usulan Indikator Mutu yang
. terjadi Kriteria Digunakan/Ditambahkan/Dip
Prioritas erbaiki
7 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
8 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
9 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
No Permasalahan yang Analisis Permasalahan Rencana Perbaikan Skoring Usulan Indikator Mutu yang
. terjadi Kriteria Digunakan/Ditambahkan/Dip
Prioritas erbaiki
10 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
11 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =
12 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Total =

Kepala Ruangan ……….

(………………………...)
CONTOH CARA PENGISIAN :
(DISCLAIMER : ini hanya berupa CONTOH PENGISIAN, semua yang ditulis hanyalah FIKSI/BUATAN)

NAMA UNIT : IPRS

KEPALA RUANGAN : JOHN
PIC : WICK

No Permasalahan yang Analisis Permasalahan Rencana Perbaikan Skoring Usulan Indikator Mutu yang
. terjadi Kriteria Digunakan/Ditambahkan/Dip
Prioritas erbaiki
1 Komplain terhadap fasilitas a. Laporan kerusakan  Penambahan jadwal a. 3 Peningkatan indikator waktu
RS yang rusak (AC bocor, alat yang terjadi sangat jumlah pegawai yang b. 4 tanggap kerusakan alat menjadi
TV rusak, Toilet rusak, dll) banyak, sedangkan petugas dinas. c. 3 <10 menit.
tidak ditangani dalam yang dinas sedikit, sehingga d. 4
waktu <15 menit. komplain tidak bisa dilayani  Menambahkan jadwal e. 5 Penambahan Indikator “Nilai
dan diperiksa dengan segera. rutin pemeriksaan fasilitas f. 2 Kelayakan Fasilitas di RS”
tiap bulan. g. 2
b. Tingkat kerusakan h. 5
alat yang memerlukan waktu  Menambahkan form nilai
perbaikan lebih lama kelayakan fasilitas di RS Total : 28
dan/atau tidak bisa yang rusak berkali-kali
diperbaiki sendirian. sehingga sebaiknya
dilakukan pergantian/
c. Fasilitas yang rusak perbaikan skala besar.
terjadi berkali-kali, padahal
sudah diperbaiki berkali-kali
pula.
A