FORMAT MONITORING DAN EVALUASI POSKESTREN

TAHUN 2022

DATA UMUM
1 NAMA PESANTREN :
2 NAMA PENGELOLA :
3 ALAMAT :
4 JUMLAH SANTRI PEREMPUAN :
5 JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI :
6 BERDIRI TAHUN :
7 LUAS TANAH :
NO. INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
A. INDIKATOR MASUKAN
Adanya kebijakan tentang Pembentukan a.
1
Poskestren di Pesantren b.
c.
d.
e.
Adanya sarana pendukung pelaksanaan a.
2
Poskestren di Pesantren b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
Adanya petugas yang sudah terpapar a.
3
tentang Poskestren b.
c.

Jumlah Nilai Masukan %

% Nilai (Jumlah Nilai Masukan/ 23 x 100)

B INDIKATOR PROSES
Adanya advokasi Tim Poskestren a.
1
pada Pimpinan Pesantren b.
c.

Adanya Pertemuan Fasilitator Poskestren a.

2
di Pesantren b.
3 Adanya sosialisasi Poskestren di Pesantren a.

Adanya rencana kegiatan Poskestren di a.

4
Pesantren b.
c.
d.

Jumlah Nilai Proses %

Nilai (Jumlah Nilai Proses/ kelas x 100)

C. INDIKATOR KELUARAN
1 Adanya Fasilitas dan Peralatan a.
b.
c.
d.

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
2 Buku-buku yang harus ada di Poskestren a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Jumlah Nilai Keluaran %

Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/ kelas x 100

Jumlah Nilai Total (A+B+C) %

Nilai Keseluruhan ( Jumlah Nilai Total/ Kelas x 100 )

Pejabat yang dikunjungi

Pesantren ......... 1.
2.
3.

(.................................................)
MAT MONITORING DAN EVALUASI POSKESTREN
TAHUN 2022

..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
UNSUR YANG DINILAI

Ada SK Pembentukan Poskestren

Adanya uraian tugas Petugas Poskestren
Adanya catatan Pertemuan Poskestren
Adanya buku Pedoman PHBS di Insitusi Pendidikan
Adanya buku saku Juknis Posketren
Adanya sarana pendukung pelaksanaan PHBS di Pesantren
Jamban bersih
Air bersih
Sarana CTPS
Tempat sampah terpilah
Tempat tidur lengkap
Kursi dan meja
Poskestren kit
Lemari Obat
Poster Kesehatan
Buku Raport Kesehatan
Adanya jadwal kegiatan olahraga bersama
Adanya jadwal Pemeriksaan Kesehatan secara rutin
Adanya menu gizi seimbang untuk santri
Arsip laporan / Pencatatan di Poskestren
Adanya jadwal piket di Poskestren
Petugas Poskestren terlatih
Adanya catatan sosialisasi tentang Poskestren ke santri
Inovasi/ Lainnya…

Adanya dokumen advokasi ke pimpinan Pesantren

Adanya catatan advokasi kepimpinan Pesantren
Adanya catatan koordinasi dengan guru Pesantren

Adanya catatan pertemuan tim/pembina Poskestren

Adanya dokumentasi kegiatan Poskestren
Adanya catatan sosialisasi ke santri
Adanya sosialisasi mellaui media yang ada di Pesantren

Adanya catatan rencana kerja bulanan

Adanya catatan rencana kerja semesteran
Adanya catatan rencana kerja tahunan
Inovasi/lainnya....

Adanya Visualisasi data tentang kesehatan di Pesantren

Adanya tersedia peralatan untuk mempromosikan kesehatan di Pesantren
Adanya tersedia media promosi
Adanya tersedia lemari khusus untuk penyimpanan sarana/
media promkes di Pesantren
Adanya tersedia alat CTPS dilingkungan Pesantren dan Poskestren
Ada dan tersedia alat-alat P3K di Poskestren
Adanya tersedia tempat sampah terpilah
Adanya tersedia sarana olahraga untuk aktifitas fisik
Adanya kegiatan makan buah dan sayur
Adanya media Kawasan Tanpa Asap Rokok
lainnya………
Buku rencana kegiatan
Buku Program kegiatan beserta pembiayaan
Buku catatan rujukan
Agenda surat keluar
Buku hasil kegiatan
Buku hasil pemeriksaan fisik santri
Buku pemeriksaan status gizi
Buku catatan pengobatan santri
Buku tamu
Daftar penerimaan obat-obatan
Daftar pengeluaran obat-obatan
Daftar inventaris barang di Poskestren
Daftar piket santri
Inovasi/Lainnya………

Petugas MONEV: