FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONI

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
 Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )

Persentase Injeksi B / N x 100 %

 FORM-POR. 1
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONI

Bulan : …………………………
Tahun : …………………………

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
 Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
 Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
 FORM-POR. 2
AN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Bulan : …………………………
Tahun : …………………………

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 )

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
 b.
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
Persentase Injeksi B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 FORM-POR. 3
AN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : …………………………
Tahun : …………………………

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
( 11 )